环境监理工作用表DOC 30页.docx
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环境监理工作用表DOC30页
环境监理工作用表(DOC30页)
环境监理工作用表
A1.环境监理调查和文件查阅或检查用表
A1.1环境保护目标调查记录表
环境监理项目部:
编号:
调查时间
记录人
调查人员
调查方案
环境保护目标详述(依次记录各环境保护目标与建设区的相对位置和距离)
环境监理项目总监审查意见
(备注:
本标准环境监理工作用表可附页)
A1.2建设项目的性质、规模、地点、生产工艺核实情况表
环境监理项目:
编号:
核实时间
审核人
核实的依据和方法
环境影响评价文件及其批复文件确定的内容
设计文件确定内容
核实结果及意见
环境监理项目总监核实意见
A1.3污染治理工艺及设备(施)设计核实情况表
项目部:
编号:
项目名称
所属工段
设计单位
环评文件
设计文件
核实内容
工艺流程框图
处理能力
处理效果(排放浓度、排放量)
设备型号/规格
设备处理效率
设备(施)组成
材料
核实结果及意见(找出设计与环评文件要求的差异。
并提出对存在问题处理方
式)
核实人签字
环境监理项目总监签字
A1.4生态保护及恢复措施设计核实情况表
项目部:
编号:
核实时间
核实人
设计单位
设计图纸编号
环境影响评价文件及其批复文件确定的内容
设计文件确定内容
核实结果及意见
环境监理项目总监核实意见
A1.5污染治理工艺及设备(施)施工阶段核实情况表
项目部:
编号:
项目名称
所属工段
设计单位
环评文件
设计文件
施工文件
施工文件核实内容
工艺流程框图
处理能力
处理效果(排放浓度、排放量)
设备型号/规格
设备处理效率
设备(施)组成
材料
核实结果及意见(找出设计与环评文件要求的差异。
并提出对存在问题处理方
式)
核实人签字
环境监理项目总监签字
B2.环境监理现场工作情况记录用表
B2.1环境保护工程投标点位审查表
时间:
环境监理人员:
投标单位名称
评标打分
环境保护相关资质或认证
人员及装备
投标文件
总分
B2.2施工组织设计及专项施工方案环境保护情况报审表
建设项目名称:
编号;
致:
我方已根据施工合同的有关规定完成了
工程施工组织设计(方案)的编制,并经我单位上缴技术负责人审
查批准,请予以审查。
附:
施工组织设计(方案)
承包单位(章)
项目经理
日期
环境监理审查意见:
环境监理
日期
环境监理项目总监审核意见:
环境监理项目总监日期
项目部(章)
注:
重点提出施工平面图、环境保护设施的施工进度、污染物治理设施和施工单位环境管理体系的核实意见
B2.3环境监理第一次工地会议记录
会议时间
会议地点
会议主持
记录人员
参会单位:
会议内容:
B2.4环境监理内部技术交底记录
时间
地点
交底人
记录人员
接受交底的人员签字:
技术交底的主题:
交底内容:
B2.5施工期污染防治设(措)施实施进度表
分类
进度时间安排
设(措)施名称
时间安排
应在施工活动开始前件号的设(措)施
施工过程中同步实施的设(措)施
施工活动结束后应及时实施的设(措)施
环境监理项目总监审核:
业主审核:
注:
在上述分解表的基础上,结合工程进度计划,绘制施工期环境影响防治设(措)施实施进度横道图。
B2.6项目配套污染治理工程施工进度表
序号
工程名称
时间安排
环境监理项目总监审核:
业主意见:
注:
在上述分解表的基础上,结合工程进度计划,绘制项目配套环境保护设施实施进度横道图。
B2.7施工现场污染物处理情况巡视记录表
项目名称:
环境监理机构
巡视人员
巡视日期
天气情况
温度
巡视起始时间
巡视终止时间
施工单位
施工内容
施工场地周围环境情况
施工污染产生环节(包括施工机械清洗)
污染防治设施设置情况
污染防治设施处理情况(处理工艺、处理规模及排放方式)
巡视人员发现的问题及处理情况
施工队负责人(签字):
年月日
巡视人员(签字):
年月日
B2.8施工现场污染处理设施旁站记录
项目名称:
环境监
理机构
旁站
人员
旁站
日期
天气情况
旁站起
始时间
旁站终止时间
施工
单位
污染处理设施施工内容
旁站监理的部位或工序
污染治理设施及其(回用)管网的建设情况(留影像资料)
监理情况
发现的问题及处理情况
施工单位负责人(签字):
年月日
旁站人员(签字):
年月日
B2.9项目植被破坏及恢复情况统计表
项目名称:
环境监
理机构
巡视
人员
巡视
日期
天气
情况
巡视起
始时间
巡视终止时间
项目建设前生态状况(留音像资料)
项目占地范围(含取弃土场、料场等于项目相关的)内古树名木数量及保护措施
项目占地范围是否涉及国家保护动、植物。
采取的保护措施
生态恢复方案
的编制情况
生态恢复方案
的执行情况
巡视人员发现的问题及处理情况
建设单位相关负责人(签字):
年月日
巡视人员(签字):
年月日
B2.10环境保护工程材料、构配件、设备进场检查记录单
工程名称:
验收日期:
序号
名称
规格
数量
生产厂家
检查记录
检查结果
1
见附表
合格/不合格
2
3
4
5
自检结果:
检查人:
年月日
施工单位(章):
负责人(签字):
年月日
环境监理项目总监(签字):
年月日
B2.11环境保护工程单项验收表
工程名称
设计单位
施工单位
项目经理(负责人)
内容
造价
施工起止日期
验收日期
验
收
记录
施工单位评定意见:
项目经理(负责人):
(公章)
年月日
环境监理单位验收意见:
环境监理项目总监(负责人):
(公章)
年月日
设计单位验收意见:
设计责任人:
(公章)
年月日
建设单位评定意见:
负责人:
(公章)
年月日
B2.12隐蔽工程旁站表
项目部:
编号:
隐蔽工程名称
旁站开始时间
旁站结束时间
施工单位
隐蔽工程的工作内容
旁站控制要点
施工过程简述
监理工作简述
存在问题及处理情况简述
旁站人员签字
施工单位签字
B2.13环境风险设施施工旁站表
项目部:
编号:
设施名称
旁站开始时间
设施位置
旁站结束时间
施工单位
设施构成
旁站控制要点
施工过程简述
监理工作简述
存在问题及处理情况简述
旁站人员签字
施工单位签字
B2.14环境监理监测记录
项目名称:
监测时间
监测人员
天气
风速
监测仪器
监测位置
监测内容及时段:
监测结果:
对施工单位提出的整改意见:
环境监理项目部(章):
环境监理项目总监:
年月日
B2.15施工期环境保护目标意见征询
项目名称:
监理员:
征询人员基本情况
姓名
性别
年龄
职业
居住地点
方向米
居住时间
工程简介
项目名称:
项目概况:
调查
内容
1.是否了解环境监理工作?
1.是2.否
2
您认为本项目已建工程在施工期间对生活、工作的影响程度?
1.很大
2.一般
3.无
4.其它:
若有影响,您认为主要表现在哪些方面?
(可多选)
1.噪声影响
2.大气污染物影响
3.水污染影响
4.固体废气物影响
5.其它影响
3
本项目在建设期间是否出现过环境污染的相关问题?
1.是
2.否
是否影响到您的正常生活?
1.是
2.否
4.该项目在建设期间所采取的环境保护措施的执行是否满意
1.满意
2.一般
3.不满意
其它意见
环境监理项目部(章):
环境监理项目总监:
年月日
B2.16环境监理日志
工作名称
风力
记录人
时间
审核人
时间
各合同段施工内容简述
环境监理工作简述(审查、批复、巡视、旁站、指令、会议等)
就有关问题进行澄清或处理的情况简述
环境监理工作联系用表C3
C3.1环境监理工作联系单
工作名称
编号
签收时间
签收人
致:
事由
内容
环境监理部(章):
环境监理项目总监:
日期:
年月日
抄报(送)
接受单位签收
时间:
签字:
注:
本表一式份,由填发单位,接收单位各存份
C3.2环境监理通知单
工作名称
编号
致:
事由
内容
环境监理部(章):
环境监理项目总监:
日期:
年月日
抄报(送)
接受单位签收
时间:
签字:
C3.3环境监理回复单
工程名称:
致:
我方接到的环境监理通知后,已按要求完成了
工作,现报上,请予以复查。
附:
回复材料
施工单位(章):
负责人:
日期:
环境监理项目部复查意见:
环境监理项目部(章):
负责人:
日期:
本表一式份,由施工单位填报,施工单位,建设单位,环境监理项目部各存份。
C3.4环境保护工程资金支付审核单
工程名称
需要提交的审核内容:
1.工程质量完成情况(附工程监理认定材料):
2.环境监理关注问题的落实情况
环境监理项目总监审核意见:
(公章)
年月日
C3.5环境保护设施开工申请表
合同名称:
合同编号:
致:
我方承担的
环境保护工程,已完成了各项准备工作,具备开工条件,现申请开工,请贵方审批。
附件:
1.环境保护工程开工申请报告。
承包人:
负责人:
年月日
核实意见:
环境监理项目部(公章)
签收人:
年月日
C3.6暂停令
工作名称
编号
致:
你方的施工活动存在如下环境保护问题:
1.
先通知你单位必应在年月日时起,停止施工,你方必应将以上环境保护问题整改到位,验收合格后,书面申请复工。
环境监理部(章):
环境监理项目总监:
日期:
年月日
抄报(送)
接受单位签收
时间:
签字:
C3.7复工令
工程名称
编号
施工单位:
原停工指令编号:
验收情况:
复工后应作如下工作:
环境监理部(章):
环境监理项目总监:
日期:
年月日
抄报(送)
施工单位签收
时间:
签字:
C3.8项目变更处理记录
项目名称:
编号:
施工单位:
变
更
内
容
变
更
原
因
环评中该部分的内容
此次变更与环评中不一致的部分
环境
监理
单位
意见
建设
单位
意见
处
理
结
果
建设单位(盖章):
负责人(签字):
年月日
环境监理项目部(盖章):
环境监理项目总监(负责人)签字:
年月日
D4建设项目开工登记表
项目名称
建设地点
主要内容
建设项目环境影响评价批复文件号称及文号
建设项目环境影响评价文件编制单位
承担建设项目环境监理单位
环境监理委托合同签订时间及编号
建设单位联系人
联系方式
环境监理单位意见
年月日
建设单位
年月日
建设项目环境保护监督管理部门意见
年月日
备注