3科室医疗质量与安全管理记录本.docx

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3科室医疗质量与安全管理记录本

科室医疗质量与安全管理记录本

科

年

1、科室质量与安全管理框架及职责分工

2、医疗质量与安全管理小组成员及职责

3、医疗质量与安全管理小组工作计划

4、一月份月度活动记录

5、二月份月度活动记录

6、三月份月度活动记录

7、四月份月度活动记录

8、五月份月度活动记录

9、六月份月度活动记录

10、上半年活动记录

11、七月份月度活动记录

12、八月份月度活动记录

13、九月份月度活动记录

14、十月份月度活动记录

15、十一月份月度活动记录

16、十二月份月度活动记录

17、年度活动记录

科室质量与安全管理框架及职责分工

一、

二、职责分工：

医疗质量与安全管理小组成员及职责

组长：

副组长：

组员：

组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。

（组长、副组长可根据科室情况调整）

医疗质量与安全管理小组职责：

1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。

2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。

3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。

4、根据职能部门要求落实整改工作。

5、提出下月的工作计划。

医疗质量与安全管理小组工作计划

月份科室医疗质量与安全管理活动记录

时间：

地点：

主持人：

参加人员（要求参加人员亲自签名）：

记录人员：

一、上个月医疗质量及安全整改情况

二、本月医疗质量及安全管理工作总结

（一）整体情况（1、重要指标数据；2、疑难危重患者管理；3危急值管理；4、

交接班管理；5、围手术期管理；6、合理用药；7、临床用血管理；8、医疗技术管理；9、临床路径管理；10、住院诊疗管理；11、医疗不良事件管理；12、出院随访管理。

）：

（二）发现问题：

三、下个月工作计划

（一）本月问题整改措施：

（二）

（三）

四、科室本月基本指标

指标

本月情况

去年同期情况

与去年

同期比较

上月情况

与上月比较

总收入

总住院人次

门诊人次

总手术例数

重点手术例数（死亡例数）

重点疾病倒数（死亡例数）

住院超过30天例数

并发症例数

术后感染例数

非计划再次手术例数

不良事件例数

危急值报告例数

药占比（各科室目标值）

法定传染病报告率100%

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

治愈好转率≥90％

入出院诊断符合率≥95%

手术前后诊断符合率≥95%

入院三日确诊率≥90%

临床主要诊断与病理诊断符合率≥90％

急危重症抢救成功率门诊、病房≥80％84%

无菌手术切口甲级愈合率≥97％

无菌手术切口感染率≤0.5％

麻醉死亡率≤0.02％

医院感染率≤10％

医院感染漏报率≤10％

急救物品完好率100%

甲级病案率≥90%

处方合格率≥95％

开展成分输血比例（每季度）≥90％

全血和成分输血适应症合格率（每季度统计一次）≥90％

平均住院日≤9

择期手术患者术前平均住院日≤3天

床位使用率≤93%

病床周转次数≥19次／年

药品收入占总收入比例≤30%

门诊患者抗菌药物使用率≤20%

住院患者抗菌药物使用率≤60%

抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%

一类切口预防性抗菌药物使用率≤30%

住院患者抗菌药物使用强度40（DDDS）

清洁手术预防使用抗菌药物比例<30%

特殊使用级抗菌药物微生物样本送检率≥80%

限制使用级抗菌药物微生物样本送检率≥50%

非限制使用级抗菌药物微生物样本送检率≥30%

三基三严考核合格率100%

临床路径入组率、入组后完成率、完成人数占出院病人的≥50%、≥70%、≥50%

自体输血率达到≥35%

术中合理用血率≥95％

五、本月核心制度的落实情况

首诊负责制度

三级查房制度

会诊制度

值班和交接班制度

疑难病例讨论制度

急危重患者抢救制度

术前讨论制度

死亡病例讨论制度

查对制度

手术安全核查制度

手术分级管理制度

新技术和新项目准入制度

危急值报告制度

病历管理制度

抗菌药物分级管理制度

临床用血审核制度

分级护理制度

信息安全管理制度