阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征精准诊断与分级优化鉴别与治疗.docx
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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征精准诊断与分级优化鉴别与治疗
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征精准诊断与分级优化鉴别与治疗
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征精准诊断与分级优化鉴别与治疗
▲北京大学人民医院何权瀛天津医科大学总医院陈宝
元
概念篇
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）诊治指南（2011年修订版）对名词术语，如睡眠呼吸暂停和低通气等进行了修正，并增加了一些新的名词术语，如呼吸努力相关微觉醒、呼吸紊乱指数和复杂性睡眠呼吸暂停。
呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停（SA）在2002年版指南中的定义为“睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10s以上”，2011年版指南改为“睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱
（较基线幅度下降》90%）持续时间》10s”。
低通气低通气的定义在2002年版指南中为“睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度（SaO2）较基础水平下降》4%”。
2011版改为
“睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低》30%并伴有
SaO2下降》4%，持续时间》10s；或者口鼻气流较基线水平降低》50%并伴SaO2下降》3%，持续时间》10s”呼吸努力相关微觉醒呼吸努力相关微觉醒（RERA）为新增定义，指虽未达到呼吸暂停或低通气标准，但出现时间>10s的异常呼吸努力并伴有相应微觉醒，当出现睡眠片段
时RERA仍具有临床意义。
呼吸紊乱指数新增呼吸紊乱指数（RDI）的定义为，平均每1h呼吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和。
其与睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）不同，可更全面地反映患者夜间睡眠过程中发生的呼吸事件。
但长期以来一些学者常将AHI和RDI混淆。
复杂性睡眠呼吸暂停复杂性睡眠呼吸暂停亦为新增术
语，指OSAHA患者经过持续气道正压通气（CPAP）滴定治疗后，阻塞性呼吸事件消失，同时残余的中枢性呼吸暂停指数（CSA）>5次/h,或以中枢性呼吸暂停（CSR）为主（
评估篇
拓宽阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床范畴新版指南对高危因素的概述进行了细化和规范，对临床特点进行了补充，更详尽地描述了体检内容，并增加了若干多导睡眠监测（PSG）的适应证。
对高危因素的调整包括：
（1）性别：
2002年版指南中
为“男性患者明显高于女性”，2011年版改为“生育期内男性患者明显多于女性”；
（2）药物：
2002年版指南中为“长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠药物”，2011年版改为“长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠或肌肉松弛药物”；（3）
吸烟：
2002年版指南中为“长期重度吸烟”，2011年版改为“长期吸烟”。
临床特点方面，2011年版指南在2002年版基础上增加了“心律失常，特别是以慢-快心律失常为主”以及“2型糖尿病及胰岛素抵抗”这两项内容。
2011年版指南的体格检查内容较2002版更详尽、准确，补充了颌咽部检查特点。
即重点观察有无下颌后缩、下颌畸形；另外，在咽喉部检查时应特别注意有无悬雍垂肥大、舌体肥大、腺样体肥大，有无扁桃体肿大及肿大程度。
新指南在2002年指南5条PSG监测适应证的基础上增加了6项，分别是：
（1）原因不明的心律失常、夜间心绞痛；
（2）慢性心功能不全；（3）顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；（4）脑卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍；（5）性功能障碍；（6）晨起口干或顽固性慢性干咳。
诊断篇
诊断、鉴别更细化病情分度更客观
诊断强调脏器损害
新版指南对OSAHS的诊断标准进行了更详细的修订（见图）。
临床诊断时，还需注意合并症和并发症中增加了2型糖尿病及胰岛素抵抗、妊娠高血压或先兆子痫、肾功能损害和肝功能损害，以及在肺动脉高压基础上增加了重叠综合征。
首增肥胖低通气鉴别
鉴别诊断补充：
2002年版指南只提出OSAHS可与原发性鼾症和上气道阻力综合征相鉴别。
2011年版还增加对肥胖低通气的鉴别。
其定义为，过度肥胖，清醒时CO2潴留，PaC02>45mmHg，多数患者合并OSAHS。
病情分级更符临床实践
2002年版指南指出，应根据AHI和夜间SaO2将OSAHS分为轻、中、重度，其中AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。
2011年版中指出，应当充分考虑患者临床症状、合并症情况，结合AHI及夜间SaO2等指标，可按照AHI和夜间最低SaO2对患者病情分别分度。
由于临床上有些OSAHS患者AHI和SaO2变化程度并不平行，因此推荐以AHI为判断病情的主要标准，同时注明低氧血症水平，这种分度更符合临床实际情况，也能更客观地反映病情。
新补充内容不仅能促进临床医生更全面深入地认识OSAHS的危害，同时更利于睡眠呼吸病学与相关学科的整
治疗篇
无创正压通气仍为首选手术适用特定人群
无创正压通气2011年指南首次明确指出，无创气道正压通气是成人OSAHS患者的首选治疗方法。
同时对适应证做出了很大改动，提出了5条适应证。
其中，只有“OSAHS+COPD重叠综合征”与2002年版指南相同，其余4条均有所调整，见表。
适应证的增补充分反映了目前对于CPAP治疗OSA的客观疗效有了更新的认识。
2011年版指南中还新增了CPAP治疗疗效的评价，包括3条：
（1）睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，SaO2正常；
（2）白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状如忧郁症显著好转或消失；（3）相关并发症，如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。
手术治疗对于外科手术治疗，新指南指出可选用的手术方式包括悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及其改良术、下颌骨前徒术及颌面部前徒加舌骨肌切断悬吊术。
符合手术适应证者可考虑手术，如上气道口咽部阻塞（包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）且AHIV20次/h者；但肥胖者及AHI>20次/h者不适用。
此外，对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS患者，可以考虑应用CPAP治疗1~2月，在其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正情况下，试行UPPP手术治疗。
指南建议术前和术中应严密监测，术后要定期随访。
结语
虽然2011年新修订的指南较之2002年版有很大的改进，但我国睡眠呼吸障碍临床工作中仍有许多疑难问题亟待解决。
与发达的国家相比，我们在很多方面存在较大差距，尤其是新修订的指南，大多内容仍是参考国外资料，我国的研究结果还不多，特别是缺少循证医学方面的依据。
我国此领域工作者需奋发图强，积极开展多中心大样本研究，同时加强国际协作，才能使我国睡眠呼吸病学发展水平接近甚者赶上国际先进水平。
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1.鼾声中，健康走远
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一个极为常见
的睡眠呼吸疾病，人类对这个疾病认识的历史很短，因为它发生在人们很难感知的睡眠过程中，不易被发现，特别是不易为患者本人发现。
很多人还误把睡眠中的响亮鼾声视作睡眠质量好的标志，以至于患病很久也不去就医，甚至因OSAHS发生睡眠猝死。
同时OSAHS还是一个极易发生合并症，对身体多个系统都会造成损害的疾病，是一个名副其实的全身性疾病。
因此，认识OSAHS对身体危害的广泛性和严重性，对引起全社会对OSAHS的重视、提高医生对OSAHS的诊断意识、保障患者健康和生命的质量都具有重要的意义。
OSAHS与脑血管疾病脑卒中是一个致死致残率很高的疾病，OSAHS显著增加脑卒中的发生率。
大规模流行病学研究显示睡眠呼吸暂停次数与缺血性脑卒中的发病密切相关，OSAHS人群发生脑卒中的几率是对照组的4.33倍，死亡率是对照组的1.98倍，而患者发生脑卒中后OSAHS的发生率亦显著提高，且增加已有OSAHS的严重程度。
OSAHS与其他呼吸系统疾病
OSAHS与慢性阻塞性肺疾病（COPD）均为常见的呼吸疾病，二者并存率很高，被称为“重叠综合征”°OSAHS患者中22%伴有COPD，COPD患者中29%~40%患OSAHS。
“重叠综合征”与任何单一疾病比较，其夜间低氧、日间低氧及高碳酸血症都更严重，更易发生肺动脉高压并导致死亡率增加。
单
纯COPD的日间高碳酸血症发生率为8%,单纯睡眠呼吸暂停为11%。
重叠综合征日间高碳酸血症发生率为27%，而夜间
低氧血症近50%。
单纯呼吸暂停患者肺动脉高压发生率为12%~20%，而重叠综合征为75%。
重叠综合征会加重机体的系统性炎症，进而加重冠状动脉硬化，导致心血管合并症与死亡率的增加。
OSAHS与哮喘相互影响。
研究表明OSAS患者哮喘患病率为35.1%。
哮喘患者37%伴习惯性打鼾，40%具有高度OSAHS的可能，OSAHS发生率与哮喘的严重程度相关。
慢性咳嗽调查发现，患者中44%患有呼吸暂停，93%患者治疗呼吸暂停后咳嗽严重程度减轻。
由于OSAHS会导致机体的凝血机制紊乱和血管内皮损伤，因此患者肺栓塞发生的可能性增加。
目前该方面的研究还很少，但已经引起了临床关注。
OSAHS与糖代谢异常
OSAHS对糖代谢的影响集中表现为胰岛素抵抗、糖尿病，流行病学调查显示OSAHS与糖代谢紊乱及糖尿病密切相关，二者有很高的共患率，特别是肥胖人群。
资料显示，OSAHS患者中糖尿病患病率>40%，而糖尿病患者中OSAHS患病率可达23%以上。
对OSAHS人群的研究表明患者空腹血糖增高、胰岛素抵抗和糖尿病发生率远高于健康人群。
睡眠呼吸次数和睡眠最低血氧饱和度与胰岛素抵抗独立
相关。
呼吸暂停和胰岛素抵抗的关联也存在于非肥胖患者，说明OSAHS对糖代谢的影响是独立于肥胖的。
3个月的持续气道正压通气（CPAP）治疗可提高胰岛素敏感性，非肥胖OSAHS患者疗效优于肥胖者。
而且治疗不但可改善胰岛素敏感性，还有助于控制血糖和降低糖化血红蛋白，这些都可以反证OSAHS对糖代谢影响的存在。
OSAHS与心血管疾病
OSAHS对心血管系统的损害及严重程度已经得到国内外呼吸和心血管领域的普遍认可和关注。
OSAHS对心血管系统的损害涉及到高血压、肺动脉高压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心律失常和心力衰竭等多个方面。
国内数据显示，我国OSAHS患者高血压患病率为49.3%。
有研究证实顽固性高血压患者中OSAHS患者高达83%，这部分患者治疗OSAHS对降低血压有肯定的效果。
中华医学会心血管病学分会与呼吸病学分会睡眠学组结合国内的研究结果和数据，在2010年发表了我国的《睡眠呼吸暂停与心血管疾病的专家共识》，对指导我国睡眠呼吸暂停与心血管疾病患者的防治起到了很好的作用。
中国医师协会高血压专业委员会与中华呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组，于2012年联合发表了《阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压的专家共识》，这是一个由心血管专家发起的专家共识。
OSAHS与消化系统
OSAHS对消化系统的损害以胃食道反流最为突出，多项调查证实OSAHS人群的胃食道反流症状发生率在50%~76%，
24小时食道pH监测显示53.4%的反流事件与睡眠呼吸暂停和低氧相关。
持续气道正压通气治疗OSAHS后反流事件明显减少;药物治疗胃食道反流呼吸暂停事件明确减少，睡眠结
构紊乱好转。
OSAHS还可引发低氧性肝损害。
研究发现OSAHS人群肝脏氨基转移酶水平升高，病理学检查发现肝脏组织存在炎症反应，且炎性因子、脂类过氧化物水平升高。
OSAHS与脂代谢异常血脂异常在OSAHS人群中普遍存在，研究证实OSAHS患者的高血脂与呼吸暂停低通气指数（AHI）、呼吸暂停持续时间、夜间动脉血氧饱和度（SaO2）降低程度和持续时间有关，且随OSAHS程度的加重而改变。
总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋白B与体质指数（BMI）、AHI呈正相关，载脂蛋白A与BMI、AHI呈负相关，高密度脂蛋白（HDL）与BMI呈负相关，说明OSAHS与肥胖共同影响了血脂代谢。
OSAHS患者存在HDL和氧化LDL功能异常，OSAHS患者HDL保护LDL不被氧化的能力减低，这种减低与OSAHS和氧化应激的严重程度相关。
OSAHS还可调整和修饰体内LDL和胆固醇为过氧化形式，成为动脉粥样硬化的重要成分。
OSAHS的其他损害
实际上OSAHS危害远不止这些，日间症状和患者健康状态不同程度影响生活和工作质量。
患者的日间嗜睡会导致严重的生产和交通事故，因此每年被夺取的生命成千上万。
OSAHS还对泌尿生殖、内分泌、神经、血液等系统多方面造成影响。
由于患者红细胞增多和血小板功能改变，发生凝血机制异常，在动脉粥样硬化和栓塞性疾病中起重要作用。
OSAHS对患者性与生殖功能的损害，影响正常的生活质量甚至人类的繁衍。
最近还发现部分患者发生青光眼、视神经病变和视野缺失等眼部疾患。
随着研究的深入和认识的提高，相信一些不被认识的损害还会不断地被揭示和认识。
然而OSAHS作为一个系统性损害疾病的概念是不会改变的，需要患者、医生和社会给予这个疾病更多的重视和及时采取有效的诊治措施，共同保障OSAHS患者的生活与生命质量。
2.鼾声中，咳嗽来袭
副标题：
从1例慢性咳嗽病例中了解OSAHS相关咳嗽的诊治
病例简介
主诉与现病史
患者男性，45岁，因“间断咳嗽3年，加重3个月”入院。
患者于3年前出现咳嗽，偶伴咳痰，痰为白色黏痰，不易咳出，不伴发热、盗汗、乏力，无胸痛、痰中带血，无胸闷、气促。
咳嗽症状持续存在，曾多次就诊于全国数家医院，行胸部X线片、胸部CT、肺功能、支气管镜、胃镜、心脏彩超及痰嗜酸性粒细胞计数等检查均未见异常，未能明确诊断。
间断口服止咳、祛痰药物治疗，效果差。
近3个月咳嗽
症状加重，并咳黄色脓痰，影响日常工作，就诊于我院门诊。
给予口服抗生素及复方甲氧那明胶囊2粒，3次/日，治疗3周，咳嗽症状略有缓解，加用雷尼替丁、多潘立酮口服治疗2周，同时吸入沙美特罗氟替卡松气雾剂治疗1个月后，症状仍是缓解不明显，为求进一步诊治入住我院。
个人史患者无特殊用药史。
体格检查
体温367C,脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。
神志清楚，查体合作。
口唇无明显紫绀，无颈静脉怒张。
肥胖体型，体质指数（BMI）为41.5kg/m2，颈粗短，咽腔狭窄，桶状胸，双肺呼吸动度相同，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿，未见杵状指（趾）。
生理反射存在，病
理反射未引出。
辅助检查
X线胸片、胸部CT、肺功能、纤维支气管镜、胃镜、心脏彩超、痰嗜酸性粒细胞计数等检查均正常。
诊断流程慢性咳嗽的病因诊断应重视询问病史，例如吸烟史、暴露的环境刺激因素或是否正在服用血管转换酶抑制剂（ACEI）类药物。
有特殊职业接触史时应注意职业病性咳嗽的可能。
病因诊断应循序进行，结合检查及治疗等明确病因。
第1步：
明确慢性咳嗽的诊断慢性咳嗽患者以咳嗽为唯一或主要症状、持续时间超过8周，无吸烟史且肺部影像学检查无异常。
患者为中年男性，间断咳嗽3年，加重3个月。
行胸片、胸部CT、肺功能、支气管镜、胃镜、心脏彩超、痰嗜酸性粒细胞计数及动态喉镜等检查均未见异常，且抗感染、祛痰、止咳等治疗效果差，符合慢性咳嗽的诊断。
第2步：
慢性咳嗽病因诊断《咳嗽的诊断和治疗指南》指出慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。
该患者间断咳嗽3年，无过敏、职业接触史及消化系统病史，查体为肥胖体型，咽腔狭窄，桶状胸，听诊双肺呼吸音粗。
追问其有多年打鼾史，且有明显夜间呼吸暂停，因此给患者行多导睡眠仪监测，结果为，呼吸暂停低通气指数（AHI）为
71.2/h，夜间最低血氧饱和度为56%，符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的诊断。
因此，根据该诊断给予患者无创持续正压通气（CPAP）治疗，经压力调整治疗3天后咳嗽症状明显改善，治疗9天后症状消失，至此该例慢性咳嗽患者的诊断得以明确。
第3步：
慢性咳嗽与OSAHS的相关性
慢性咳嗽与OSAHS均为常见疾病，好发年龄为40~60岁。
OSAHS可诱发胃食管反流、夜间哮喘等与慢性咳嗽密切相关的疾病。
OSAHS与上呼吸道感染密切相关也可引起咳嗽。
OSAHS患者夜间频繁出现呼吸暂停，可导致胸腔压力快速下降，当其负压超过食管下端括约肌闭合压时可发生“吸吮”作用而引发胃食管反流。
OSAHS患者因打鼾而存在张口呼吸，高频率的鼾声震荡导致鼻咽部充血、水肿、破溃，引起炎症反应，同时张口呼吸引起口腔干燥，进一步导致鼻咽部的物理刺激加强。
这种炎症刺激长期存在，可引起鼻部分泌物增加，夜间入睡后沿后鼻道流入咽喉部，造成鼻后滴流现象即可引起咳嗽。
呼吸暂停发生时，迷走神经张力升高，且反复夜间缺氧，致使全身发生氧化应激反应，张口呼吸增加气道的反应性，均可引起或加重哮喘的发生。
慢性咳嗽的治疗
多数慢性咳嗽与感染无关，无须使用抗菌药物治疗，咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。
病因治疗至今为止已有研究证实CPAP呼吸机治疗对慢性咳
嗽有一定的疗效。
首先，CPAP治疗时肺内及胸腔压力的升高影响迷走神经C-传入纤维的传导，从而导致咳嗽感受器活动减弱而使咳嗽消失。
其次，CPAP可减轻胃食管反流性疾病（GERD）、咳嗽变异性哮喘（CVA）及上气道咳嗽综合征（UACS）等疾病引起的咳嗽。
此外，CPAP治疗可以明显降低OSAHS患者炎症标志物的浓度，改善系统炎症反应，因此也可对炎症所致的慢性咳嗽起到良好的治疗作用。
镇咳治疗咳嗽为一种防御性反射活动，有利于清除呼吸道分泌物，轻度咳嗽不须进行镇咳治疗。
治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。
但严重的咳嗽，例如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。
痰多时禁用强力镇咳药治疗。
根据药理作用机制，一般将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。
中枢性镇咳类药物对延脑中枢具有抑制作用。
根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。
前者为吗啡类生物碱及其衍生物，例如可待因、福尔可定，镇咳作用显著，但由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用;后者多为人工合成的镇咳药，例如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。
外周性镇咳药包括局部麻醉药和黏膜防护剂，例如苯丙哌林、莫吉司坦、那可丁。
通过超声雾化吸入高渗盐水也可诱导患者咳出痰液。
鉴别诊断
总结
由于国内慢性咳嗽与OSAHS的研究极为有限，虽二者之间存在一定的相关性，但两者的相关性仍未引起临床工作者足够的重视。
目前，尚需以此为基础进行大规模研究，以了解我国慢性咳嗽的病因，并针对各种治疗手段开展循证医学的研究，进一步规范慢性咳嗽的临床诊治工作。
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