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灰指甲临床路径
灰指甲临床路径
（2010年版）
（一）适用对象。
第一诊断为灰指甲（不伴有并发症）（ICD-10：
B02.9）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
灰指甲，是由皮肤真菌侵犯指（趾）甲而引起的皮肤类传染性疾病。
最常见的致病菌为红色毛癣菌，由于甲板较厚，外用药物难以透入，感染常不易治愈。
其临床表现主要为：
1.常单个发病，逐步累及其他指、趾甲;
2.病甲增厚、不平、松脆和变形，色灰白或污黄无光泽;
3.常伴发手、足癣。
诊断依据为：
1.起病特点;
2.病甲损害特征;
3.甲屑直接镜检可见菌丝，真菌培养阳性。
灰指甲的类型：
1.真菌性甲型：
表现为脚气浓重（俗称“香港脚”）趾沟腐烂、水疹。
2.白色表浅型：
常见于指趾甲。
表现为甲板表面有白点或白色1毫米直径大小的斑片，病甲呈脆性而刮落。
此型仅由石膏样毛癣菌或霉样菌、镰刀菌及曲菌所致。
3.慢性皮肤粘膜念珠菌性甲型：
表现为全甲变质、膨起、松脆，表面疣状，凹凸不平。
4.远侧端甲下型：
初表现为甲的远端（侧缘）甲板面出现不规则的小片白斑，随后变成无光泽的灰斑，并逐渐变为黄棕色直至黑色。
不久甲板变质，甲下角质碎屑堆积、甲床增厚。
最后甲板变萎缩，偶有出血。
此型常由红色、石膏样或絮状表皮癣菌引起。
5.近端甲下型：
较少见，多数继发于甲沟炎。
先是甲板靠近甲皱裂处（即甲板的近心端）发白，尔后渐渐扩大成斑，最终局部甲板缺失，扩至全甲。
此型仅红色毛癣菌和玫瑰色毛癣菌所致。
6.全甲营养不良型：
这并不多见，常为以上各型最终发展的结果。
表现为全甲失去光泽、变质、增厚或碎裂、脱落后留下异常增厚的甲床。
7、慢性甲沟炎型：
表现为外侧甲皱襞及近端甲皱、表皮护膜变质或变棕色。
最重要的特点是有甲沟炎存在，甲周皱襞肿胀而没有甲下角化过度，可有少量渗液但从不出脓。
此型亦多由念珠菌引起。
三）治疗方案的选择。
根据《临床治疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
一局部外用抗真菌药治疗灰指甲
（一）局部外用药治疗灰指甲的适应症：
（1）不侵犯指甲侧缘及甲母的灰指甲
（2）病甲浅表，病情早期，轻微的（如1-2个病甲）
（3）口服药有禁忌或患者不宜口服药的（如患者患有肝、肾等疾病）
（二）常用的局部外用治疗灰指甲的抗真菌药
1、15%碘酒或10%或30%冰醋酸溶液
将病指甲浸入温水5分钟，把指甲泡软，用剪刀剪去或刮去可以除去的病指甲，将病指甲插入10%冰醋酸浸液15分钟。
每日3次，一周即可见效。
如未痊愈，可按上法再治一个疗程。
为节约时间，也可以用10%碘酒或30%冰醋酸溶液病点涂指甲上。
浸入10%冰醋酸溶液，或10%碘酒或30%冰醋酸溶液点涂病甲感到有点疼痛，应坚持下去。
如果脚趾甲患有灰指甲，用此法同样有效。
2、封包疗法治疗灰指甲（学名：
渗透软化疗法）：
（1）封包疗法（渗透软化疗法）的优势
封包治疗灰指甲，可以提高灰指甲及灰指甲周围组织的含水量，使指甲局部温度升高，血管扩张，使治疗灰指甲的药渗透量增加3-5倍，最快封包2-5小时即可去除灰指甲的甲根，所以封包换根治疗灰指甲具有疗程短，治愈率高，治疗彻底，不易复发的优势
（2）封包药物及使用方法：
使用40%的尿素油膏。
尿素油膏的配方是：
尿素40克，羊毛脂20克，白蜡5克，凡士林加到100克。
此尿素制剂是强烈角质溶解剂，应用时，要把病甲周围皮肤用纱布保护起来，并用胶布固定好，然后再用纱布包好。
每天换药1次，每次换药都要用小刀分离甲板，促使甲板与甲床分离。
一般换药5~7次甲板即可软化与甲床分离。
分离后，用小剪刀将甲板减成两半，局部用碘酒消毒，滴几滴1%~2%普鲁卡因溶液，几分钟后，将病甲拨除，并清刮甲床上凹凸不平的角化物，再用尿素油膏和复方苯甲酸油膏等份混合油膏敷包，每天换药1次，直至新甲完全长出。
苯甲酸10克；水杨酸8克；碘0.6克，蜂胶加至100克。
贴于布上，剪成指甲大小，贴上，3天换一次，直到新甲完全长出。
3灰指甲治疗偏方
（1）凤仙花治疗
将白颜色的凤仙花捣烂，敷在指甲上包扎起来，一天换一次，大约一个月左右见效。
用白颜色的凤仙花2～3株，泡在醋里一天，每天睡前浸泡灰指甲10分钟，不要加水。
连续7天见效。
（2）大蒜敲碎加醋涂患处
取大蒜4～5瓣，去皮捣烂，放入干净的玻璃瓶内，加入100毫升质量较好的食醋，浸泡3～4天即成醋蒜液。
将患处放入醋蒜液浸泡15分钟，然后用棉球蘸醋蒜液包裹于患处。
每日早晚两次，直至症状全部消失。
二、口服抗真菌药治疗灰指甲
1、口服药治疗灰指甲的优势
（1）可以治疗严重的灰指甲患者
（2）治愈率高
（3）治疗方法简单，只要口服药物即可
2、口服药治疗灰指甲的缺点：
（1）口服药有一定的毒副作用，特别对肝肾的毒性
（2）对内分泌的不良反应，如妇女月经紊乱，皮炎等
3、口服药抗真菌药适用于：
（1）严重的灰指甲患者：
病程长、病情重、侵犯甲母或甲侧缘的灰指甲患者
4、口服治疗灰指甲的抗真菌药物
（1）灰黄霉素
1958年上市用于临床，主要用于头癣。
也是第一个用于口服治疗灰指甲的抗真菌药，但因疗效低，毒性大，复发率高，服药时间长，基本已经停止用于口服治疗灰指甲
（2）酮康唑
酮康唑1978年比利时药理学家研究开发的，1989年进入中国市场，商品名里素劳。
里素劳说明书中在适用症中，有灰指甲，所以在上个世纪90年代和这个世纪初广泛用于口服治疗灰指甲，但后来全世界包含中国在内发现许多口服酮康唑治疗灰指甲的患者导致中毒性肝炎而死亡的病例。
从而禁止口服酮康唑在治疗灰指甲的应用，但在一些二级城市的医院还把酮康唑用于口服治疗灰指甲。
（3）氟康唑
氟康唑为美国辉瑞公司研制开发，
1．药理
本品属咪唑类抗真菌药。
抗真菌谱较广。
口服或静注本品对人和各种动物真菌感染，如念珠菌感染（包括免疫正常或免疫受损的人和动物的全身性念珠菌病）、新型隐球菌感染（包括颅内感染）、糠秕马拉色菌、小孢子菌属、毛癣菌属、表皮癣菌属、皮炎芽生菌、粗球孢子菌（包括颅内感染）及荚膜组织胞浆菌、斐氏着色菌、卡氏枝孢菌等有效。
本品体外抗菌活性明显低于酮康唑，但体内活性明显高于体外作用。
本品的作用机制主要为高度选择性干扰真菌的细胞色素P-450的活性，从而抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成。
口服治疗灰指甲用法：
每周一次，一次150mg一般四个月左后可以治愈。
【不良反应】
（1）常见消化道反应，表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻等。
（2）过敏反应可表现为皮疹，偶可发生严重的剥脱性皮炎（常伴随肝功能损害）、渗出性多形红斑。
（3）肝毒性治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状，尤其易发生于有严重基础疾病（如艾滋病和癌症）的患者。
（4）可见头晕、头痛。
（5）某些患者，尤其有严重基础疾病（如艾滋病和癌症）的患者，可能出现肾功能异常。
（6）偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病（如艾滋病和癌症）的患者。
（4）伊曲康唑
伊曲康唑是比利时医药公司1980年研制成功的广谱抗真菌药，商品名为斯皮仁诺。
【药理毒理】 【药代动力学】
餐后立即服用本品，生物利用度最高。
口服本品200mg后4.6±1.3小时血药浓度达峰值，其血药浓度为0.32±0.16μg/ml。
本品血浆蛋白结合率为99.8%，全血浓度为血浆浓度的60%，在肺、肾脏、肝脏、骨骼、胃、脾脏和肌肉中的药物浓度比相应的血浆浓度高2～3倍。
在富含角蛋白的组织中，尤其是皮肤中的浓度比血浆浓度高4倍，而药物清除与表皮再生过程有关。
连续用药4周后停药，7日后已测不到药物的血药浓度，但皮肤中药物仍可保持治疗浓度达2～4周。
开始治疗一周后，在甲角质中就可以测到伊曲康唑，3个月疗程结束后，其药物浓度仍至少存在6个月时间。
本品存在于皮脂中，汗液中也少量存在。
伊曲康唑同时也集中的分布在易于受到真菌感染的部位。
在阴道组织中治疗浓度持续的时间是：
200mg一日一次治疗3日，可持续2天；200mg一日2次治疗1日，则可持续3天。
本品主要在肝脏中代谢，产生大量代谢产物。
其中之一是羟基化伊曲康唑，体外研究发现其抗真菌活性与本品相似，生物分析法测得抗真菌药物水平约为高压液相色谱分析本品水平的3倍。
本品血浆中清除呈双相性，终末半衰期为23.8±4.7小时。
经粪排泄的原型药约为所用剂量的3～18%，经肾排泄的原型药则低于所用药剂量的0.03%，大约35%以代谢物形式在一周内随尿液排泄。
四）标准住院日为15-30天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
B02.9灰指甲（不伴有并发症）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1天。
1.必需的检查项目：
（1）直接镜检
（2）血常规、尿常规、大便常规；
（3）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）X线胸片、心电图。
2.根据患者病情选择的项目：
（1）肿瘤相关筛查：
肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查；
（2）创面细菌培养及药敏试验。
（七）入院后复查的检查项目。
面继发感染者根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。
（八）出院标准。
1、甲真菌病治愈的临床标准是新甲完全长出，美国FDA应用的临床治愈标准为：
经治疗后，外观异常的指（趾）甲面积不能大于1平方毫米。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十）变异及原因分析。
伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。
二、灰指甲临床路径表单
适用对象：
第一诊断为寻常痤疮（ICD－10:
L70.0）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
出诊日期年月日标准门诊治疗时间：
6–12周
时间
初诊第1天
复诊（第2–3周）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成门诊初诊病历
□完成病情评估和治疗方案
□向患者或其家属交待注意事项，预约复诊日期
□患者或其家属签署“接受光动力（或果酸、激光、激素）治疗知情同意书”（必要时）
□询问病史及体格检查
□完成门诊复诊病历
□根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案
□防治药物的不良反应
重
点
医
嘱
门诊医嘱：
□进行疾病的宣教
□忌辛辣、低脂饮食
□局部药物治疗
□全身抗真菌治疗
□中医治疗（视病情）
□抗生素治疗（视病情）
□激素治疗（视病情）
□物理治疗（视病情）
□激素水平测定、B超检查、尿妊娠试验、肝功能、血脂检查（必要时）
门诊医嘱：
□忌辛辣、低脂饮食
□局部药物治疗
□中医治疗（视病情）
□抗生素治疗（视病情）
□激素治疗（视病情）
□物理治疗（视病情）
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
医师
签名
时间
复诊（第4–6周）
复诊（第6–12周）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成门诊复诊病历
□根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案
□防治药物的不良反应
□询问病史及体格检查
□完成门诊复诊病历
□根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案
□防治药物的不良反应
□维持治疗防复发（皮损改善率>90%）
重
点
医
嘱
门诊医嘱：
□低脂忌辛辣饮食
□局部药物治疗
□中医治疗（视病情）
□抗生素治疗（视病情）
□激素治疗（视病情）
□物理治疗（视病情）
□肝肾功能、血脂等检查（必要时）
门诊医嘱：
□低脂忌辛辣饮食
□局部药物治疗
□中医治疗（视病情）
□抗生素治疗（视病情）
□激素治疗（视病情）
□物理治疗（视病情）
□肝肾功能、血脂等检查（必要时）
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
医师
签名
附：
病种经营要求：
人均达到1500-2000元、复诊率达到1：
5
升级会员 