腹膜炎病历模板.docx
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腹膜炎病历模板
入院记录
姓名:
邓书云
年龄:
45岁
民族:
汉族
出生地:
云南镇雄
2011-09-1920:
00
病史叙述者:
患者本人
性别:
男
婚姻:
已婚
职业:
务农
住址:
云南省镇雄县
记录时间:
2011-09-1920:
00
可靠程度:
可靠
主诉:
腹痛腹胀20+天
现病史:
20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀,伴呕吐,呕吐物为胃内容物,无腹泻,尿频、尿急、尿痛等不适。
曾于镇雄县医院“输液治疗(具体药物及剂量不详)”,腹痛症状无好转,进行性加重,伴高热。
无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。
为求系统诊治,求治于我院。
门诊作腹部立位平片示:
双侧膈下未见游离气体,左中腹肠腔积气,左中腹部见两个短小液平面;血常规示:
WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
以“腹膜炎原因待查”收入我科。
病来患者精神差,饮食少,睡眠欠佳,二便未解。
既往史:
否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史,否认外伤史,否认输血及使用血液制品史,否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史,按计划预防接种。
个人史:
生于原籍,无外地久居史,未呈到过疫区,无烟酒嗜好,生活环境一般,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史:
适龄结婚,育有1女3儿,均体健。
家族史:
父母健在,兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查
T:
38.2℃P:
78次/分R:
20次/分Bp:
89/56mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,步入病房,急性痛苦病容,神志清楚,应答切题,查体合作。
皮肤、粘膜:
无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑,皮肤弹性尚可。
全身浅表淋巴结:
未扪及。
头部及其器官:
无畸形,眼睑无浮肿,双瞳等圆等大,D=3mm,对光反射。
灵敏,口唇无发绀,舌居中,口腔粘膜无溃疡,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈部:
颈软,活动无受限,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:
胸廓对称无畸形,胸式呼吸存在,未见胸壁静脉曲张。
双肺呼吸活动对称,双侧语颤无增强及减弱,胸廓挤压征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,心界无扩大及缩小,心率78次/分,律齐有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未查及周围血管体征。
腹部:
详见外科情况
直肠肛门:
未查。
外生殖器:
未查。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形,无侧弯,无压痛或叩痛。
四肢无畸形,无杵状指(趾),各关节活动可,双下肢无静脉曲张及水肿,未见明显肌肉萎缩。
神经系统:
生理反射存在,病理反射未引出。
外科情况:
腹平,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹压痛、反跳痛,下腹为甚,轻度肌紧张,肝脾未扪及,墨菲氏征(-),腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱或消失,约0-1次/分,未闻及血管杂音。
辅助检查:
(本院2011-09-19)腹部立位平片示:
双侧膈下未见游离气体,左中腹肠腔积气,左中腹部见两个短小液平面;血常规示:
WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
初步诊断:
弥漫性腹膜炎:
急性化脓穿孔性阑尾炎?
记录者:
朱睿骅
上级医师:
王恩富
完成时间:
2011-09-1920:
00
2011-09-1920:
00首次病程记录
邓书云,男,45岁,因“腹痛腹胀20+天”于2011-9-1920:
00入院。
一、病史特点:
1.患者男性,45岁,因“腹痛腹胀20+天
2.20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀,伴呕吐,呕吐物为胃内容物,无腹泻,尿频、尿急、尿痛等不适。
曾于镇雄县医院“输液治疗(具体药物及剂量不详)”,腹痛症状无好转,进行性加重,伴高热。
无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。
为求系统诊治,求治于我院。
门诊作腹部立位平片示:
双侧膈下未见游离气体,左中腹肠腔积气,左中腹部见两个短小液平面;血常规示:
WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
以“腹膜炎原因待查”收入我科。
病来患者精神差,饮食少,睡眠欠佳,二便未解。
腹部立位平片示:
双侧膈下未见游离气体,左中腹肠腔积气,左中腹部见两个短小液平面;血常规示:
WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
3.体查:
T:
38.2℃P:
78次/分R:
20次/分Bp:
89/56mmHg腹平,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹压痛、反跳痛,下腹为甚,轻度肌紧张,肝脾未扪及,墨菲氏征(-),腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱或消失,约0-1次/分,未闻及血管杂音。
4.辅助检查:
(本院2011-09-19)腹部立位平片示:
双侧膈下未见游离气体,左中腹肠腔积气,左中腹部见两个短小液平面。
血常规示:
WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
二、拟诊讨论:
入院诊断:
弥漫性腹膜炎:
急性化脓穿孔性阑尾炎?
诊断依据:
1、患者男性,45岁;
2、无明显诱因起病,进展快;
3、体查:
全腹压痛、反跳痛,下腹为甚,轻度肌紧张,肝脾未扪及,墨菲氏征(-),腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱或消失,约0-1次/分,未闻及血管杂音。
鉴别诊断:
1、泌尿系结石:
患者无尿频、尿急、尿痛及血尿,无会阴部放射痛,双肾区无叩痛,B超示:
双肾、输尿管、膀胱未见异常,故不考虑;
2、消化性溃疡穿孔:
患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史,体查压痛以下腹部为甚,且腹肌轻度紧张,故暂不考虑该诊断。
三、诊疗计划:
1、急查血常规、肝肾功电解质、凝血四项,完善各项辅助检查。
2、予上氧、心电监护、血氧饱和度监测,予头孢匹胺、奥硝唑抗感染,补液对症支持治疗。
3、积极术前准备,拟行急诊剖腹探查手术。
黄雄
2011-09-2009:
00汪亚主治医师查房记录
今随汪亚主治医师查房,患者仍诉腹痛,无明显缓解,无恶心、呕吐、腹泻,无尿频、尿急、尿痛等不适。
汪亚主治医师详细询问病史和仔细体查病人后,认为目前患者病情特点如下:
患者邓书云,男,45岁,因“腹痛腹胀20+天”入院,查体:
T:
36.6℃,P:
79次/分,R:
20次/分,Bp:
117/60mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹压痛、反跳痛,下腹为甚,轻度肌紧张,肝脾未扪及,墨菲氏征(-),腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱或消失,约0-1次/分,未闻及血管杂音。
辅查(本院2011-09-19)腹部立位平片示:
双侧膈下未见游离气体,左中腹肠腔积气,左中腹部见两个短小液平面。
血常规示:
WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。
肝肾功、电解质示;Na+133.7mmol/L,CL90.4mmol/L,ALB34.5g/L,凝血酶四项示无明显异常。
根据病史、体查及辅查,汪亚主治医师认为目前主要诊断考虑:
弥漫性腹膜炎:
急性化脓穿孔性阑尾炎?
需与以下疾病鉴别诊断:
1.泌尿系结石:
患者无尿频、尿急、尿痛及血尿,无会阴部放射痛,双肾区无叩痛,B超示:
双肾、输尿管、膀胱未见异常,故不考虑;2.消化性溃疡穿孔:
患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史,体查压痛以下腹部为甚,且腹肌轻度紧张,故暂不考虑该诊断。
治疗上汪亚主治医师指示:
完善术前准备及相关检查,拟急诊行手术治疗。
以上指示均遵照执。
黄雄
2011-07-1803:
30抢救记录
患者邓书云,男,18岁,因“腹痛伴高热5+天”入院,入院时患者诉腹痛难耐,血压117/50mmHg,立即予上氧,心电监护,监测生命征及血氧饱和度;并予头孢匹胺、奥硝唑抗炎,补液对症支持等处理。
经上述处理后,患者病情稳定,血压125/80mmHg,积极完善检查,拟急诊行手术治疗。
参加抢救人员:
王恩富副主任医师、朱睿骅住院医师、刘利平护士及实习同学等。
朱睿骅
2011-09-2016:
00王恩富副主任医师查房记录
患者病情重,特请王恩富副主任医师查房,患者仍诉腹痛,伴腹胀,无明显缓解,无恶心、呕吐、腹泻,无尿频、尿急、尿痛等不适。
王恩富副主任医师详细询问病史和仔细体查病人后,认为目前患者病情特点如下:
患者邓书云,男,45岁,因“腹痛、腹胀20+天”入院,查体:
T:
36.6℃,P:
80次/分,R:
19次/分,Bp:
90/60mmHg。
腹稍膨,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张,右下腹麦氏点为甚,肝脾未扪及,结肠充气实验阳性,腰大肌实验阴性,闭孔内肌实验阴性,腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱,约1~2次/分,未闻及血管杂音。
辅查:
腹部立位平片示:
双侧膈下未见游离气体,左中腹肠腔积气,左中腹部见两个短小液平面。
血常规示:
WBC18.79x109,N%88.71%。
阑尾B超示:
1.右下腹强弱回声团块,考虑阑尾炎穿孔,炎性包块形成。
2.腹腔少量积液。
根据病史、体查及辅查,王恩富副主任医师认为目前主要诊断考虑:
1.弥漫性腹膜炎;2.急性化脓穿孔性阑尾炎;3.麻痹性肠梗阻?
需与以下疾病鉴别诊断:
1.泌尿系结石:
患者无尿频、尿急、尿痛及血尿,无会阴部放射痛,双肾区无叩痛,故暂不考虑;2.消化性溃疡穿孔:
患者既往无长期、节律性、周期性上腹部疼痛病史,体查全腹压痛、反跳痛及肌紧张,故暂不考虑该诊断。
治疗上王恩富副主任医师指示:
积极术前准备,急诊手术治疗。
遵嘱执行。
朱睿骅
2011-09-2017:
00术前小结
患者邓书云,男,45岁。
简要病情:
因“腹痛、腹胀20+天”入院,入院后积极完善相关检查及术前准备。
术前诊断:
1.弥漫性腹膜炎;2.急性化脓穿孔性阑尾炎;3.麻痹性肠梗阻?
手术指征:
弥漫性腹膜炎诊断明确,无手术禁忌。
拟施手术名称:
剖腹探查术。
拟施麻醉方式:
硬膜外麻醉。
注意事项:
直视下操作,避免发生副损伤。
手术者王恩富副主任医师查房后总结如下:
患者手术指征明确,无手术禁忌症,术前已向患家交代手术方式及可能出现的并发症及意外,患家表示理解并签字同意手术。
术前准备已完善,拟予急诊下行剖腹探查术。
朱睿骅
手术记录
姓名:
邓书云性别:
男年龄:
45岁
术前诊断:
1.弥漫性腹膜炎;2.急性化脓穿孔性阑尾炎;3.麻痹性肠梗阻?
术后诊断:
1.弥漫性腹膜炎;2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿;
3.麻痹性肠梗阻。
手术名称:
剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术
手术日期:
2011-09-2018:
12开始至2011-09-2019:
10止
手术者:
王恩富副主任医师助手:
朱睿骅
麻醉方法:
硬膜外麻醉麻醉人员:
杨强
手术指证:
弥漫性腹膜炎诊断明确,无手术禁忌。
手术步骤:
取平卧位,麻醉成功后,常规消毒术野,铺无菌巾单。
取右下腹经腹直肌切口,长约12cm,依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘,常规护皮,切开腹膜进腹。
探查:
见腹膜明显充血、水肿,大网膜下移,于腹膜粘连,组织增生、水肿,形成大小约5×3cm包块,切断大网膜,见阑尾充血、水肿,尖端穿孔,粪石掉入腹腔,周围形成约10×15cm脓肿,吸出淡黄色恶臭味粘稠脓液,约400ml。
切除大网膜炎性增生组织,探查小肠,见整段小肠充血、水肿,积液、积气、扩张,见回盲部约30~40cm处与右下腹粘连,形成脓肿壁部分。
术中诊断:
1.弥漫性腹膜炎;2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿;3.麻痹性肠梗阻。
遂决定行阑尾切除术、肠减压术。
分离粘连,用常规切除阑尾,行肠内减压术,见无明显梗阻后,查看阑尾残端包埋满意,术区未见明显渗血,彻底清除腹腔脓液,冲洗腹腔。
置腹腔引流管一根戳孔引出,清点手术用品无误,腹腔内注入术尔泰100ml预防肠粘连,逐层关腹。
手术顺利,术中麻醉满意,出血量少,术后安返病房。
手术标本送病理检查。
手术者:
王恩富记录者:
朱睿骅
2011-09-2021:
00术后首次病程记录
邓书云,男,45岁,因“腹痛、腹胀20+天”于2011-09-1920:
00入院。
手术时间:
2011-09-2018:
12开始至2011-09-2019:
10止
术后诊断:
1.弥漫性腹膜炎;2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿;
3.麻痹性肠梗阻。
手术名称:
剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术
麻醉方式:
硬膜外麻醉
手术方式:
取平卧位,麻醉成功后,常规消毒术野,铺无菌巾单。
取右下腹经腹直肌切口,长约12cm,依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘,常规护皮,切开腹膜进腹。
探查:
见腹膜明显充血、水肿,大网膜下移,于腹膜粘连,组织增生、水肿,形成大小约5×3cm包块,切断大网膜,见阑尾充血、水肿,尖端穿孔,粪石掉入腹腔,周围形成约10×15cm脓肿,吸出淡黄色恶臭味粘稠脓液,约400ml。
切除大网膜炎性增生组织,探查小肠,见整段小肠充血、水肿,积液、积气、扩张,见回盲部约30~40cm处与右下腹粘连,形成脓肿壁部分。
分离粘连,用常规切除阑尾,行肠内减压术,见无明显梗阻后,查看阑尾残端包埋满意,术区未见明显渗血,彻底清除腹腔脓液,冲洗腹腔。
置腹腔引流管一根戳孔引出,清点手术用品无误,腹腔内注入术尔泰100ml预防肠粘连,逐层关腹。
术后处理措施:
1.术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度。
2.术后请示王恩富副主任医师,指示予氨曲南、奥硝唑联合抗感染,氨甲环酸止血,补液等对症支持治疗。
3.密切观察生命体征、腹部情况。
朱睿骅
2011-09-2021:
30抢救记录
患者邓书云,男,45岁,因“腹痛、腹胀20+天”入院。
入院后据病史、体检及辅查,诊断为:
1.弥漫性腹膜炎;2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿;3.麻痹性肠梗阻?
。
入院后完善各项辅助检查,积极术前准备,征得家属同意。
于2011-09-2018:
12开始至2011-09-2019:
10止在硬膜外麻醉下行剖腹探查术、阑尾切除术、肠减压术。
手术顺利,术毕于2011-09-2021:
00安返病房。
术后予上氧、心电监护、监测生命征及血氧饱和度,氨曲南、奥硝唑联合抗感染,氨甲环酸止血,补液补钾等对症支持治疗。
继续密切观察生命体征、腹部情况。
参加抢救人员:
王恩富副主任医师、朱睿骅住院医生,叶曼护士及实习同学等。
朱睿骅
2011-09-2109:
00手术者术后查房记录
今随手术者王恩富副主任医师查房,患者诉腹部切口处疼痛,无恶心、呕吐,无嗳气、返酸等不适,未排气排便。
王恩富副主任医师详细询问病史和仔细体查病人后,认为目前患者病情特点如下:
邓书云,男性,45岁。
因“腹痛、腹胀20+天”入院,查体:
T:
37.6℃,P:
90次/分,R:
20次/分,Bp:
100/60mmHg。
10小时胃肠减压出50ml草绿色胃液。
10小时尿量800ml,黄清。
腹平,腹部压痛较前明显减轻,无反跳痛及肌卫,切口敷料干燥,无渗血、渗液,腹腔引流管通畅,10小时引流出约600ml淡血性液体,肠鸣音减弱,约1~2次/分。
根据病史、体查、辅查及术中所见,王恩富副主任医师认为目前诊断考虑:
1.弥漫性腹膜炎;2.急性化脓穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿;3.麻痹性肠梗阻。
诊断经手术探查已明确,无需鉴别。
治疗上王恩富副主任医师指示:
继予氨曲南、奥硝唑抗感染、补液、补钾、胃肠减压等对症支持治疗,予维生素B1穴位注射促进胃肠道功能恢复。
以上指示均遵照执行,密观病情变化。
朱睿骅
2011-07-1909:
00手术者术后查房记录
术后第一天,患者诉腹痛,无腹胀、腹泻,无心悸、气促,未排气排便。
查体:
T:
37.5℃P:
80次/分R20次/分Bp:
115/70mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,手术切口无渗血及渗液。
腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,腹腔引流管23小时引出约450ml淡血性液体,胃肠减压见60ml咖啡色液体。
王恩富副主任医师查房后指示:
患者胃管内见咖啡色胃液引出,考虑可能存在消化道应激性溃疡,故加用泮托拉唑抑酸护胃,继续予头孢匹胺、奥硝唑抗感染治疗,补液补钾,注意水电解质平衡。
以上指示均遵嘱执行。
朱睿骅
2011-07-1909:
30
术后第一天,患者诉腹痛,无腹胀、腹泻,无心悸、气促,未排气排便,23小时尿量约2600ml,黄清。
查体:
T:
37.5℃P:
80次/分R20次/分Bp:
115/70mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,手术切口无渗血及渗液。
腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,腹腔引流管23小时引出约450ml淡血性液体,胃肠减压见60ml咖啡色液体。
遵手术者王恩富副主任医师查房意见,加用泮托拉唑,余治疗同前,继观病情变化。
朱睿骅
2011-07-2009:
30
术后第二天,患者诉腹痛,无腹胀、腹泻,无心悸、气促,未排气排便,24小时尿量约2200ml,黄清。
查体:
T:
37.6℃P:
86次/分R20次/分Bp:
115/70mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,手术切口无渗血及渗液。
腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,腹腔引流管24小时引出约30ml淡血性液体,胃肠减压见250ml咖啡色液体。
予切口处换药,打开敷料,见切口对合好,干燥无渗出,常规消毒,无菌敷料包扎,余治疗同前,继观病情变化。
朱睿骅
2011-07-2109:
30
术后第三天,患者诉腹痛,无腹胀、腹泻,无心悸、气促,未排气排便。
查体:
T:
37.6℃P:
86次/分R20次/分Bp:
115/70mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,手术切口无渗血及渗液。
腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,腹腔引流管24小时引出约20ml淡血性液体,胃肠减压见100ml咖啡色液体。
切口处敷料干燥,无渗血渗液。
治疗上继续抗感染,补液等对症治疗,继观病情变化。
朱睿骅
2011-07-2110:
30
患者病理检查回示:
(回肠)美克尔氏肠憩室;急性单纯性阑尾炎;(肠系膜)淋巴结炎性反应性增生。
根据病理检查结果,王恩富副主任医师认为该患者诊断更正为:
1.弥漫性腹膜炎;2.急性单纯性阑尾炎;3.回肠美克尔氏憩室。
朱睿骅
2011-07-2209:
00
今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适,已排气,未排便。
查体:
T:
37.5℃P:
88次/分R20次/分Bp:
110/70mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,切口敷料干燥,无渗血渗液。
腹部压痛较前明显减轻,无反跳痛及肌紧张,24小时腹腔引流出5ml淡黄色液体,24小时胃肠减压见50草绿色液体。
今予切口处换药,打开敷料,见切口对合好,干燥无渗血渗液,常规消毒,无菌敷料包扎。
治疗上停Ⅰ级护理及胃肠减压,减少高营养总量,鼓励患者多下床活动,进流质饮食,促进胃肠功能恢复,继观病情变化。
朱睿骅
2011-07-2309:
00
今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适,已排气排便。
查体:
T:
36.9℃P:
86次/分R20次/分Bp:
110/70mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,切口敷料干燥,无渗血渗液。
腹部压痛较前明显减轻,无反跳痛及肌紧张,24小时腹腔引流出250ml淡黄色清亮液体。
治疗同前,鼓励患者多下床活动,进流质饮食,促进胃肠功能恢复,继观病情变化。
朱睿骅
2011-07-2409:
00
今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适,已排气排便。
查体:
T:
37.2℃P:
88次/分R20次/分Bp:
110/70mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,切口敷料干燥,无渗血渗液。
腹部压痛较前明显减轻,无反跳痛及肌紧张,24小时腹腔引流出200ml淡黄色清亮液体。
治疗同前,鼓励患者多下床活动,进流质饮食,促进胃肠功能恢复,继观病情变化。
朱睿骅
2011-07-2509:
00王恩富副主任医师查房记录
今日查房,患者诉腹痛较前明显减轻,无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适,已排气排便。
查体:
T:
37.3℃P:
80次/分R20次/分Bp:
110/70mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,切口敷料干燥,无渗血渗液。
切口处轻压痛,无反跳痛及肌紧张,24小时腹腔引流出13ml淡黄色清亮液体。
王恩富副主任医师查房后指示:
腹腔引流管内引流液少,可予拔除腹腔引流管,且患者体温连续三日正常,饮食好,故停输液治疗,遵嘱执行。
朱睿骅
2011-07-2510:
00
今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适,已排气排便。
查体:
T:
37.3℃P:
80次/分R20次/分Bp:
110/70mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,切口敷料干燥,无渗血渗液。
腹部压痛较前明显减轻,无反跳痛及肌紧张,24小时腹腔引流出200ml淡黄色清亮液体。
今予换药拆线,打开敷料,见切口达甲级愈合,予常规消毒,拆除全部缝线,并拔除腹腔引流管,拔管顺畅,引流管完整,停输液治疗,鼓励患者多下床活动,进清淡易消化饮食,促进胃肠功能恢复,继观病情变化。
朱睿骅
2011-07-2608:
30
今日查房,患者诉无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适,已排气排便。
查体:
T:
36.5℃P:
80次/分R20次/分Bp:
110/70mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,切口达甲级愈合,腹腔引流管口处敷料干燥,鼓励患者多下床活动,进清淡易消化饮食,促进胃肠功能恢复。
家属要求出院,告知家属出院后可能导致的后果,家属表示理解后,签字离院,一切后果自负。
请示王恩富副主任医师后指示予办理出院手续。
朱睿骅
2011-07-2609:
00出院小结
邓书云,男性,18岁。
因“腹痛伴高热5+天”入院,查体:
:
T:
39.0℃,P:
82次/分,R:
20次/分,Bp:
117/50mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹压痛、反跳痛,下腹为甚,轻度肌紧张,肝脾未扪及,墨菲氏征(-),腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱,约1次/分,未闻及血管杂音。
辅助检查:
我院2011-07-17泌尿系B超示:
1.右下腹炎性包块;2.双肾、输尿管、膀胱未见异常。
尿常规未见异常。
初步诊断:
弥漫性腹膜炎:
急性化脓穿孔性阑尾炎?
于2011-07-1806:
40开始至2011-07-1807:
45止在硬膜外麻醉下行剖腹探查术、阑尾切除术、美克憩室切除术、取活检术,术后病理检查回示:
(回肠)美克尔氏肠憩室;急性单纯性阑尾炎;(肠系膜)淋巴结炎性反应性增生。
并予头孢匹胺、奥硝唑联合抗感染,氨甲环酸止血,补液等对症支持治疗。
现患者未诉腹痛,精神、饮食、睡眠可,二便正常。
无腹胀、恶心、呕吐等不适。
查体:
T:
36.5℃P:
80次/分R20次/分Bp:
110/70mmHg。
腹平软,未见肠型及蠕动波,切口达甲级愈合,腹腔引流管口处敷料干燥,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音3次/分。
患者及家属强烈要求出院,相关事项已向其交代,一切后果自负,签字为凭。
请示王恩副副主任医师后,予以办理。
朱睿骅
出院记录
姓名:
邓书云
年龄:
18岁
民族:
汉族
籍贯:
贵州大方
入院日期:
2011-07-18
出院日期:
2011-07-26
性别:
男
婚姻:
未婚
职业:
学生
住址:
双山镇高平村
床号:
2
住院天数:
8天
入院诊断:
弥漫性腹膜炎:
急性化脓穿孔性阑尾炎?
入院情况:
因“腹痛伴高热5+天”入院,查体:
:
T:
39.0℃,P:
82次/分,R:
20次/分,Bp:
117/50mmHg。
腹平,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹压痛、反跳痛,下腹为甚,轻度肌紧张,肝脾未扪及,墨菲氏征(-),腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音减弱,约1次/分,未闻及血管杂音。
泌尿系B超示:
1.右下腹炎性包块;2.双肾、输尿管、膀胱未