体表投影.docx

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体表投影

骨定位标志

颅部重要骨性标志及颅内重要结构的体表投影

（一）颅部重要骨性标志

头部以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方的颅部前下方的面部。

颅部的骨性标志对了解相对应的颅内结构，尤其脑组织的重要功能部位，以便在进行颅脑手术时尽量避免或减少损伤，有重要的临床意义。

1.眉弓superciliaryarch：

是位于眶上缘上方的弓形隆起，此处皮肤表面长有眉毛。

眉弓适对大脑额叶的下缘。

2.眉间glaballa：

位于两眉弓之间的中点。

3.额结节frontaltuber：

为额骨外面最突出部。

深面适对大脑额中回。

4.颧弓zygomaticarch：

由颧骨的颞突和颞骨的颧突共同构成，平颧弓上缘，相当于大脑半球颞叶前端的下缘。

颧弓下缘与下颌切迹之间的半月形中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。

5.翼点pterion：

位颧弓中点上方约cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈"H"型，少数呈"N"型。

翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。

6.星点：

位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点。

相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方cm，外耳道中心点后约cm处。

星点适对横窦转折为乙状窦处。

7.乳突mastoidprocess：

位于耳垂后方。

乳突后部的内面为乙状窦沟，容纳乙状窦。

8.枕外隆凸externaloccipitalprotuberance：

位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。

枕外隆凸的下方有枕骨导血管。

颅内压增高时此导血管常扩张。

颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血。

9.上项线superiornuchalline：

是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦。

10.前囟点brebma：

又称额顶点，自眉间向后13cm处，为冠状缝与矢状缝汇合处，故又称冠矢点。

新生儿前囟位于此点。

前囟膨出是。

颅内压增高的体征。

11.人字点lambda：

又称顶枕点，位于枕外隆凸上方约6cm处，为矢状缝和人字缝的交点处。

新生儿后囟位于此点。

（二）颅内重要结构的体表投影

1.主要标志线：

颅内重要结构的体表投影，常以六条标线为依据：

（1）下横线：

自眶下缘至外耳门上缘的连线。

（2）上横线：

自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。

（3）矢状线：

眉间至枕外隆凸的连线。

（4）前垂直线：

经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。

（5）中垂直线：

经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。

（6）后垂直线：

经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。

2.颅内重要结构的体表投影：

（1）大脑纵裂：

相当于矢状线位置。

（2）中央沟：

在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方5～cm处。

（3）外侧沟：

相当于中央沟投影线与上横线交角的等分线。

临床手术中，确定大脑外侧沟和中央沟的体表投影线最为简单实用的方法：

定眉间至枕外隆凸为矢状线，在颧弓中点上方4cm处（约2横指）即为翼点，从翼点至矢状线中点（50%）后2cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处（75%）的连线即为大脑外侧沟投影线。

（4）顶枕沟：

从人字点上方约处向外侧引一条长～cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影。

（5）中央前回：

位于中央沟投影线的前cm的范围内。

左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。

（6）中央后回：

位于中央沟投影线的后cm的范围内。

（7）大脑下缘：

自鼻根上方约cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。

（8）脑膜中动脉：

脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2cm处，分为前、后两支。

前支向上前行至上横线与前垂直线的交点即翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。

脑膜中动脉的分支有时有变异。

探查前支，钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各cm的两线相交处；探查后支，则在外耳门上方进行。

（9）上矢状窦：

相当于矢状线位置。

（10）窦汇：

位于枕外隆凸深面。

（11）横窦：

相当于上项线深面。

二、颅顶部的层次结构特点

颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。

颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。

（一）额顶枕区

1.境界：

前为眶上缘，后为枕外隆凸和上项线，两侧借上颞线与颞区分界。

2.层次：

覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：

皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及颅顶肌（额、枕肌）、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。

其中，浅部三层紧密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称"头皮"。

深部两层连接疏松，较易分离。

（1）皮肤skin：

此区皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时出血多，但伤口愈合较快。

发根斜性穿过真皮到达浅筋膜，附于毛囊，手术切口应与毛发的方向一致，以减少对毛囊的破坏。

（2）浅筋膜superficialfascia：

由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多粗大而垂直的纤维束，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将此层分隔成许多小格，其中充满脂肪，内有血管和神经穿行。

感染时渗出物不易扩散，所以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。

另外，小格内血管的壁被周围结缔组织紧密固定，当血管损伤时不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。

（3）帽状腱膜epicranialaponeurosis：

为一厚而坚韧的腱膜，前连枕额肌的额腹，后连枕腹，在正中部向后突出附着于枕骨隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子。

枕额肌的额腹前方止于额下皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合；后方在冠状缝稍前方与膜状腱膜相连，收缩时额部产生横纹。

枕额肌的枕腹起自上项线的外侧部，行向前上方，止于帽状腱膜的后缘，收缩时牵引头皮向后。

帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮。

头皮外伤时，如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。

缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合和止血。

（4）腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙subaproneuroticspace）：

是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。

此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。

头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。

腱膜下隙出血或化脓时，可迅速蔓延到整个颅顶，形成较大的血肿，痕斑可出现于鼻根及上睑皮下。

此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认为此层为是颅顶部的“危险区”（dangerousarea）。

（5）颅骨外膜pericranium：

由致密结缔组织构成，借少量结缔组织与颅骨表面相连，二者易于剥离。

但骨膜与颅缝紧密愈着，并深入缝间，成为骨缝膜，与颅内的硬脑膜外层融合。

因此，骨膜下血肿，常局限于一块颅骨的范围内，这一特征易于与腱膜下血肿鉴别。

严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。

颅骨外膜对颅骨的营养作用较少。

剥离后不影响颅骨的生长。

（二）颞区

1.境界：

位于颅顶的两侧，介于上线与颧弓上缘之间，前方至颧骨的额突和额骨的颧突，后方达乳突基部和外耳门。

2.层次：

此区的软组织，由浅入深亦有五层，依次为：

皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。

（1）皮肤：

颞区前部的皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或横行切口易缝合，愈后的瘢痕不明显。

（2）浅筋膜：

所含脂肪组织和纤维小隔较少。

耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有耳后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行。

经此区进行开颅术时，皮瓣的基部应在下方，既包括上述的血管和神经，以保证皮瓣的存活和感觉。

（3）颞筋膜temporalfascia：

1）颞浅筋膜：

为帽状腱膜的延续，较薄弱，向下渐与颞深筋膜相延续。

耳前肌和耳上肌起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。

2）颞深筋膜：

上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层附着于颧弓的内、外侧面，两层之间夹有脂肪和血管，颞中动脉（发自上领动脉）及颞中静脉由此经过。

由于此筋膜非常致密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。

（4）颞肌temporalmuscle：

呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。

经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开闭合性硬膜外血肿清除术及颞肌下减压术常采用颞区入路。

颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。

（5）骨膜periosteum：

较薄，紧贴于颅骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。

骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。

因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。

（三）颅顶部的血管和神经

颅部的血管和神经走行于浅筋膜内，可分为耳前组和耳后组。

1.颅顶部的血管：

耳前组有三对，耳后组有二对。

（1）滑车上动、静脉supratrochleara.&v.：

距正中线约2cm。

滑车上动脉是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。

（2）眶上动、静脉supraorbitala.&v.：

距正中线约cm。

眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行，至眶上孔（切迹）处绕过眶上缘到达额部。

上述两组动脉和神经的伴行情况，常是滑车上动脉在滑车上神经的内侧，眶上动脉在眶上神经的外侧。

（3）颞浅动、静脉superficialtemporala.&v.：

与耳颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区。

颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，起自下颌颈后方，在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉的搏动可在耳屏前方触及。

在颧弓上方约2～3cm处颞浅动脉分为额支和顶支。

额支较粗，外径约mm，通常与垂直线呈15～900前倾角向前上方斜行，至眶外上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出2～5条额顶支，分布于颅顶，分布的面积约99cm2，这些分支中有一支以上的管径超过cm2（82%）。

顶支的外径约mm，与垂直线约呈300后倾角，向后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约53cm2。

颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且具有较大的扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供血动脉。

颞浅静脉汇入下颌后静脉。

（4）耳后动、静脉posteriorauriculara.&v.：

耳后动脉细小，在腮腺深面起自颈外动脉，沿二腹肌后腹上缘行向后上方，经耳廓后面上行，分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤。

由于该动脉口径细，不适合作颅内、外吻合术的供血动脉，但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较多，是耳后区代蒂游离皮瓣的轴血管，也是全额瓣的补充血管。

耳后静脉汇入颈外静脉。

（5）枕动、静脉occipitala.&v.：

枕动脉粗大，起自颈外动脉，沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞骨乳突的枕动脉沟至项部，最后于上项线处，在枕大神经的外侧穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮肤。

枕动脉的外径＞mm，体表投影在枕外隆凸下方2～３cm，距中线3～4cm处。

由于枕动脉的位置恒定，主干及分支的管径均较粗大，在椎-基底动脉缺血时，常选用枕动脉与小脑下后动脉进行吻合。

枕动脉与对侧同名动脉、颞浅动脉和耳后动脉的吻合丰富，吻合点的外径有60%以上为～mm，故枕区头皮也可作为游离皮瓣移植的供区。

枕静脉汇入颈外静脉。

枕大神经粗大，为第2颈神经后支的皮支，在距枕外隆凸外侧约cm处穿斜方肌腱膜和深筋膜，然后和枕动脉伴行，走向颅顶，分布于头后大部分皮肤。

枕动脉在枕大神经外侧，两者并有一定的距离。

颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行，所以开颅手术在此作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方，瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。

而作一般头皮切口则应呈放射状，以免损伤血管神经主干。

颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。

同理，头皮因损伤而出血时，应作环形压迫止血。

颅顶部的静脉与同名动脉伴行，在皮下形成静脉网，。

此外，头部还存有导静脉构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。

导静脉有：

①顶导静脉parietalemissaryv.穿过颅顶中点后方矢状线两侧的顶骨孔，连接颞浅静脉与上矢状窦；②乳突导静脉mastoidemissaryv.穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦；③髁导静脉condylaremissaryv.穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦汇；有时还由单一的枕导静脉穿过枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。

导静脉无瓣膜，静脉血流方向一般是流向颅外，但在一定的情况下也可逆流入颅内，故颅内、外的感染可直接相互蔓延；头皮微小的损伤，如不及时处理或处理不当，有时可引起严重的颅内感染，例如静脉窦血栓和脑膜炎。

2．颅顶部的神经

颅顶部的神经有十对，耳前有五对，耳后有五对，其中有一对运动神经和四对感觉神经。

（1）耳前组

1）滑车上神经supratrochlearn.：

为三叉神经第一支眼神经所发出的额神经的一条终支，在距中线mm处经眶上缘上行，分布于近中线处的皮肤。

2）眶上神经supraorbitaln.：

为额神经的另一终支，经眶上切迹到达前额和颅顶，直至人字缝处的皮肤，还发出小支支额窦。

滑车上神经和眶上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者在眶上缘的内、中1/3处有压痛。

3）颧颞神经zygomaticotemporalbranch：

细小，在眶内发自上颌神经的颧支，穿过颧骨额突后方的颞筋膜，分布于颞区前部的皮肤。

4）面神经颞支temporalbranchesoffacialn.：

经腮腺的前上方走出，发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼轮匝肌上部，并有吻合支与三叉神经的颧颞神经相连。

5）耳颞神经auriculotemporaln.：

是三叉神经第三支下颌神经的分支，与颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头侧部的皮肤，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。

（2）耳后组

1）耳后神经posteriorauricularn.:

是面神经刚出茎乳孔后立即发出的小支，紧靠耳根后面弯曲上行，分布于枕肌、耳后肌及耳上肌的一部分。

2）耳大神经greatauricularn.:

来自第2、3精神景，分布耳廓后面、耳廓下份前后面和腮腺表面皮肤。

3）枕小神经lesseroccipitaln.:

来自第2、3颈神经，属颈丛的分支，分布于颈上部、耳廓后面及邻近的颅顶皮肤。

4）枕大神经greateroccipitaln.:

粗大，为第二颈神经后支的皮支，在距枕外隆凸外侧约cm处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部分皮肤。

封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约cm处进行。

5）第三枕神经thirdoccipitaln.:

细小，是第三颈神经后支的皮支，穿斜方肌，分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。

颅顶的神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，分布区互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，需要再多处注射麻醉药，将神经阻滞的范围扩大。

同时要注意局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内，由于皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。

如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。

（四）颅盖骨的结构特点及临床意义

颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处。

颅盖各骨均属扁骨。

前方为额骨，后方为枕骨。

在额、枕骨之间是左、右顶骨。

两侧

前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为颞骨鳞部。

发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。

成人颅盖各骨之间以锯齿形的颅缝相接合，将颅骨牢固联结成一个整体，随着年龄增长，骨缝逐渐由内向外形成骨性愈合，因此，骨缝的愈合程度可以作为判断年龄的一种指标

颅盖骨的厚度因性别、年龄、个体及部位而不同。

成人平均厚度约为5mm，最厚的部位（枕外隆凸）可达10mm，最薄处（颞区）仅为1～2mm。

由于颅盖骨各部的厚度不一，故开颅钻孔时应予注意。

可术前通过X线或CT测量，了解其厚度。

颅顶骨呈圆顶状，并有一定的弹性。

受外力打击时常集中于一点，成人骨折线多以受

力点为中心向四周放射。

而小儿颅顶骨薄而柔软，弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。

颅盖骨分为外板、板障和内板三层。

外板较厚，平均厚度为1～2mm，对张力的耐受性较大，弧度较内板小。

内板较薄，平均厚度约mm，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。

因此，外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折。

或外板线性骨折，内板呈粉碎性骨折。

骨折片可刺伤颅内的血管、静脉窦、脑膜和脑组织等而引起严重的并发症。

板障是内、外板之间的骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障管内。

板障管在X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意鉴别。

由于板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，常用骨蜡止血。

板障静脉通常可归纳为四组：

①额板障静脉frontaldiploicvein位于额部，于上矢状窦相通，向外与眼上静脉相通；②颞前板障静脉anteriortemporaldiploicvein与蝶窦相通，向外与颞肌的静脉相通；③颞后板障静脉posteriortemporaldiploicvein在板障内由顶部向下至乳突部，与横窦相通；④枕板障静脉occipitaldiploicvein位于枕部，与横窦相通，向外与枕静脉相通。

板障静脉除与颅内静脉窦相通外，还与该部颅顶软组织的静脉相联系，所以也是颅外感染向颅内蔓延的途径。

体表定位】

（来源Neurosurgery2002增刊）

用软尺测量并标记出从鼻根点（nasion）至枕外隆凸（inion）连线中点及3/4点

侧裂（sylvianfissure）投影：

额颧点（frontozygomaticpoint）与3/4点连线

翼点（pterion）投影：

，额颧点沿侧裂线上向后3cm

中央沟（centralsulcus）投影：

上、下rolandic点连线

上rolandic点－位于鼻根点至枕外隆凸连线中点后2cm

下rolandic点－颧弓上缘中点与上rolandic点连线同侧裂线交点

下rolandic点恰位于翼点沿侧裂线向后

锁孔点：

如钻孔位置恰当，其深面上半应为额部硬膜，下半为眶骨膜

【冠状缝的定位】

1成人鼻根点至枕外隆凸连线上向后13cm

2剃头后可隐约可见为圆弧形浅凹或者为可能触摸到稍隆起的骨嵴

3冠状缝附近的骨膜较为粘连，可以用手指轻柔的从发迹处向后捋，有阻力处即为冠状缝

4MR定位最为准确：

为颅骨板障碍脂肪组织中断

中央沟定位】

1通过体表定位确认

2一般在冠状缝后约5cm（－）

3通过矢状面MR定位：

大脑半球内侧面,扣带沟边缘支的前方,为较恒定的中央沟