重大危险源监督管理工作相关表格.docx
《重大危险源监督管理工作相关表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重大危险源监督管理工作相关表格.docx（29页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
重大危险源监督管理工作相关表格
一、重大危险源普查登记表
（一）金属非金属地下矿山基本特征表
矿井名称
详细地址
经度
纬度
邮政编码
主要负责人
联系电话
上级法人单位
建矿日期
设计能力
万t/年
实际能力
万t/年
开采矿种
可采储量
万t
固定资产
万元
年利润
万元
经济类型
1国有 2集体 3私营 4其它
从业人数
开拓方式
1立井 2斜井 3平峒 4混合 5斜坡道
通风方式
1中央并列 2分区式 3对角式 4其它
提升方式
1罐笼 2箕斗井 3串车 4皮带 5其它
供电方式
1双回路
2双电源
3专线
4T接
5其他
电压等级
1交流
2直流
井上：
（KV）
井下：
（KV）
井下：
（KV）
运行方式
1直接接地 2不接地 3阻抗接地
矿井用电总负荷
同时生产的中段数
准备生产的中段数
同时生产的采场数
井下同时作业人数
矿井总进风量
m3/min
矿井有效风量率
矿井最大涌水量
m3/h
矿井最大综合排水量
m3/h
是否是以下类型的矿井
（可多选）
1瓦斯矿井 2煤系硫铁矿井 3其它与煤共生的矿藏开采 4放射性的矿山
5有自燃发火危险的矿井 6高硫矿 7矿尘有爆炸性
井下固定敷设的高压电缆型号
竖井或倾角在45度及其以上的井巷
水平巷道或倾角在45度以下的井巷内
地面爆炸材料储存情况
库房数：
炸药：
t 雷管：
万发
井下爆炸材料储存情况
峒室数：
炸药：
t 雷管：
万发
矿井有无下列水文地质资料
1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况；
1有 2无
2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；
1有 2无
3矿区内小矿井、老井、老采空区；
1有 2无
4矿区内的钻孔和封孔质量；
1有 2无
5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；
1有 2无
6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。
1有 2无
是否是水文地质条件复杂的矿井
1是 2否
矿体顶底板含水层情况
1无 2孔隙含水层 3裂隙含水层 4岩溶含水层
矿体顶底板有无承压含水层
1有承压含水层 2无承压含水层
矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁
1是 2否
续一
冲击地压（岩爆）危害
1无冲击地压 2弱冲击地压 3强冲击地压
矿区内影响生产与安全的断层数目
巷道围岩的稳定性
1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等
2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等
3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等
井下柴油设备数量
井下油压设备数量
井下各种油类的存放地点及最大存放量
油类名称和存放地点
数量（kg）
带式输送机数量（部）：
有哪些防火措施（选择打√）：
1滚筒驱动带式输送机使用阻燃输送带 2液力偶合器使用不燃性传动介质 3输送机的机头前后两端20m范围内使用不燃性材料支护 4配备灭火器材 5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装置 6设温度保护、烟雾保护 7其它措施（写出措施名称）。
地面消防水池容量
m3
井下消防水管长度
m
井下有何种有害气体大量涌出
矿井有无未熄灭的火区
1有 2无
矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域
1有 2无
是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采
1是 2否
矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响
1是 2否
近5年内伤亡事故
起数：
轻伤人数：
重伤人数：
死亡人数：
建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产）
水灾
火灾
大面积冒顶
坠罐或跑车
其它（注明事故类型）：
主扇型号
数量
功率、电压
局扇型号
数量
功率、电压
主排水泵型号
数量
功率、电压
探放水设备型号
数量
功率、电压
绞车提升设备型号
数量
功率、电压
技术人员数
高级：
中级：
初级：
电工人数
绞车司机人数
放炮员人数
采矿方法
影响矿井安全生产的主要问题说明：
（不少于三条内容）
备注：
填表人：
联系电话：
填表日期：
注:
本表由金属非金属地下矿山所在生产经营单位填写。
（二）尾矿库基本特征
企业名称
主要负责人
详细地址
联系电话
上级主管
邮政编码
建厂日期
从业人数
经济类型
矿 种
固定资产
万元
年利润
万元
尾矿库名称
地理位置
尾矿库型式
1山谷型 2傍山型 3河谷型 4平底型 5其它（写出名称）
尾矿库等别
1一等 2二等 3三等 4四等 5五等
全库容
万m3
坝高
m
设计总库容
万m3
设计总坝高
m
坝长
m
最小干滩长度
m
沉积干滩平均坡度
尾矿库危害程度分类
1、 一类尾矿设施：
一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡50人以上或经济损失1000万元以上的；
2、 二类尾矿设施：
一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10人以上至50人以下或经济损失100万元以上至1000万元以下的；
3、 三类尾矿设施：
一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10人以下或经济损失100万元以下的。
尾矿库安全度分类
1危库 2险库 3病库 4正常库
如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害
坝址区地震
基本烈度
库区有无滑坡体
库区有无产生泥石流的条件
库区是否处于岩溶或裂隙发育地区
库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象
初
期
坝
坝型
1透水坝 2不透水坝
1土坝 2堆石坝 3卵石坝 4混合料坝 5砌石坝 6混凝土坝
坝高
m
坝长
m
堆坝方法
1上游式 2下游式 3中线式 4其他
堆高
m
尾矿分级设备型号
数量
汇水面积
km2
尾矿库防洪标准（洪水重现期）
初期
年
中、后期
年
尾矿坝安全超高
尾矿库调洪库容
万m3
排洪系统的型式
1井－管式 2井－洞式 3槽－管式 4槽－洞式 5溢洪道
尾矿粒度dcp
mm
尾矿比重
t/m3
库容物质种类
1放射性2毒害性3其他
主要成分
浓度
续一
尾矿坝的观测项目
1坝体水平位移 2坝体沉降 3坝体固结 4坝体孔隙水压力 5坝体浸润线 6坝基扬压力 7绕坝渗流 8渗流量 9渗流水水质 10 其它
（写出具体项目名称）
尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述
如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述
尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法
备
注
经度
纬度
平面图
剖面图
填表人：
联系电话：
填表日期：
注:
本表由尾矿库所在生产经营单位填写。
二、重大危险源周边环境基本情况表
危
险
源
周
边
环
境
情
况
周
边
地
区
情
况
单位类型
数量（个）
单位名称
人数
与危险源最近距离
住宅区
生产单位
机关团体
公共场所
交通要道
其它
周
边
环
境
对
危
险
源
的
影
响
类型
数量（个）
简要说明
火源
输配电装置
其它
填表人：
联系电话：
填表日期：
注:
本表由重大危险源所在生产经营单位填写。
三、企业重大危险源安全管理情况调查表
一、安全管理制度类的指标
评价项目
评价内容
有
无
其他
安全生产责任制
厂长（经理）对安全生产工作负全面领导责任
分管安全生产工作的副厂长（副经理）对安全生产负主要领导责任
分管其他工作的副厂长（副经理）对分管范围的安全生产工作负直接领导责任
总工程师（技术负责人）对安全生产在技术上负全面责任,负责提出对使用新技术、新工艺、新材料、试制新产品过程中的安全技术措施
各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任
车间主任对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任
班组长对本职范围的安全生产工作负责
生产工人对本岗位的安全生产负直接责任
工会负责人对安全生产工作负监督责任
各岗位人员的岗位职责
安全教育和培训
新工人上岗前三级安全教育
特殊工种工人专业培训及取证
对采用新技术、新工艺、新设备、新材料的工人进行安全技术教育
对复工工人进行安全教育
对调换新工种的工人进行安全教育
中层干部安全教育
班组长安全教育
全员安全教育
各岗位安全操作技能培训
安全设备、设施、工具、劳动防护用品使用、维护和保管知识培训
生产安全事故的防范意识和应急措施、自救互救知识培训
生产安全事故案例
安全生产投入
用于安全技术措施工程建设，按规定提安技措施费用，专款专用
用于安全生产宣传、教育和培训
用于给员工配备劳动防护用品
用于其他保障安全生产的事项
安全技术措施计划
定期研究安全生产问题
及时消除生产安全隐患
企业在编制生产、技术、财务计划时，必须同时编制安技措施计划
安全技术措施计划有明确的期限和负责人
企业年度工作计划中有安全目标值
安全生产检查
定期组织全面安全检查
车间、班组进行经常性检查
安全管理人员进行专门的安全检查
每年要按规定进行专业性的安全检查
季节性安全检查
节假日检查
要害部门重点检查
续一
安全生产规章制度
安全生产奖励制度
安全值班制度
各工种安全技术操作规程
特种作业设备管理制度
危险作业审批或管理制度
易燃、易爆、剧毒、放射性、腐蚀性等危险物品的生产、使用、储运、管理制度
防护用品发放和使用制度
安全用电制度
加班加点审批制度
危险场所动火审批制度
危险岗位巡回检查制度
防止物料泄漏、跑损管理制度
安全标志管理制度
安全生产管理机构及人员
建立企业安全生产委员会
建立或指定安全管理组织机构
车间（班组）按规定配专职或兼职安全管理人
升级会员 