胆石症的中西医结合诊疗规范.docx

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胆石症的中西医结合诊疗规范

胆胀（结石性胆囊炎）中医诊疗方案

中医概念：

肝病常见的证候有肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝血亏虚、瘀血阻络等。

胆为六腑之一，内寄相火、因其内藏精汁，又称奇恒之腑，其气以通降为顺，有助胃腐熟水谷之功。

胆病常见的证候有胆腑郁热、胆腑气滞、胆内结石等。

胆附于肝，与肝相表里，胆管起源于肝，胆液为肝之余气，足厥阴肝经与足少阳胆经相通，所以胆的病变与肝密切相关，胆病可以及肝，·肝病可以及胆，可致肝胆同病，发为肝胆气郁、肝胆湿热等证。

肝胆证候以实证多见。

肝木疏土，肝随脾升，胆随胃降，肝木生于肾水，长于脾土，故肝胆病与脾、胃、肾等脏腑关系密切，临床证候如肝脾不调、肝肾阴虚、胆胃郁热等即属之。

本病属于中医的胆胀、胁痛范畴

西医概念：

胆囊炎是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。

分类定义：

胆囊炎，与胆石病常为因果关系。

胆囊炎症多先有胆囊结石，当胆石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖，发生感染而致胆囊炎;也有一部分无结石性胆囊炎，是由于胆囊功能异常，排空功能障碍，或致病细菌自血循环传播而引起。

胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起，少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。

而胆道经常的感染发生炎症，尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染，又是原发性胆管结石的致病因素。

。

中医临床表现：

1．主要脉症胁肋胀痛灼热，脘腹胀满，厌食油腻，或进食油腻食物病情则加重，口苦泛恶，大便溏垢，小便短赤，或有黄疽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

2．证候特征本证以胁痛，脘腹胀闷，厌油口苦，苔黄腻等肝胆湿热证为特征。

西医临床表现：

1.病史：

患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作，有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史。

2.症状：

（1）腹痛，常为右上腹或上腹中部，大多向右肩背部放射。

（2）大多数患者在腹痛发作的同时，均有不同程度的恶寒发热。

（3）可伴恶心呕吐、黄疸等症状。

3.体征：

在慢性间歇期体征不明显，急性炎症期可有体温上升或黄疸，上腹部压痛明显，或有反跳痛，或可触到肿大之胆囊，莫菲氏征阳性，波阿氏征阳性。

4.检查

（1）慢性间歇期实验室检查变化不明显，急性发作期可见白细胞上升，中性升高，GPT、转肽酶、胆红素均升高，尤其是直接胆红素升高明显，提示梗阻性黄疸。

（2）B型超声：

胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚，正常胆囊壁厚度不超过0.4cm，若超过此限度往往表示有过慢性炎症。

若在B超上见有强光团并拖有声影者则表示该处为结石。

（3）CT、MRI为胆道疾病的诊断提供了更为准确有效的信息，但多在与其他原因引起的胆道梗阻作鉴别时应用，不做为诊断胆石症的常规手段。

中医诊断：

1．肝郁气滞情志不遂，郁怒恚怒伤肝，导致肝失疏泄，肝郁气滞，进而可病及于胆，肝胆疏泄无权，形成肝胆气滞，而成胁痛、胆胀等肝胆病证。

2．肝火上炎肝郁气滞，久郁化火，火热燔灼，气滞火灼于肝胆，而成胁痛等病证。

3．肝阴不足素体阴液不足，·或久病耗伤，或肾水不足，水不涵木，或肝郁化火，火盛伤阴，以致肝阴不足，肝失所养，而成胁痛、鼓胀等病证。

西医诊断鉴别诊断

1．急性胰腺炎，临床表现为急性上腹痛，多位于中上腹部，呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，并向左腰背部放射，常伴中度发热、恶心、呕吐，易与胆石症混淆。

但急性胰腺炎血清与尿淀粉酶明显升高（＞500U），而胆石症血淀粉酶也可升高。

但很少超过500U，且胆石症有结石的X线征象。

2．胰头癌及壶腹周围癌主要表现为梗阻性黄疸，有进行性消瘦、上腹部持续性钝痛、肝肿大及胆囊胀大等症状，约半数病人可触及胀大的胆囊，如阻塞性黄疸病人同时可触及胀大的胆囊，对于鉴别胰头癌或壶腹癌与胆石症有非常重要的意义。

胆石症虽能引起阻塞性黄疸，但胆囊多因慢性炎症而缩小。

B型超声、CT及MRI等检查有助于鉴别诊断。

中医辨证分型：

（1）气滞证：

证候：

右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞满，厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。

证候分析：

胆石阻滞，肝失条达，阻于胁络，故见右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背；肝气横逆，常易侵犯脾胃，运化失常，故胃脘部痞满，厌食油腻；脉弦为肝郁之象。

（2）湿热证：

证候：

右上腹疼痛，呈阵发性加剧，甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感。

高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊。

舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。

证候分析：

湿热胆石蕴结于肝胆，肝络失和，不通则痛，故见右上腹疼痛，阵发性加剧，甚则绞痛难忍，右上腹压痛拒按，肝气窜络，则痛引肩背；湿热内蕴则高热寒战；口苦咽干为少阳胆经受病之主证；肝木克脾土，脾胃互为表里，则胃失和降，出现恶心呕吐；湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，故见巩膜黄染；湿热下注膀胱则尿黄；湿热蕴结于肠胃，气机阻滞，腑气不通则大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑，均为肝

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胆湿热之征。

（3）脓毒证：

证候：

右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。

证候分析：

病在肝胆，结石阻滞，肝郁气滞，不通则痛，故右胁剧痛，腹胀而满，拒按，湿热夹毒，热毒炽盛。

则寒战高热；寒热往来，口苦咽干为少阳胆经病主证；热毒迫使胆汁外溢，故身目黄染；热毒内陷心包，扰乱心神，则神昏谵语；湿热郁阻阳气，不能外达，则四肢厥冷；舌红绛为热毒入营血之特征；苔黄燥是热毒伤津之表现；脉滑数为热毒内炽之象。

西医诊断标准胆石症与胆囊炎诊断标准:

二、治疗

（一）中医治疗

1、辩证施治：

气滞证：

右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞满，厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧

治法：

疏肝利胆、行气止痛。

方药：

柴胡疏肝散加减。

柴胡10g香附10g枳壳10g金钱草20g

海金沙（包煎）20g牡丹皮10g栀子10g茯苓10g

甘草6g芍药10g川芎10g

湿热证：

右上腹疼痛，呈阵发性加剧，甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感。

高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊。

舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。

治法：

清胆利湿，通气通腑。

方药：

茵陈蒿汤合大柴胡汤加减：

茵陈30g栀子10g大黄（后下）10g柴胡10g

郁金10g金钱草30g海金沙（包煎）20g石韦15g

赤芍10g牡丹皮10g竹茹10g甘草5g

脓毒证：

右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。

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治法：

清热解毒凉血。

方药：

黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。

黄连10g黄柏10g栀子10g生地10g

丹皮10g金银花30g连翘10g木香6g

枳实10g芒硝（后下）10g柴胡10g茵陈30g

金钱草30g甘草5g

2、中成药：

消炎利胆片、胆石利通胶囊。

（二）西医治疗

胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发，消除结石，避免并发症的发生。

急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。

1.非手术疗法主要适应证为：

初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾3天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。

常用的非手术疗法：

主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染、解痉止痛和支持对症处理。

2．口服胆酸溶石：

由于鹅去氧胆酸（CDCA）效果差，且有肝毒性和腹泻的副作用，现很少应用。

熊去氧胆酸（UDCA）效果优于CDCA，且基本没有副作用，每日剂量8～13mg／kg，疗程一般为半年至两年。

主要用于结石直径＜1．5cm的胆固醇结石。

孕妇、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜应用。

3．手术治疗

适应证：

①胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者；②长期反复发作的梗阻和感染，经非手术治疗无效者；③X线造影发现胆道有机械性梗阻（狭窄或结石嵌顿）者；④伴有下列严重胆囊病变者：

较大胆囊结石，症状发作频繁，胆囊管结石嵌顿造成积水积脓，急性化脓性及坏疽性胆囊炎，或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等。

（1）术前准备：

①胆道疾病的诊断与手术方案确定后，除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外，应了解病人药物过敏史、激素应用情况，以防止严重过敏反应的发生及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。

②应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系统

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的退行性改变，如心血管疾病等。

术前应与内科合作，改善有关疾病的状况，以增加安全性，也可有针对性地减少这些器官的负荷，达到术后顺利康复。

③测定凝血酶原时间。

黄疸病人多有凝血酶原时间延长，术前3天应注射维生素K（结合静脉输液，每天给予维生素K120～30mg），如仍不能纠正，非急症，宜暂缓手术。

④对新近有胆系感染者，术前2天应予抗生素治疗；对术前有肺部感染者，应在充分治疗后，术前术后亦应使用抗生素治疗；对较大、时间较长的胆道手术者，术前宜用抗生素来预防感染治疗。

⑤对有蛔虫感染者，术前应做驱蛔治疗。

⑥作有关辅助检查。

应全面地了解肝功能，对乙肝五项也应测定，测定肾功能，做胸透、心电图等检查，以便了解其他疾病存在与否，并及时处理。

⑦手术前应禁食，必要时可进行胃肠减压。

急症手术要求在4～6h内作好各种准备，以保证急症手术的施行。

（2）手术方法：

①胆囊切除术：

是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。

手术方法有两种：

由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术，多采用前者。

此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难。

对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术。

③胆总管探查引流术：

是治疗胆管结石的基本方法。

胆石症通过积极的治疗预后良好，当合并胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎、肝脓肿或急性出血坏死性胰腺炎等严重并发症时预后较差。

5.预防

预防胆结石的发生，必须少食糖。

1.要注意饮食卫生，避免寄生虫感染。

2.宜进食低脂肪饮食，多食新鲜蔬菜、水果、可食猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、蛋清。

3.忌食油炸食物、动物脂肪及内脏，慎食蛋黄、鱼、甲壳类动物。

4.忌烟酒及辛辣食物。

5.饮食调理

饮食治疗的目的是达到抑制结石的生成和缓解结石梗阻引起的疼痛。

四、疗效判定标准：

1.临床治愈:

症状和体征消失。

影像学检查结石消失。

2．显效:

症状和体征明显减轻，影像学检查结石明显减少达1/2以上，或结石变小在1/2以上者。

3．有效:

症状和体征有减轻。

影像学检查结石较治疗前减少或变小者。

4.无效:

症状和体征有减轻或无变化。

影像学检查结石无改变者。

五、中医难点分析

胆胀病机复杂，多伴兼症，病人入院时多伴有腹痛（剑突下绞痛），寒颤高热和黄疸，病情危笃，单一疗法难以有效，单纯予以中医药治疗轻者贻误治疗，重者危及生命，故必须急则治标，予以西药控制病情后，可考虑中医药治疗。

六、中医优化方案

中西医结合治疗：

静止期一般以中医疏肝健脾、利胆排石为主；当急性发作或并发感染时，则应积极抗感染、对症治疗，配合中药清利肝胆湿热、排石退黄等治疗。

若发生中毒性休克或严重并发症时，就要以西医治疗为主，抗感染、抗休克及手术治疗。