我国药品生产流通秩序的主要影响因素及作用机制实证研究.docx
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我国药品生产流通秩序的主要影响因素及作用机制实证研究
我国药品生产流通秩序的主要影响因素及作用机制实证研究
吕一林/江滨/李妍嫣/史录文
【专题名称】贸易经济
【专题号】F51
【复印期号】2010年08期
【原文出处】《中国医药技术经济与管理》（京）2010年4期第42～47页
【英文标题】AnEmpiricalStudyontheMainInfluencingFactorsandMechanismofPharmaceuticalProductionOrderandCirculationinChina
【作者简介】吕一林 中国人民大学商学院，北京 100872
江滨 中国人民大学商学院，北京 100872；北京大学药学院，北京 100191；北京大学医药管理国际研究中心，北京 100191
李妍嫣 中国人民大学商学院，北京 100872
史录文 北京大学药学院，北京 100191；北京大学医药管理国际研究中心，北京 100191
【内容提要】
本文对影响药品生产流通秩序的主要因素进行了量化分析和识别，开发了包括药品市场信息、市场准入标准、药品政策效果、政府和社会中介组织行为、医药企业行为以及医疗机构行为等六个维度的我国药品生产流通秩序的测量量表，并通过建立结构方程模型，得到了我国药品生产流通秩序的主要影响因素的作用机制。
研究结论认为：
政府和社会中介组织的行为是影响我国药品生产流通秩序的根本性因素，既直接影响医药企业行为，又通过市场信息、准入标准、政策效果等中介变量间接影响企业行为和医疗机构行为；医疗机构行为影响医药企业行为。
【关键词】
引言
1990年以来，完善药品生产流通秩序一直是我国医药界亟待解决的热点、难点问题。
我国学者大都从定性和归纳的角度研究了造成药品生产流通环节秩序混乱的主要因素、原因和对策，很少从系统、定量和理论的角度进行实证研究，特别是对影响药品生产流通秩序的主要因素进行量化分析和识别、并研究其作用机制。
因此，在前人研究基础上，本研究运用实证分析方法，系统研究了我国药品生产流通秩序的表现、相关影响因素以及这些因素的内在机理和逻辑关系，层层深入地分析药品生产流通秩序这一复杂问题，为有关各方提供更有针对性的决策依据。
一、药品生产流通秩序的构成要素及研究假设
（一）市场秩序的相关研究
学术界对“市场秩序”含义的理解和运用可以大致分为三个主要流派：
一是把市场秩序视作经济秩序的代名词，内容涵盖产品的生产秩序、流通秩序、收入分配秩序和消费秩序等，是市场运行中必须遵循的一切规则和法律规范的总称[1]；二是把市场秩序等同于商品市场秩序，包括商品交易和流通过程中的秩序问题，如市场竞争秩序、市场进出秩序、价格秩序、交易秩序等[2]；三是将市场秩序等同于市场经济秩序，是指由市场经济的制度安排、法律体系和社会观念等所规范、形成和保持的经济运行的有序状态[3]。
国内关于药品生产流通秩序方面的研究已经达成了一些理论共识，例如，研究者们都意识到药品市场信息不对称、委托代理关系、市场规则和医药产业政策以及政府监管在药品生产流通秩序建立方面起重要作用。
（二）政府监督管理
多数学者认为政府行为与市场秩序混乱之间存在相关性，政府通过直接影响市场规则和市场主体行为而间接影响市场秩序构建[4]。
药品市场监管力量和力度不够、地方保护主义和区域市场垄断，阻碍了药品统一市场的形成[5]。
此外，监管部门执法力量薄弱和政策法规滞后，导致假劣药泛滥和无证销售药品等行为[6]。
因此，我们做出如下假设：
H1：
政府和社会中介组织行为越规范，药品市场信息越完全。
H2：
政府和社会中介组织行为越规范，市场准入标准越健全。
H3：
政府和社会中介组织行为越规范，药品政策效果越突出。
H4：
政府和社会中介组织行为越规范，药品企业行为越规范。
H5：
政府和社会中介组织行为越规范，医疗机构行为越规范。
本研究认为政府和社会中介组织行为对企业行为具有直接影响，同时通过影响市场客体（市场信息、准入标准、政策效果）要素而对企业行为具有间接影响作用，即假设市场客体要素是政府和社会组织与企业部门之间的中介变量。
（三）药品市场信息
现实市场是信息不完全的，主要表现为信息不对称，即信息在买方和卖方之间分布是不均匀的。
药品市场不同于一般的商品市场，医生与患者之间、药品的生产流通企业与患者之间存在着严重的信息不对称。
信息不对称情况下，通过损害他人利益而获利的企图变为现实，所谓的“机会主义”行为便会发生[7]。
医疗行业是一种高度异质性的行业，相关主体（医药行政当局、药品生产企业、药品经营企业、医疗机构、医生）都具有某种程度的信息垄断优势，因而在交易过程中，都可能利用信息不对称牟取高额利润[8]。
市场信息不对称对药品生产流通秩序影响的另一表现是“逆向选择”，大量价廉有效药品被淘汰出局，而高价药品却被大量批发和使用[8]。
因此我们做出如下假设：
H6：
药品市场信息越完全，企业行为越规范。
（四）市场规则和准入标准
市场规则是市场经济运行的基本准则，其主要功能是弥补市场不完全，强化“有效竞争”[7]。
市场规则对市场秩序的影响体现在市场规则本身的建立健全和市场主体对市场规则的遵从程度[9]。
药品生产领域的GMP认证以及生产企业的资格认证、流通领域的GSP认证以及药品经营企业认证对于提高产业集中度非常重要[10]。
中外GMP和GSP标准基本相似，但我国的GMP和GSP认证的执行效果还存在漏洞[11]。
因此我们做出如下假设：
H7：
市场准入标准越健全，企业行为越规范。
（五）药品市场政策制度
药品市场政策影响着整体市场秩序[6]；目前药品市场机制和医院补偿机制不健全，医药合业、以药养医的机制扭曲了药品市场行为，是药品生产流通秩序混乱的根本原因[10]。
其他的药品市场政策也存在或多或少的问题，例如药品集中招标采购政策存在盲目投标、程序复杂、手续繁多、标准不合理等问题；招标过程中地方保护主义严重，招标操作不透明[12]。
因此本研究假设：
H8：
药品市场政策效果越好，企业行为越规范。
H9：
药品市场政策效果越好，医疗机构行为越规范。
（六）医疗机构行为
目前医疗机构仍然是药品销售的主要渠道，在药品流通中处于“双重垄断”地位[13]。
医疗机构的药品收入占比很大，购进药品时偏重药品差价和利润，轻视药品的性能、质量和价格的合理性，从而导致药品生产领域生产结构不合理，供求关系畸形[14]。
因此我们假设：
H10：
医疗机构行为越规范，企业行为越规范。
（七）药品生产和流通企业行为
目前我国市场秩序混乱集中表现为社会信用关系紊乱、诚信缺失[15]。
我国药品生产企业低水平重复建设严重；政府定价的药品在成本价格核定时虚高，自主定价药品存在垄断攀升，不良竞争拉动药品成本，假、伪劣药品充斥市场[16]；零售药店网点分布不合理、管理水平低[17]。
企业制度、企业内部治理结构以及企业伦理等素质要素，也对市场秩序存在直接影响[18]。
药品流通企业管理水平普遍不高，缺乏对环境变化的应变能力，药品物流、信息流、资金流技术落后，药品流通效率低下[5]。
因此药品生产和流通企业的行为是药品市场秩序状态的直接表现。
基于文献研究，我们建立了本研究的理论模型，见图1。
二、研究变量的定义和数据收集
（一）研究变量的定义
目前国内尚无成熟的药品生产流通秩序测量量表，本研究在文献研究的基础上，组织了多轮专家深入访谈和焦点小组访谈，最终形成了我国药品生产流通秩序的测量量表。
测量问项的选择遵循两个基本原则：
一是在我国药品市场中具有代表性；二是在逻辑上能够解释对药品生产流通秩序的影响。
量表共有30个问项（保证每个维度至少包含三个问项）。
为了修正量表中不合适的测量条目，本研究用50个样本进行前测，并呈送五位专家审核，剔除重叠和信度较低的条目后形成最终问卷，包含26个测量问项。
（二）问卷构成
问卷分为两部分：
第一部分测量被调查者对药品市场信息、市场准入标准、药品政策效果、政府和社会中介组织行为、医药企业行为以及医疗机构行为这六个维度的评价，所有问项采用Likert7级量表，添加了甄别无效问卷的设计，问卷的前部和后部设置了完全一样的两条问项；第二部分记录了被调查者的人口统计特征，包括性别、年龄、工作领域、从业年限等。
（三）样本选取
本研究选择医药监管和行业等中介管理部门、生产经营企业和医疗机构的有关人员以及药事管理领域的专家、学者为调查对象，在北京、辽宁、四川、陕西、广东五个省市进行配额抽样，发放纸质和电子版问卷共280份，回收样本232份，其中有效样本180份（如表1所示）。
（四）信度和效度检验
1.信度检验
信度检验中最常用的是Cronbach'sα值。
Hair等（1998）指出，当测量项目小于6个时，Cronbach'sα大于0.6表明数据是可靠的。
通过计算，除市场信息因子外（该因子仅包含两个测量问项，Cronbach'sα值为0.484），其余5个因子的Cronbach'sα值在0.708～0.887之间，高于基本要求，因此认为量表具有较高的信度水平。
图1 本研究的理论模型
2.效度检验
量表的结构效度可以分为收敛效度和区分效度。
收敛效度通过验证性因子分析的拟和指标和因子负载进行检验。
验证性因子分析结果显示，所有观测变量负载的t值均大于5.09，表明所有指标在各自测量的概念上都达到了P＜0.01的显著性水平，且负载介于0.64～1.06之间（见附录），拟合指标见表2。
区分效度常见的判别方法有两种：
潜变量之间的相关系数加减标准误的二倍，结果不包含1，表明数据有较高的区分效度；潜变量的平均方差萃取量（AVE，AverageVarianceExtracted）应大于0.5，潜变量的相关系数平方（潜变量的共同方差）应小于AVE。
由表3中数值可以看出，本研究的六个潜变量平均方差萃取量（AVE）均大于0.5，且潜变量的相关系数平方均小于AVE。
可见，量表具有较高的区分效度。
三、数据分析和假设检验
（一）市场客体在政府行为与企业行为间的中介作用
依据本研究假设，我们认为政府和社会中介组织行为即对企业行为具有直接影响，又通过影响市场客体要素间接影响企业行为。
首先检验政府行为对企业行为的直接影响，然后依次检验市场信息、市场准入标准以及政策效果作为中介的作用。
如表4所示，政府行为对企业行为的路径系数为0.861（t值为6.610，在0.001水平下显著），表明政府和社会中介组织行为对企业行为具有显著的正向影响。
由表4可见，市场客体包含的三个要素分别对政府行为对企业行为的影响起到了部分中介作用。
在分别加入市场信息、市场准入标准和政策效果三个变量后，政府行为对企业行为的路径系数均有所降低，表现为市场客体的中介作用。
总体来看，市场客体包含的三个要素在0.05的显著性水平下，部分中介效应显著，其中市场信息的中介作用最强，其次是政策效果和准入标准。
（二）政策效果在政府行为与医疗机构行为间的中介作用
首先，我们检验政府行为与医疗机构行为的直接影响效应，如表5所示，模型的
=137.393，df=53。
政府行为对医疗机构行为的路径系数为0.363（t值=2.960，P=0.003＜0.01），说明政府行为对医疗机构行为具有直接的正向影响。
在此基础上，添加政策效果变量，检验中介效用是否存在及其性质如何，模型的
=165.063，df=87。
引入政策效果变量后，政府行为对医疗机构行为的路径系数变成0.144（t值=1.029，P=0.303），在0.05的置信水平下不显著。
而政府行为对政策效果的路径系数为0.562（t值=5.119，P＜0.001）、政策效果对医疗机构行为的路径系数为0.393（t值=2.636，P=0.008＜0.01），均在0.05的置信水平下显著。
这说明政策效果在政府行为与医疗机构行为之间具有完全中介作用。
（三）全模型检验
我们将所有变量放入模型中。
由于政策效果在政府行为和医疗机构行为中具有完全中介作用，因此假设H4被否定，我们将在全模型中检验其余假设，确定中介作用。
如图2所示，模型的各项拟合指标为：
=498.576，df=290，CFI=0.893，GFI=0.885，IFI=0.902，RMSEA=0.065，基本符合对拟合指数接受界限的要求，因此认为本模型拟合较好。
模型的各条路径系数及其t值、P值如表6所示。
由上表可以得出，研究假设除H4外，全部在0.05的显著性水平下得到支持，因此，本研究模型修正为图3。
四、结论与启示
本研究为衡量我国药品生产流通秩序提供了可靠的测量量表。
综合市场秩序理论和药品生产流通现实特征，我们认为，市场秩序的基本理论是可以应用在药品行业中的。
同时，药品行业的特殊性决定了政府制定的正式市场规则和市场规则的实施效果具有更重要的地位和意义。
测量量表最终包含26个测量项目，分为六个主要维度，即“市场信息”、“市场准入标准”、“政策效果”、“医药企业行为”、“政府与社会中介组织行为”、“医疗机构行为”。
实证分析结果表明本文所开发的六维度测评体系具有良好的信度、效度及适应性。
通过建立结构方程模型，本文得到了我国药品生产流通秩序影响因素的“结构式”作用机理。
除H4外，本研究所建立假设均得到支持。
各主要影响因素的作用关系揭示了以下内容：
第一，政府和社会中介组织行为是影响我国药品生产流通秩序的根本性因素。
在结构方程模型中，政府行为是唯一的内生变量，它即直接影响医药企业行为，又通过市场信息、准入标准、政策效果等中介变量间接影响医药企业行为和医疗机构行为。
图3 我国药品生产流通秩序影响因素的作用机理
第二，市场客体要素在我国药品生产流通秩序建立过程中起到中介作用。
这意味着政府行为无法直接且完全地作用于医药企业和医疗机构行为等市场秩序的表现变量，而必须通过建立对称的市场信息、较高的准入标准、良好的产业政策来规范市场行为。
第三，市场客体要素对市场主体行为的影响是不同的。
模型中所有的市场客体要素均对医药企业行为均具有正向影响，而对医疗机构行为产生正向影响的仅是政策效果变量，这为有关政府管理部门提供了有针对性的整治措施。
从我国目前医疗体制的发展现状来看，医疗机构行为的确与体制因素具有最大关联。
第四，医疗机构行为影响医药企业行为。
我国药品生产流通秩序混乱的局面，具体表现在医药企业行为方面，医疗机构行为虽然不是直接表现的要素，仍在其中起到重要作用。
通过建立假设，实证研究支持了医疗机构行为对医药企业行为的影响，说明医疗机构是我国药品生产流通秩序混乱的又一个潜在诱因。
五、研究局限与展望
本文的不足之处主要体现在两个方面：
一是本文只在五个省市进行实证调查，虽然指标体系在现有样本的基础上得到了初步的验证，仍有必要扩大调研地区和企业以做更广泛的信度、效度评价及普遍适用性检验。
二是不同环节的医药从业人员对影响我国药品生产流通秩序的主要因素的评价可能存在差异，而本文在此方面着墨较少。
因此，后续研究有必要分析不同环节的人员对影响我国药品生产流通秩序的主要因素的评价是否存在差异等问题。
医疗体制改革不可偏颇的两个方向
——市场竞争与政府资助
张旭昆
【专题名称】体制改革
【专题号】MF1
【复印期号】2010年01期
【原文出处】《经济学家》（成都）2009年7期第44～49页
【作者简介】张旭昆，浙江工商大学经济学院（浙江 杭州 310012）。
【内容提要】
反思以往医疗体制改革，充分考虑医疗服务特点，针对当前漠视竞争性市场的倾向，提出政府对全体国民承担部分费用的竞争性医疗服务市场的基本改革思路。
【关键词】医疗体制改革/市场竞争/政府资助
我国医疗体制改革源于20世纪80年代，通过管理体制的承包性质的改革，使医院由政府资助的公益性机构转变成基本上自负盈亏的逐利性组织。
改革基本实现减轻政府财政补贴的目标，医疗费用收入和药品收入分别由医院总收入的28.9％和37.7％上升至80年代中期以后的80％和90％；[1]同时有效激励医院（主要是城市大医院）大量增加基础医疗设施。
改革使医院形成了收入（或利润）最大化的目标，在医患双方之间建立了市场关系。
但是在竞争不充分的卖方市场中，医疗服务费用大幅攀升。
90年代的改革主要是初步建立了共同缴费、个人账户与统筹账户结合、市级统筹、基本覆盖的城镇居民医疗保险新体制。
其成就一是扩大了风险共担范围，由单位共担扩展为市级共担；二是建立了个人部分付费制度。
其不足一是公平缺失，基本没有考虑农民，城镇居民的参保率也不理想，且不同阶层受益差别甚大。
二是保险程度偏低，大病保险封顶。
三是政府资金投入偏低，到2004年，虽然我国医疗卫生总费用已达国内总产值的5.5％，但是政府支出只占总费用的16％强。
[2]90年代改革的主要失算是忽视了对竞争性、非短缺医疗服务市场的培育。
由此导致的医疗服务费用的上涨吞没了医保体制改革给城镇居民带来的好处，同时大大恶化了没有任何医疗保险的大多数农民的医疗条件。
新世纪以来，不断有学者批评医疗体制改革的市场化取向。
[3]也有学者认为医疗体制改革中的问题并非市场化取向之过，而是没有充分考虑医疗服务市场特点的结果。
[4]同时，不少学者提出医疗体制改革的思路是一方面将竞争性市场作为卫生资源配置的基础手段；另一方面要强化政府保护消费者权益和资助弱势群体的职能。
[5]
一、医疗服务的特点
不同商品（劳务）往往有不同特点，只有针对这些特点采取相应的措施，才能兼顾效率和公正。
为使医疗体制改革取得理想效果，首先需要分析医疗服务的特点。
1.医疗服务对于患者首先是必需品，但又可成为奢侈品。
这种双重属性使得涨价不会减少多少纯粹的治病需求，降价或免费将大大刺激对于舒适医疗服务的需求。
由于其必需品性质，政府应当对弱势群体承担起起码的资助责任；由于其奢侈品性质，完全由政府提供免费医疗服务，肯定会引起开支不断上升。
2.医疗服务并非全是需要由政府买单的公共物品。
非传染病的医疗不具有正外部性。
传染病的预防、医疗具有很强正外部性。
通常的公共物品是私人不愿意出资的，而传染病的医疗是患者一般也愿意出资的，因此是一种准公共物品。
这一特点意味着政府应当为传染病的预防、医疗部分或者全部买单。
3.医疗服务并非全是供需（医患）双方信息严重不对称的。
否则没有“久病成良医”一说。
在医护人员的收入基本依赖于药品销售和医检费用的条件下，医方会利用医患双方信息严重不对称诱导患者形成过度需求（或医方过度服务）。
但信息严重不对称并非一定是患者支付过高的医疗费用的主要原因。
主要原因也很可能是由于患者缺乏充分的选择权。
患者缺乏医学知识与一般消费者缺乏家用电器的知识是差不多的，但家电市场的高度竞争性使得大多数消费者的权益得到有效保护。
因此，若患者有充分的选择，则除了急病患者之外，大多数患者都将通过货比三家尽力改善自己的信息状况，减少接受过度服务的概率。
医疗服务费用偏高，究竟多少是医患双方信息严重不对称引起的，多少是患者缺乏选择造成的，需要通过具体调查来确定，不能简单宣称就是信息严重不对称惹的祸，更不能以信息严重不对称为理由要求政府强制规定医疗服务费用。
4.医疗服务是具有上下游关系的一种组合式服务，包括诊断病情的一系列服务和治疗疾病的一系列服务。
这一特点引起了如何建立医疗行业最佳产业组织的问题。
所有服务集中于一个供给者将使患者在下游的各个服务环节被“套牢”。
当前以药养医现象就是把诊断服务与治疗服务组合在一起的结果。
从促进竞争降低成本的角度出发，最好把所有服务分散于不同供给者，同时在每一项服务中都建立多个供给者。
但这可能使患者感到不便。
在整个医疗行业，既要有各种服务相对集中的大型医疗单位，也要有分散提供部分服务的小型专营单位（如实行初诊和简单治疗的社区医院）。
至于这两类单位的比重，恐怕主要应当由市场决定。
5.医疗服务的效果具有不确定性，会出现患者不满意的结果，且患者往往难以辨识这种结果是由于医方未尽责还是医方虽尽责但无力回天。
这一特点意味着医疗服务具有一定的风险，当前这类风险基本由患者承担，一旦出现意外后果，医患双方往往发生激烈冲突。
面对这种可能性，医方往往采取回避风险的态度，使本来具有一定治愈概率的疾病不能得到及时医治。
这一特点意味着改革必须考虑建立分散这类风险的保险机制。
以便促使医方尽最大努力，使患者在一旦发生不良后果时能够得到一定补偿，以缓解医患冲突。
6.医疗服务是一种需要经常创新的产品。
人类面临与疑难病症和不断出现的新病种之间永无止息的博弈。
而对于疑难病症和新病种，医患双方都面临信息不完善问题。
这就需要在医疗服务方面进行永无止息的创新。
这一特点意味着改革需要解决三个问题：
一是如何激发供给方（包括医护人员、医院、药品和医疗器材的生产企业和医学院校）的创新热情？
二是如何建立创新资金的筹集机制？
三是如何建立创新风险的保险机制？
创新的激励不能建立在创新者无私奉献的道德基础上，也不能建立在自上而下考核加重奖的基础上，因为那将导致弄虚作假和高昂的考核成本；只能依靠能够给予创新者充分报酬的市场机制。
但市场机制会引起创新产品高昂的价格，在没有政府资助时将有悖于公平。
7.医疗服务不可能完全标准化。
因此医院与其基本要素——医护人员之间的合约是高度不完备的，很难规定详尽无缺的服务规则，因此需要医护人员在一定的范围内发挥独立决策的功能。
这意味着在医院内部建立有效的激励机制，是一件非常复杂的工作。
为了使激励机制有效，就需要给予医护人员自由流动自由开业的权利，让他们可以用脚来表示对于激励机制的认可与否。
有效的激励机制需要医院的领导付出艰辛的努力。
而这又意味着需要建立能够充分激励医院领导付出这种努力的产权机制。
8.医护人员人力资本的形成、维护和增加是一个周期比较长的过程，其供给往往滞后于需求的发展和变化。
这种人力资本形成的耗时性往往导致医护人员的短缺，而短缺的要素通常容易获得较高的收入，尤其是当其所有者建立起具有一定垄断地位的职业团体时。
但医护人员的人力资本又具有非常强的专用性，一旦退出医疗行业，其人力资本急遽贬值。
因此，即便医护人员收入偏低，只要不低于个人心目中的临界水平，他（她）们一般不会重新择业。
这种职业转移的粘性可能导致医护人员的收入偏低。
要避免医护人员收入过高或过低，在长期中主要还是要依靠竞争性的医护人员劳务市场，因为政府不可能比市场做得更好。
为医护人员培养人力资本的是有关学校。
只有当医护人员的收入不低于均衡水平时，社会才可能有相当部分的年青人愿意报考这类学校，并支付相应费用。
才能够使这类学校可以依靠自己的收入而维持。
否则就需要依靠其他的资金来源，尤其是政府拨款。
如果不允许由竞争性市场去形成医护人员的均衡收入水平，那一定意味着两种结果：
一是医护人员（经常是医生）通过建立具有垄断性的职业团体来保持市场的短缺以获取偏高的收入。
二是由政府以照顾民生为由通过行政手段把医护人员的收入水平压低至均衡水平以下，结果使在职医护人员缺乏工作激励，整个社会缺乏足够的年轻人愿
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