村卫生室设置申请表格.docx
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村卫生室设置申请表格
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）：
地址：
联系人：
联系方式：
申请核疋项目
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录：
设置单位（人）：
（章）年月日
填写说明：
1.被申请机关：
填写设置审批机关；2.设置单位（人）：
填写拟设医疗机构的上级主管
单位或出资人；3.地址：
填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：
按照《医疗机
构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：
填写申请的医疗机构名称；6.选址：
拟设医疗
机构所在地的详细地址；7.所有制形式：
从下列形式中选择相应项目填报：
（只能填一个）a、全民b、
集体C、私人d、中外合资（合作）e其他；8.经营性质：
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：
（只能填报一
个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：
完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：
按照省
级卫生行政部门规定填写。
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期
年月日
批准文号
字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表5—2医疗机构简况
医疗机构名称开业时间年月
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）其他（）
隶属：
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区
（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部
医疗机构地址
电话传真
邮政地址□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地面积m2建筑面积m2
其中业务用房面积m2
资金总计万元固定资金万元流动资产万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数牙科诊椅数
备注
附表5—8审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
附表5—9核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）
所有制形式：
注册资金（资本）
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
m2
建筑面积：
m2
诊疗科目：
床位数：
牙床数：
其他项目：
核准药品种类：
附表8
资信证明
设置单位（人）
地址
资金总额：
万元；
其中：
固定资金万元；流动资金万元
固定资金来源构成和数额
流动资金来源和数额
主管财务
单位证明
经审查，情况属实，冋意将固定资金万元和流动资
金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。
我单位对
上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：
年月日（公章）
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见
负责人签字：
年月日（公章）
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：
无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明
附表9医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管
理条例》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定
代表医疗机构行使职权。
该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明:
人事主管部门（章）：
上级主管部门（章）：
年月日
注：
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件
附表10医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系所在单位
电话
工作单位地址
电话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事关系
所在单位
（章）
年月曰
身份证复印件：
本医疗机构印章
法定代表人印章
年月日
附表16—1医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号字（）第号
核准机构:
申请单位（人）：
（章）
地址：
邮编：
电话：
申请核定名称：
申请理由:
上级主管部门意见:
（章）年月日
审查人员意见:
签字年月日
主管领导核批：
签字年月日
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