冠脉介入治疗.docx
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冠脉介入治疗
项目编号□□□□□□□□□□□□
河北省第二类医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
申请技术名称：
冠心病介入治疗技术
申请单位：
临西县人民医院
负责人：
何泽军
申请日期：
2012-3-22
通讯地址：
临西县玉兰东路39号
邮政编码：
054900
联系电话：
承诺书
一、本申请书的内容均为真实信息；
二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫生行政部门；
五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。
项目负责人签章:
科室负责人签章:
单位公章
年月日
提交材料说明
一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；
二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。
三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
2、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；
3、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：
如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；
4、申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；
5、申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；
6、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
7、与申请技术项目相关的《知情同意书》；
五、提交材料制作要求：
1、使用A4纸双面打印或复印：
按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。
2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。
一、医疗机构基本情况
医疗机构名称
临西县人民医院
登记号
地址
临西县玉兰东路39号
邮政编码
054900
医院性质
☑综合性医院□专科医院其它：
医院等级
二 级 甲 等其它：
法人代表
党彬
联系电话
编制床位
300张
开放床位
300张
在编医护技
248人
申报负责人
何泽军
手机
传真电话
项目联系人
何泽军
手机
办公电话
电子邮箱
Y
传真
项目所在科室
内科
科室床位数
80张
年住院人数
1500
近年开展该项目例数
4
二、项目所在科室情况
（一）科室人员情况
职称结构
总计人数
卫生技术人员
其他
医生
护士
技术人员
合计
高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
20
10
2
2
6
6
1
5
4
2
2
学历结构
总计人数
博士
硕士
本科
专科及其他
10
10
（二）主要工作人员情况
姓名
性别
出生年月
学历
职称
专业
从事本专业的时间
何泽军
男
1964.09
本科
副主任医师
心内科
15
梁振湖
男
1972.03
本科
副主任医师
心内科
10
李长勇
男
1976.04
本科
主治医师
心内科
10
李春雪
女
1973.05
本科
主治医师
心内科
10
（三）项目负责人简况
姓名
何泽军
性别
男
出生年月
1964.09
学历、学位
本科
职称
副主任医师
职务
科主任
专业
心内科
特长
冠心病、高血压病的治疗
联系电话
电子邮箱
医师执业证书编号
112
从事该项目工作经历
时间
地点
指导老师
参与例数
备注
该项目的专业培训经历
时间
地点
指导老师
参与例数
备注
2011.03-2011.09
河北省医院
冯岩兴
40
专业工作（含主要工作成就、教学与科研情况）简述：
参加工作以来，一直致力于冠心病、高血压病的规范化治疗，对于冠心病的诊断、分型、药物治疗方面积累了丰富的经验，对于心绞痛、心脏病、心力衰竭的诊治方面有独特经验，曾先后到北京、石家庄知名医院进修学习。
（四）项目主要人员简况
姓名
梁振湖
性别
男
出生年月
1972.03
学历、学位
本科学士
职称
副主任医师
职务
专业
心内科
专长
冠心病的规范治疗
联系电话
电子邮箱
医师执业证书编号
1415
从事该技术项目工作经历
时间
地点
指导老师
参与例数
备注
参加该技术项目专业培训经历
时间
地点
指导老师
参与例数
备注
2003-2004
山东省立医院
张兴华
30
专业工作（含主要工作成就、教学与科研情况）简述
参加工作以来，一直致力于冠心病、高血压病、肾病的规范治疗，对于冠心病、高血压病的规范治疗方面积累了丰富的经验，曾先后到河北医科大学第一医院、山东省立医院心内科学习，积累了丰富的经验。
注：
如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场所情况
独立病区1个
独立病床20张
其它场所情况（包括专用实验室等）
①名称导管室；45平方米。
②名称CCU；45平方米。
③名称；平方米。
④名称；平方米。
总面积1000平方米
设备情况
名称
型号及产地
台数
必备设备
64排CT
血管造影机
GE
WONMEDIC2000北京
1台
应有设备
心电监护
除颤仪
宝莱特BTP-352A广东
METRAX-PM德国
综合技术情况
已开展项目
开展时间
例数（例/年）
手术成功率
存活情况
所申请技术项目
开展时间
例数（例/年）
手术成功率
存活情况
冠脉介入治疗技术
该项目病例病案号（新申请项目的可不填写）
四、相关辅助设施情况
手术室
工作用房
面积1000平方米
卫生标准类
主要相关设备
麻醉机、呼吸机
项目相关人员（１～３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
郝志华
男
1973.07
中专
主治医师
麻醉
19
孙奇志
女
1965.06
中专
主管护师
护理
25
重症监护室
工作用房
面积380平方米
病床10张
卫生标准类
主要相关设备
呼吸机、中央站监护仪、注射泵、输液泵、肠内营养泵、血流动力学监测设备等
项目相关人员（１～３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
纪明军
男
1977.08
本科
主治医师
重症
13
刘桂菊
女
1980.05
大专
护师
护理
11
医学检验科
工作用房
面积360平方米
卫生标准类
主要相关设备
自动生化分析仪、培养箱、FISH分析处理系统、全自动血细胞仪、全自动血凝仪等
项目相关人员（１～３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
史瑞雪
男
1963.08
大专
主管检验师
检验
25
尚丽霞
女
1968.03
大专
主管检验师
检验
20
影像检查科
名称
工作用房
面积650平方米
卫生标准类
主要相关设备
CT、核磁、数字胃肠机、CR、乳腺钼靶等
项目相关人员（１～３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
尚永石
男
1977.03
大专
主治医师
影像
14
江涛亭
男
1979.01
大专
主治医师
影像
12
其它相关主要科室
名称
工作用房
面积平方米
卫生标准类
主要相关设备
项目相关人员（１～３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
五、该项目的基本概况
1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）
2、适应证
（1）稳定性心绞痛；
（2）急性冠脉综合征；（3）急性心肌梗死；（4）冠脉搭桥术后。
3、禁忌证
（1）绝对禁忌症：
1.冠脉病变狭窄程度小于50%；2.无保护的左主干病变；
（2）相对禁忌症：
1.病人有出血或血栓形成的高危因素；2.弥漫的静脉桥病变，无局限性可扩张病变；3.弥漫性冠状动脉病变远端血管适合搭桥术；4.拟治疗的血管是唯一向存活心肌供血的血管；5.慢性完全闭塞性病变；6.临界性狭窄（60%-80%）；7.急性心肌梗塞病人行直接PCI治疗时，为多支血管病变，治疗非梗塞相关动脉狭窄。
4、不良反应
焦虑、腹胀、腰酸背痛、排尿困难、穿刺部位出血、术后低血压、造影剂反应、急生冠脉闭塞、急性心包填塞、心力衰竭、心律失常。
5、质量控制措施
（1）严格各项操作规程、规章制度的执行；
（2）各种设备定期维护确保安全运行；
（3）各种器械准入制度；
（4）各类人员定期培训。
6、疗效判定标准和评估方法
（1）疗效评定标准：
1.冠脉造影显示大血管开通后达T1M13级血流；2.心肌微循环灌注；
（2）评估方法：
1.冠脉造影；2.小剂量多巴胺酚丁胺超声心动图负荷试验（DSE）；
（3）PET。
7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面）
与其他医疗技术治疗方法相比方法更加直接、简单，疗程明显缩短，疗效有效可靠。
8、风险评估与应急预案
（1）适应证选择风险：
1.介入后急生血栓形成；2.介入手术后可能发生再狭窄的风险；
（2）应急预案：
1.术前需保障各部门到位；2.如发生急生血栓形成，如曾手术、急性期CABG；3.如出现出血，立即输血、外科治疗。
六、医疗机构伦理委员会意见：
我院申请开展的此项第二类医疗技术的主要负责人为副主任医师，有多年丰富的临床工作经验。
为开展此项目都参加了进修、短期培训等多种形式的学习，学习已参与、独立完成多项此类技术的临床操作与应用，积累了一定的临床工作经验，掌握并可以独立操作此项技术。
同时制定了相应的管理制度，可在一定程度上预见、预防不良事件的发生。
经伦理委员会审查并讨论通过：
1、本项目符合医学伦理要求。
2、同意该项目申请第二类医疗技术。
负责人签字：
年月日
七、申请单位意见
同意申报
医疗机构法人签章：
单位公章
年月日
升级会员 