医疗机构基本医疗保险协议管理服务范本详细版.docx

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医疗机构基本医疗保险协议管理服务范本详细版

2019年度医疗机构基本医疗保险

协议管理服务范本

甲方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

联系电话：

乙方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

联系电话：

2019年5月

【依据】为保障参保人员合法权益，规范医疗行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和州城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作基本医疗保险相关政策规定，经协商，甲乙双方本着自愿原则，共同签订如下基本医疗保险协议管理服务条款。

第一章总则

【双方责任】第一条甲乙双方应认真贯彻落实国家关于医疗保障的法律法规、地方各级政府颁布的基本医疗保险管理办法及相关部门制定的各项配套规定。

共同为参保人员提供医疗保险服务。

【甲方义务】第二条甲方应及时向乙方传达医疗保险政策及管理制度、操作规程的要求和变化情况，接受乙方咨询。

重大医疗保险管理规定变更之前，应认真听取乙方意见。

【双方权利义务】第三条甲方加强医疗保险基金管理，完善医疗保险付费方式和结算办法，及时审核结算拨付医疗费用，不得提出不合理要求作为及时结算的前提条件。

甲方拒付的医疗费用要及时向乙方提供清单，不提供清单的，乙方有权拒绝并向其主管部门或上级机构反映。

【组织领导】第四条乙方应根据相关法律法规及医保规定，建立健全医疗保险管理服务机构，配备相应工作人员，并明确一名院级领导分管医疗保险工作。

【内部管理】第五条乙方应依据各级医保政策规定及本协议管理条款为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施。

如：

医保工作定期总结分析和信息反馈制度、医保定岗医师制度、医疗费用内部审核制度、医疗服务违规行为内部处理制度、责任追究制度等。

【医保医师】第六条乙方应做好医保医师的医疗保险政策培训，制定详细、具体的医保政策培训计划并实施，定期组织医保政策知识考核。

乙方将医师名单报甲方备案，甲方负责建立医保医师数据库。

【财务管理】第七条乙方严格执行《医院财务制度》和《医院会计制度》，对甲方的医疗费用单独立账，规范管理。

每年医疗费用年终清算确认后，乙方被甲方拒付的费用，应及时作坏账处理。

【医保宣传】第八条乙方应加强医疗保险政策宣传，利用医院网站、宣传栏等开展多种形式政策宣传。

要在显要位置悬挂“医疗保险协议医疗机构”标牌；设立专门的基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算和建档立卡贫困人口“先诊疗后付费”窗口；公布医保基金监督举报电话、医疗保险相关政策、就医结算流程等并有专人负责。

【配合监督】第九条乙方应积极配合甲方对医疗服务过程及医疗费用进行监督检查，及时提供甲方需要查阅的医疗档案及有关资料，对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务。

乙方对参保人员投诉和甲方在检查中发现的问题应及时调查、核实、处理并向甲方反馈结果。

【谈判机制】第十条甲乙双方应建立协商谈判机制。

甲乙双方通过平等协商方式就医疗保险服务相关事项进行协商谈判，充分表达双方利益诉求，尽量达成共识，确保医疗保险基金运行安全，参保人员享受公平、合理、有效的医疗服务。

【监督检查】第一十一条甲方对乙方发生的医疗服务费用，采取不定期检查或病案抽查的方式进行监督。

检查发现问题，涉及违规的医疗费用，甲方按规定从当月拨付乙方的医保基金中扣减；不涉及违规医疗费用的，责令乙方限期整改；严重违反医保政策规定的，视情节暂停医保结算或解除医疗服务协议。

【年度考核】第一十二条甲方实行平时考核评分（评分标准见附件1）与年终检查评分（评分标准见附件2）相结合的方式对乙方医疗服务行为进行年度考核。

平时考核得分值与年终检查得分值合并为年度考核得分值，年度考核实行100分制，考核分值60分以下（不含60分）的，年度预留的保证金不以返还，并解除医疗服务协议；考核分值60以上（含60分）至95分以下（不含95分）的，年度预留的保证金按考核分值比例返还，并可续签下年度医疗服务协议；考核分值95分以上（含95分）的，年度预留的保证金全部返还乙方，并续签下年度医疗服务协议。

以2019年度考核分值为准，今后每年度考核得分值（95分及以上除外）与上年度考核得分值相比，下降的，按当年所扣保证金处下降分值百分比的违约金，最高不超过所扣保证金的30%。

第二章医疗服务管理

【就医原则】第一十三条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，努力减轻参保患者个人负担，切实维护参保人员的利益。

【文书规范】第一十四条乙方应按照《病历书写基本规范》和《处方管理办法》及卫生行政部门病案管理制度要求认真及时书写医疗文书，应为参保人员建立门诊病历和住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。

化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。

乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。

　　【身份识别】第一十五条参保人员就诊时，乙方应认真进行身份和证件识别，认真审查其社会保障卡（或医疗卡、证）、身份证，发现人、证不符应及时告知甲方，并视情况按有关管理规定做出处理。

　　【出入院】第一十六条乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院。

乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。

乙方不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院。

乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等严重后果的，由乙方承担全部责任。

符合出院条件的参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理。

【转诊转院】第一十七条乙方应按照甲方有关转诊转院的管理办法和规定，为参保患者办理转诊转院手续，同时，在收治下级医院上转（含其他统筹地区）的病人时，应当查验其转诊转院手续（含电子转诊），手续不齐的应及时告知参保病人或家属，符合转诊转院的应及时给予入院治疗。

乙方转诊转院率：

三级医院不高于5%；二级及以下医院不高于10%。

【异地就医】第一十八条乙方应加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供医疗服务。

异地就医联网结算人员按相关政策结算，纳入甲方监管和考核范围。

异地就医非联网结算人员应按就医地参保人员管理要求，为其提供合理医疗服务，出院时需提供住院病历复印件、费用发票原件、费用结算总清单、疾病诊断证明书和出院小结（加盖医院相关业务印章，注明联系方式）。

乙方应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

乙方不得无故拒收异地参保患者，不得拒用异地社会保障卡或医疗卡结算费用。

【知情同意】第一十九条乙方应保证参保人员知情同意权，及时按要求向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单或提供查询条件。

要建立自费项目参保患者知情确认制度，确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险病人自费项目同意书》，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用（抢救及术中用药可事后补签）。

凡事前未签字或填写内容不全不及时不准确的费用，参保住院病人有权拒付。

【检查互认】第二十条原则上乙方应对参保人员在甲方确定的其他同级及以上协议医疗机构所做的辅助检查、化验结果视情况实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。

【意外伤害】第二十一条乙方收治外伤参保人员后，首诊医生应如实书写医疗文书，对于明确不属于医保支付范围的，应告知参保人员，不能纳入医保结算；对于需进一步确认的，应按照城镇职工、城镇居民和新农合关于意外伤害调查的有关规定完善手续，待核实无第三方责任后方可纳入医保支付。

【医疗事故处理】第二十二条参保人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷，涉及医疗费用结算时，乙方应及时告知甲方。

甲方应协助乙方处理。

在医疗事故鉴定委员会未做出事故的认定结论前，所发生的医疗费用，甲方暂不予支付。

经认定为医疗事故的，按事故责任分担结算医疗费用。

【24小时在院率】第二十三条乙方对住院参保病人服务时，参保病人确因特殊情况不在院的，应严格执行请销假制度，保证科室住院服务对象24小时在院率，并留存请销假资料备监督检查。

协议医疗机构参保病人在院率上午9-11点不低于（98）%、下午15-17点不低于（85）%、晚上20-次日上午7点不低于70%；中医、民族医等特色专科协议医疗机构参保病人在院率上午9-11点不低于（98）%、下午15-17点不低于（70）%、晚上20-次日上午7点不低于（60）%。

对于综合协议医疗机构内设中医、民族医等特色专科的，经向甲方申请批准后，可按中医、民族医等特色专科协议医疗机构参保病人在院率执行。

甲方检查时，乙方达不到在院率标准的住院病人，按挂床处理，根据住院病人的平均住院费用按挂床人数拒付；达到在院率标准之外的住院病人，因特殊原因不在院，应履行请销假手续，未履行请销假手续的，按挂床处理。

【挂床住院】第二十四条乙方在医疗服务过程中，必须做到规范管理，不得为参保患者提供挂床住院。

乙方有下列行为之一的，视为挂床住院：

1、参保人员住院期间无固定床位的；

2、住院病人数多于实际开放床位数的；

3、同一床位同时有2名以上住院病人的；

4、住院24小时内无实质性检查治疗的；

5、住院病人不在病历登记的床位输液治疗的；

6、主管医生、护士及病人确认的床位号与病历记录不相符的；

7、参保人员入院24小时内，医院未按照住院病人的诊疗标准对其进行规范化管理，病历资料中缺乏入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱等资料的；

8、参保人员办理入院登记24小时内，无特殊情况医院未在医保信息系统内为参保人员办理住院登记、在48小时内未及时上传医疗信息的；

9、参保病人出院，乙方无正当理由未能及时办理出院手续的，或病人已办理出院手续，无特殊情况在24小时内未上传出院信息数据的；

10、违反第二十三条规定情形的。

【分解住院】第二十五条乙方不得对住院患者分解住院。

有以下情形的视为分解住院：

1、为降低次均费用控制，对治疗期间未达到出院标准的患者给予办理出院后，无特殊原因在7天内再次因同病收住入院的；

2、无特殊原因，对住院期间因突发其他疾病需要院内转科，但乙方却为其办理出院手续后随即办理入院的。

【过度医疗】第二十六条过度医疗是超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查、过度治疗和过度护理。

乙方有下列行为之一的，视为过度医疗：

1、使用的检查检验项目超出了诊断疾病的必要需求，无指征、不符合疾病检查的规律和特点。

比如：

非临床路径规定的检查，打包检查、套餐式检查等；

2、使用的治疗项目超出了疾病的基本治疗需求，不符合疾病治疗的适应症。

包括过度药物治疗、手术治疗和介入治疗等。

比如：

不合理用药和不合理使用医疗高值耗材等；无指征上氧、血压血糖检测、心电监护等；

3、提供的护理项目超出了患者疾病基本护理需求或疾病本身不需要的、过度的护理。

比如：

提高护理级别、无指征开展防褥护理、特殊护理和专项护理等。

4、参保病人的不合理需求等。

【病案抽查】第二十七条甲方可通过医保信息系统对乙方病案材料进行不定期随机或重点人工抽查，门诊抽查处方量不少于当月门诊处方总量的20%（最低不少于100张），住院抽查病历数不少于当月申报总人次数的5%（最低不少于10份）。

第三章目录管理

　　【医保目录】第二十八条乙方应当严格执行国家、省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和医用材料目录，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。

【药品供应及使用】第二十九条乙方应主动适应医保要求，调整药品供应结构，确保“医保用药目录”内的药品供应充足。

乙方应当按照国家规定配备和使用基本药物。

【购销存台账】第三十条乙方购入药品及耗材，应