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临床药学第一期

临床药学第一期

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ﻩ

临床药学

第１0卷第1期

2０　13

邯钢医院药事管理与药物治疗学委员会

目　　　录

201３年第１0卷第1期

等级　医院　评审专　刊

1、以医院等级评审为契机推动医院药事管理工作………………………………２

２、参加卫生部等级医院评审培训和现场检查的体会（协和医院院报）.........3

３、等级医院评审标准检查方法（临床科室涉药事管理部分）…………………5

4、医院评审评价追踪方法（临床科室涉抗菌药物、安全用药部分案例）………12

５医院合理用药管理记录规范（合理用药、抗菌药物管理、特殊药品、高危药

品管理、用药安全管理等）……………………………………………………1３

以医院等级评审为契机推动医院药事管理工作

医院等级评审的目的是通过科学、客观、准确地评审医院,促进医院规范

化、标准化、制度化建设,加强医院管理，保障医疗质量和医疗安全，改进医

疗服务工作，不断满足人民群众的医疗服务需求。

药事管理是医院管理的重要组成部分，医院等级评审要求药学部门建立“以

病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。

为达到《二级综合医院评审标准（20１2年版）实施细则》中药事质量管理与持续改进的目标要求,药剂科根据医院统一部署，通过多次探讨，科室成员深刻理解了评审指标的内涵,并将细则中的“评审内容”层层分解,逐项逐条分解到各专业组和个人，充分调动全体工作人员的积极性，把责任落实到人，把工作落到实处。

根据医院评审办的统一安排，开始着手按“实施细则”进行严格自查、督促、落实、整改，努力保证各项“评审内容”的达标。

以下是药剂科开展等级医院评审工作努力落实的几个重要方面:

1、贯彻落实各项药事管理法规，建立健全各项规章制度

2、药品供应满足临床需要,为患者提供安全、及时、人性化的服务。

（1）保证药学服务质量

（2）药品供应满足临床需要

（３）保证药品质量

３、建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床

药学工作。

（１）抗菌药物的合理使用

（2）提供药物咨询服务

（３）开展临床药学工作

（4）开展药物安全性监测

（５）开展用药宣教,定期出刊“药讯”，向医护人员介绍新药知识、药物不良

反应以及合理用药等方面的知识。

4、特殊管理药品、高危药品的管理

５、药剂科全面质量与安全管理的持续改进

医院评审是对医院进行的一次认真、细致、系统、全面的大整顿、大检阅、

大检查，医院评审的意义重在质量持续改进和提高。

医院等级评审给药学的发

展带来了契机，改变了思想观念,形成药学服务新的理念和意识,它对促进医

院药学事业的发展，提高药学服务质量具有很好的作用。

“以病人为中心”、“以

人为本”的服务理念逐步深入人心，医院药学已由单纯的保障供给服务向提供

合理用药的技术服务转变。

药事质量持续改进与提高是药学部门永恒的话题，

我们要不断努力,切实履行新时代赋予药师的职责。

参加卫生部等级医院评审培训和现场检查的体会

（摘自协和医院院报）

　4月8日—4月1２日,医务处韩丁处长、护理部吴欣娟主任、科研处马小军常务副处长和医务处王怡副处长、药剂科朱珠副主任参加了卫生部等级医院评审培训,并参加了朝阳医院和中日友好医院两家三甲医院的现场检查。

以下是他们参加培训检查的体会报告。

   　检查指导思想

  此次三甲医院评审检查贯穿了“三个转变、三个提高”的思想。

  ☆三个转变

  √发展方式:

从规模扩张型转为质量效益型；

  √管理模式:

从行政化的粗放管理转变为科学信息化的精细管理；ﻫ  √投资方向：

从注重医院基础设施等硬件建设转变为加强学科建设和人才培养与提高待遇等的软件建设。

ﻫ  　☆三个提高

  √通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效—提高效率；ﻫ  √通过建设全面质量管理体系—提高医疗质量管理水平;

  √通过改善、提高医务人员待遇，切实调动医务人员积极性。

ﻫ  　检查意义和方法ﻫ  　☆检查意义:

建立和建设国家级医院评价体系ﻫ  ☆具体方法：

ﻫ  √各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告;将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据和、或指标;ﻫ  √现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目；ﻫ  　√采用追踪方法,检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；

  　√检查结果用于国家优质医院创建工作。

计划明年7月份评几家国家优质医院,同时摘近100多家“新增三甲医院”的牌子；

  √共分五个专家组,分别是医院管理组、医疗一组、医疗二组、药物管理组和护理组。

检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。

ﻫ  　检查体会：

ﻫ  一定要做你所说的,记你所做的。

  ☆横纵交集，条块结合,寻找线索,追踪到底；

  ☆追踪检查：

随机问一个问题，全部串起来,涉及诸多部门、制度、应急预案，形成ＰDＣA环，现场进行多部门核实验证,还要有记录，不符合即为Ｄ；ﻫ  　☆凡事都应有责任部门、责任人,同时要有部门之间的协调与协作。

在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高,检查组随机问任何人;

☆此次检查严格防止作假,防止各制度执行不到位。

要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效,各相关部门一定要有一致的记录。

等级医院评审标准（临床科室涉药事管理部分）

抗菌药物专项

4.19.6.1

有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。

【C】

1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。

（检查方法:

查看科室抗菌药物管理组织和相关管理制度）

2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。

（检查方法:

查看抗菌药物分级管理制度及实施措施）

3．有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。

（检查方法:

查看抗菌药物分级管理制度及实施措施）

4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

（检查方法:

检查抗菌药物合理使用培训考核记录）

5．相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。

（检查方法:

抽查2-3人考核抗菌药物分级使用原则知晓情况）

【Ｂ】符合“C”,并

1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。

（检查方法:

查看临床科室抗菌药物使用情况汇报及考核机制）

2．职能部门对改进情况进行监督检查，并落实,对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。

（检查方法:

查看科室抗菌药物使用改进措施落实记录）

【A】符合“B”，并

1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。

（检查方法:

查看科室抗菌药物信息化管理措施）

2.抗菌药物合理使用管理组织,对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进,效果明显。

（检查方法：

查看科室抗菌药物合理使用改进措施追踪报告）

4.5.2.3

规范使用与管理抗菌药物。

（医疗管理组）

（药学管理组）

【C】

1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

（检查方法：

查看科室抗菌药物使用相关管理制度及《抗菌药物临床应用指导原则》）

2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

（检查方法：

查看科室抗菌药物使用相关管理制度及《抗菌药物临床应用指导原则》）

3．实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。

（检查方法:

查看抗菌药物临床医师抗菌药物培训、考核记录）

４.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。

（检查方法:

查看抗菌药物监测评估报告及抗菌药物目录调整报告记录）

【Ｂ】符合“C”，并

落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

【A】符合“B”,并

1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

（检查方法:

统计抗菌药物使用率及使用强度）

２.医院信息系统支持抗菌药物管理。

（检查方法:

查看医院HＩS系统）

4．１9.６.2

有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

【C】

1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。

（检查方法：

查看科室细菌耐药监测制度及预警机制）

2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

（检查方法：

询问ICＵ、老年病科、呼吸内科、普外科、外科等前五位医院感染病原微生物名称及耐药率知晓情况）

３.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。

（检查方法:

查看微生物送检率统计分析报表）

4．有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。

（检查方法:

查看微生物送检种类年度统计分析报告）

【B】符合“C”，并

1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。

（检查方法：

查看细菌耐药监测变化趋势图）

2．职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。

（检查方法：

查看原始记录）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有多部门对细菌耐药情况联合干预措施,并有成效事实。

（检查方法:

查看科室细菌耐药干预通报，及改进措施）

4．１9.6.３

围术期抗菌药物的预防性使用规范。

【C】

1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。

（检查方法：

查看围手术期抗菌药物预防性使用相关制度）

2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。

（检查方法：

查看Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用规范）

3.相关手术人员均知晓并执行。

（检查方法:

询问2名手术人员抗菌药物预防性使用管理规范）

4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。

（检查方法：

统计相关手术抗菌药物预防性使用合格率）

【B】符合“C”，并

1．手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。

（参照第七章第三节）

（检查方法：

查看病历中抗菌药物预防性使用是否符合规范要求）

2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。

（检查方法：

查看科室抗菌药物预防性使用情况及改进措施记录）

3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。

（检查方法:

查看职能部门记录）

4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。

（检查方法:

统计相关手术抗菌药物预防性使用合格率）

【A】符合“B”,并

1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。

（检查方法:

查看各相关部门记录）

２.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%。

（检查方法:

统计相关手术抗菌药物预防性使用合格率）

4．6.５.1

按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作,有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

【C】

1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。

２.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

（检查方法:

查看外科手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范）

3.对相关人员进行培训。

（检查方法:

查看科室医生抗菌药物临床应用相关培训记录）

４.相关人员知晓并执行上述制度与规范。

（检查方法:

询问2－３名相关手术人员外科手术预防使用抗菌药物制度及规范知晓情况）

【B】符合“C”,并

１.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

（检查方法:

统计Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例）

2.职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。

（检查方法:

查看检查记录）

【A】符合“B”,并

手术预防性抗菌药使用符合相关规范。

（检查方法:

查看手术病历中预防性使用抗菌药物是否符合相关规范）

安全用药专项

３.5．2．1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。

（医疗管理组）

（护理管理组）

（药剂管理组）

【C】

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。

（检查方法:

查看科室查看处方及用药医嘱转抄、执行核对制度及程序）

２．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者,应由医师下达医嘱,由药学技术人员统一摆药,护士按时发药,确保服药到口。

（检查方法:

查看科室摆药药品发药情况）

3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

（检查方法：

查看病历中注射剂医嘱或处方联合用药合理性。

查看用药差错原因分析报告及改进措施）

４．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

（检查方法：

查看科室静脉用药调配与使用操作规范及药品不良反应应急预案）

5.正确执行核对程序≥90%。

（检查方法:

查看科室处方或医嘱执行情况）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

１.建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

（检查方法：

1、查看科室药品不良反应报告制度及程序，查看药品不良反应报告表

2、追踪两例药物严重不良反应报告，病历是否有记录，处理措施等）

２.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

（检查方法：

查看记录）

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（检查方法：

查看检查记录）

【Ａ】符合“B”，并

正确执行核对程序≥95％。

（检查方法：

查看科室处方或医嘱执行情况）

医院评审评价追踪方法学及实例介绍

追踪方法学是指通过系统观察和了解病人的就诊过程，直接或间接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统,从而评价医疗机构现状的一种现场评估方法。

追踪检查法分为个案追踪和系统追踪。

个案追踪（又称病人追踪），即凋查就诊者在接受治疗，护理或服务过程中的实际就诊经历。

系统追踪,是对医院的工作流程进行审查,通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况,以评审（价）医院的组织系统功能如何实现以及实现的程度。

现将临床科室涉药事管理部分内容做一实例介绍：

追踪检查之一：

药物安全性监测管理：

从严重的药品不良反应/不良事件报告中抽取1例住院患者的报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADＲ/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率,有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。

追踪检查之二：

抗菌药物分级管理：

查看医院抗菌药物分级目录,选取一种特殊使用级抗菌药物→抽查１例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限,同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。

医院合理用药管理记录规范

（合理用药、抗生素、特殊药品、高危药品、用药安全管理等）

医院合理用药管理涉及抗菌药物、特殊管理药品、高危药品以及药物安全、合理使用等,临床科室在药物治疗过程中要保障临床用药的安全性、有效性、经济性,减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量。

这就要求我们临床科室在自身合理用药管理中要进行系列的管理,要做到有组织、制度、执行、检查、反馈、整改、落实、而且各项工作要有记录。

以下是科室合理用药管理记录规范要求：

1、临床科室要建立合理用药管理小组,临床科室主任为合理用药负责人。

具体负责对本科医师各项合理用药进行督导管理,及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。

２、临床科室要依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、疾病相关诊疗指南、临床路径等规定制定本科室常见疾病临床药物治疗方案及合理用药管理制度（包括抗菌药物、特殊管理药品、高危药品、临床路径等）。

3、临床科室医师要知晓医院、科室制定的相关合理用药的制度和程序且在诊疗过程中要严格执行。

病程记录中记载的药物相关信息、时间、内容要真实，可追溯。

４、临床科室合理用药管理小组要定期检查本科室合理用药情况，包括抗菌药物、特殊管理药品、高危药品等，并做记录,有分析总结。

对于存在的问题要反馈、整改，有措施，并落实，出实效。