成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析.docx
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成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析
成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析
成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析中文摘要
成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析
中文摘要
目的:
通过对我院2003年3月至2012年2月收治的27例诊断为成人心肺复苏后
缺氧缺血性脑病（adultanoxic-ischemicencephalopathy，AIE）的患者的临床表现
进行分析和研究，总结成人心肺复苏后缺氧缺血性脑病的常见临床表现特点，研究心
肺复苏后缺氧缺血性脑病的影像学特点，观察和比较亚低温治疗及其他治疗方案对心
肺复苏后缺血缺氧性脑病的疗效，分析心肺复苏后缺氧缺血性脑病的预后。
方法:
仔细查阅我院2003年3月至2012年2月诊断为心肺复苏后缺血缺氧性脑
病的27个病例的病史资料，记录其一般情况，原发疾病，心肺复苏后的主要临床表
现、格拉斯哥评分、影像学（头颅CT、头颅MRI）检查结果及主要的治疗方案，并记
录其治疗后的症状体征并进行疗效评估，将以上资料进行总结分析。
结果:
本组患者出现心跳呼吸骤停的原因各有不同，包括麻醉意外、自缢、溺水、
中毒、心律失常等。
所有患者均得到心肺复苏治疗并在恢复自主循环后出现不同程度
的意识障碍，病程中部分患者患者可出现继发性癫痫发作。
影像学可表现为脑水肿、
脑缺血病灶，皮质下白质脱髓鞘等改变等，晚期可有脑萎缩、脑积水等表现。
27例
病人分别接受了亚低温治疗、高压氧治疗、抗自由基、钙离子拮抗剂，和激素治疗。
9例患者经治疗后意识程度有不同程度的好转，3例病人在入院短期内死于无法控制
的原发病或继发MODS，15例病人意识水平无明显好转。
部分病人意识转清后有认知
障碍或肌张力异常表现。
结论:
1）心肺复苏后缺血缺氧性脑病患者通常存在不同程度的意识障碍，继发
性癫痫发作也是AIE的常见临床表现之一。
癫痫发作形式主要有急性肌阵挛、迟发性
肌阵挛、癫痫部分性发作和强直-阵挛性发作。
瘫痪、肌张力障碍和认知功能障碍是
意识障碍好转后的患者较常见的临床表现。
2）影像学检查对评估病情和预后有一定
的价值。
3）亚低温治疗是治疗心肺复苏后缺血缺氧性脑病的一种重要方法，可以改
善心搏骤停后患者的存活率和脑功能。
4）心肺复苏后缺血缺氧性脑病的预后较差。
部分在急性期死亡，部分患者持续性意识障碍，而那些意识障碍逐渐恢复的患者也有
I
中文摘要成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析
一部分仍生活不能自理。
因此正确认识心肺复苏后缺氧缺血性脑病，及时的诊断、合
理的治疗非常重要。
关键词:
心肺复苏;缺血缺氧性脑病;亚低温
作者:
李寅旻
指导老师:
董万利
II
成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析英文摘要
Clinicalanalyzeofanoxic-ischemicencephalopathyafter
cardiopulmonaryresuscitation
Abstract
Objective:
Tostudytheclinicalfeaturesofanoxic-ischemicencephalopathypatientsaftercardiopulmonaryresuscitation.TheclinicalfeatureofTotally27qualifiedpatientsfromourhospitalinthepast9yearswererecruitedandanalyzedretrospectively.Thefollowingquestionswereaddressed:
1）Clinicalmanifestationofadultanoxic-ischemicencephalopathyaftercardiopulmonaryresuscitation,2）AnalyzetheCTandMRImanifestationofAIEaftercardiopulmonaryresuscitation,3）ComparetheeffectofdifferenttreatmentswhichtheAIEpatientsreceivedaftercardiopulmonaryresuscitation,4）AnalyzetheclinicaloutcomeofAIE.
Methods:
Werecruitedandanalyzedthedataofthe27qualifiedpatientsfromourhospitalinthepast9yearswhowerediagnosedasAIEaftercardiopulmonaryresuscitation,recordingthegeneralsituation,protopathy,theclinicalmanifestationoftheAIEpatients,theGlasgowcomascore,theCTandMRIexaminationrecord,andthetreatmentwhichthepatientsreceived,andtheoutcomeofthepatients,inordertoobservetheefficacyofdifferenttreatmentoptions,toevaluatetheprognosisofAIEinadultcardiopulmonaryresuscitation.
Results:
Therearemanyprotopathyinthe27AIEpatients,includinganesthesiaaccident,hangedhimself,poisoning,arrhythmia,etal.27patientssurvivedaftercardiopulmonaryresuscitationandreceicedcardiorespiratorysupportintime,atotalof27patientsdemonstratedobviousimpairmentsinconsciousness.Inthecourseofthediseasesomepatientsoccurredepilepsy,CTandMRIscanmightshowsignsofcerebraledema,lobeinfarction,diffusewhitematterdemyelination.7Patientsreceivedtherapeutichypothermia,3Patientsunderwenthyperbaricoxygentherapyandtherestofthepatientsreceivedsomeothertreatment.conditionsofconsciousnessof9patientsimproved,3patientsdiedofprotopathyordiedfrompulmonaryinfection,MODSorother
III
英文摘要成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析
complications,15patientsremainunconsciousness.Aftertheimprovementoftheconditionofconsciousness,somepatientsappearedcognitivedisabilitiesormuscletensionabnormal.Conclusion:
AIEpatientsareusuallyhaveobviousdisturbanceofconsciousness,andsecondaryseizuresisalsocommonclinicalmanifestations.Theseizuresmainlyintheformofmyoclonus,partialseizuresandtonic-clonicseizure.Paralysis,dystoniaandcognitivedysfunctioniscommonclinicalmanifestationsofpatientswhoseconsciousnesshaveimproved,resultingseveredisabilityrequiringfullnursingcareinsomepatients.Imagingstudiesmayassesstheconditionandprognosisinsomeextent.ThetreatmentofmildhypothermiaisanimportantmethodfortheAIEpatientsaftercardiopulmonaryresuscitation.Itcanimprovethesurvivalrateandbrainfunctionofpatientsaftercardiacarrest.AIEafterPCRhaveapoorprognosis.Wedefinepooroutcomeas:
death,persistentunconsciousness,andseveredisability.TimelydiagnosisandcorrecttreatmentisveryimportantfortheAIEpatients.
keywords:
cardiopulmonaryresuscitation;anoxic-ischemicencephalopathy;mild
hypothermia
writtenby:
LiYinmin
supervisedby:
DongWanli
IV
引言....................................................................................................................................1
前言....................................................................................................................................7
对象与方法............................................................................................................................8
结果..................................................................................................................................10
讨论..................................................................................................................................17
结论..................................................................................................................................19
参考文献..............................................................................................................................20
致谢..................................................................................................................................23
成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析引言
引言
心搏骤停（Cardiacarrest）是一种临床危重症，其生存率非常低。
据调查，发
[1]达国家发生院外心搏骤停的概率约为每年36—128,10万。
其中实施了心
肺复苏术的患者约86,（接受心肺复苏治疗后能恢复自主循环的比例在不同的医疗
中心有很大的区别，有的甚至相差5倍左右。
这一差别可能与院内诊治心搏骤停的病
例数量及抢救器材是否齐全有关。
其中有相当一部分病人经心肺复苏治疗恢复自主心
律后仍然昏迷不醒，表现出明显的意识障碍和其他的一些神经系统功能的异常。
我们
把这一临床综合征称为心肺复苏后缺血缺氧性脑病（anoxic-ischemic
encephalopathy,AIE），或―心肺复苏后缺氧性脑损伤‖、―心肺复苏后缺血缺氧
性昏迷‖。
这种心搏骤停后大脑的缺血、缺氧性损伤也是心肺复苏后患者致残、致死
的重要原因。
AIE这一概念在通用的神经内科学、内科学教材中均未提及。
在儿科学
教科书上提及的新生儿缺氧缺血性脑病（NeonatalHypoxic-ischemic
encephalopathy），这一疾病发病率较高，与成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病在病理
生理机制上有类似之处，因此，在基础研究中，国内外常使用新生动物作为用于研究
缺血缺氧性脑病的动物模型。
目前有关成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病这一疾病的发
病机制、病理生理、临床特点等知识在国内并未得到广泛普及。
本文通过对近年来收
治的诊断为心肺复苏后缺血缺氧性脑病的病例进行回顾性研究，总结成人心肺复苏后
缺氧缺血性脑病的临床特点，提高我们对该病的认识，提高对这一临床综合症的诊治
水平。
下面将近年来国内外的一些关于成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的研究作一简
要的综述。
一、心肺复苏后缺血缺氧性脑病的病理生理改变
心肺复苏后缺血缺氧性脑病是指因心脏骤停后脑供血停止，造成脑缺血缺氧，进
而引起破坏性的脑损伤。
这一病理过程导致脑组织代谢异常，并同时导致了其他器官
系统功能紊乱。
因为心脏泵血功能停止，缺乏有效的神经体液代偿机制,全身血流重
分配机制在这一过程中无法起到有效的代偿作用，所以其病理生理过程不同于单纯的
1
引言成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析
[2]缺氧或缺血造成的脑损伤。
心肺复苏后缺血缺氧性脑病病理生理变化过程可分为3[3]个阶段:
原发性细胞损伤阶段,复苏期间能量恢复阶段和迟发性细胞损伤阶段。
脑组织内基本没有氧和营养底物储备,呼吸心跳骤停患者由于脑供血供氧停止，
由于细胞膜上钠-钾泵、钙泵功能不足,细胞膜去极化、兴奋性氨基酸释放,细胞内
[4]钙离子积聚，导致细胞毒性水肿、细胞器、细胞膜裂解，出现以细胞坏死为主的神
经细胞死亡。
在经过心肺复苏治疗，自主循环恢复后，脑氧合和灌注恢复,细胞内磷
[5,6]酸肌酸和ATP水平迅速地部分或完全恢复,缺氧造成的早期脑细胞水肿暂时减轻。
在能量恢复阶段，最初受到缺血缺氧损伤的但仍存活的神经元细胞在恢复供血后
细胞功能得到恢复，但是相关研究发现，这些细胞在恢复供血后并不能全部存活，在
发病数小时甚至几天后仍然会有神经细胞死亡。
这种现象称为迟发性细胞死亡（或继
发性细胞死亡）。
迟发性细胞损伤阶段:
在这一阶段，细胞能量代谢出现第二次衰竭（继发性能量
衰竭）,细胞内发生生化级联‖瀑布‖反应,最终导致神经元死亡。
在迟发性细胞损伤
[7]阶段，可出现AIE的典型临床表现,如惊厥、意识障碍、肌张力改变及脑干反应等。
关于引起这种级联‖瀑布‖反应的机制目前仍未完全明确，但相关研究表明有多种机
制参与了这一迟发性细胞损伤的过程。
目前比较公认的机制有:
兴奋性毒素的神经毒
性、生长因子缺乏、细胞内氧自由基的摄入、钙超载，继发的炎症反应，线粒体氧化
[8-10]磷酸化障碍等。
[11]在迟发性细胞损伤阶段，神经细胞死亡以细胞凋亡和细胞坏死为主要形式。
近年来很多学者致力于研究通过清除氧自由基、减轻细胞内钙超载、控制基因的表达
等方法减少细胞凋亡，但具体的治疗措施不成熟，有待进一步研究和完善。
在呼吸心跳骤停的患者由于脑供血供氧完全停止，在大脑皮质、基底节区、
丘脑、小脑、脑干、脊髓神经核团有可有不同程度的缺血缺氧损伤，病理表现为大神
经细胞层最为明显的缺血性神经元坏死,伴早期反应性神经胶质增生。
这种由于脑供
血停止所引起的广泛的大脑实质病变不同于那些轻、中度的脑缺血缺氧。
大部分轻、
中度缺氧性脑病的患者仅存在大脑皮层矢状旁区（分水岭区，大脑前、中、后动脉的
2
成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析引言
边缘带）及其皮下白质缺血，而很少出现重度缺氧时的深部灰质（基地节区）及脑干
脊髓神经核团损伤。
二、心肺复苏后AIE的继发性癫痫
癫痫发作是AIE重要的临床表现之一，其发作又会加重脑部缺血缺氧，进一步影
响患者的预后。
1.AIE中继发癫痫的临床表现
AIE患者癫痫的发作类型主要有:
急性肌阵挛、迟发性肌阵挛、癫痫部分性发作
和强直-阵挛性发作。
癫痫持续状态亦不少见。
[12,13]肌阵挛是AIE中最常见的癫痫发作类型之一。
在心肺复苏后数天或数月患
者意识恢复后仍出现的动作性或意向性肌阵挛，可不伴意识障碍或其他神经系统定位
[14]体征，1963年由Lance和Adams首先描述并称为Lance-Adams综合征（LAS）。
2.心肺复苏后脑缺血缺氧的脑电图分级:
[15]1965年,Hockaday等将心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤的脑电图改变分为
5级。
1级:
以正常的α波活动为主,可合并少量θ或δ波活动;2级:
以θ或δ活动
为主,可见到正常的α波活动;3级:
以θ或δ波活动为主,无α波活动;4级:
低电
压的δ波活动,可能有短时间的脑电平直,或无反应性的α波活动为主,也可在低电
压背景活动基础上出现周期性全面性癫痫样发放;5级:
平直或等电线（小于10,
20μV）。
通常4、5级提示预后不良。
三、AIE的影像学表现
1.头颅CT平扫:
由于设备普及，且CT检查时间仅数分钟，对颅内出血较为敏感，特别适合对于怀
疑脑内存在器质性病变，而又不能耐受头颅MRI等需要较长检查时间的急症、危重症
患者。
有回顾性分析表明:
在发病5-7小时，部分患者头颅CT可表现为弥漫性脑水肿，
8-18h头颅CT可见脑白质广泛性低密度，而晚期（0.5-1年）头颅CT可表现为双侧脑白
质对称性稍低密度影，脑沟增宽，脑室扩大。
在少数病人的头颅CT可发现蛛网膜下腔
出血及脑实质出血。
3
引言成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析
2（头颅MRI
随着MRI在临床应用的日益广泛，人们逐渐认识了MRI对缺血缺氧性脑病的评价具
有其他检查方法无可比拟的优越性，能敏感反映脑缺氧所致的脑水肿，能够明确本病
的损害部位、范围及与周围结构的关系，在AIE早期诊断及评价预后中具有重要的的
价值。
有回顾性分析表明，缺血缺氧性脑病患者早期磁共振可表现为:
1）脑水肿改
[16][17];4）颅内出血，而晚期头颅变;2）灰白质分界消失;3）大脑皮质层层状坏死
MRI可表现为:
皮层下白质及深部白质脱髓鞘改变;选择性神经元坏死;广泛脑损害;
脑萎缩、脑积水等。
四、亚低温治疗对心肺复苏后的脑保护作用
根据低温治疗过程中采取的温度不同，分为亚低温（32-36?
）、中度低温
[18]（28-32?
）、深低温（<28?
）。
自从1987年由Busto首次提出了全身亚低温（whole-bodymild
hypothermia,MHT）脑保护概念之后，国内外学者均存这一领域做了多方面的研究，
2002年《NewEnglandjourna1ofMedicine》发表了2篇前瞻性、随机对照试验证
[19,20]实，亚低温治疗可以明显改善心搏骤停后患者的存活率和脑功能。
1.亚低温治疗AIE的机制
1）降低脑代谢率:
亚低温能够减缓脑代谢，降低缺血后的脑组织内葡萄糖以
及ATP的代谢，减少乳酸的形成。
并且亚低温也能同时减轻在再灌注损伤后细胞能量
的耗竭。
2）抑制自由基的产生:
脑缺血-再灌注损伤后，可以产生大量的自由基。
后者
介导脂质、蛋白质和核苷酸发生过氧化反应，可造成受累的脑细胞死亡。
亚低温由于
能抑制多种酶（如一氧化氮合酶）的活性，抑制自由基的生成和释放,并且有助于维
持细胞质膜结构的完整性，可减轻氧自由基造成的过氧化反应，能够起到脑保护的作
用。
3）抑制兴奋性氨基酸的释放:
心搏骤停缺血后，脑组织细胞外间隙中可出现
大量的兴奋性氨基酸释放，后者可激活NMDA受体，并促进钙离子内流，导致细胞肿胀、
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成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析引言
溶解和死亡。
而亚低温能明显减少多巴胺以及谷氨酸的释放，从而明显抑制兴奋性
氨基酸的生成，从而放起到脑保护的作用。
4）减轻钙离子内流:
亚低温可显著减缓缺血后钙离子内流，减轻钙离子堆积，
PLA2、钙调素、蛋白激酶C等酶的活性，并能延长细胞膜去极化时间，从而缓解由此
引起的病理性损伤。
5）控制凋亡相关基因的表达:
亚低温治疗可通过增强Bcl-2蛋白的表达和/
[21]。
或减少caspase-3蛋白的表达对缺氧缺血性脑损伤起保护作用
6）抑制细胞因子和炎症介质的产生:
亚低温能减少体液中TNF-α、IL-1、
[22]IL-1β、IL-8、IL-6、细胞间粘附分子-1、NF-κB等炎症介质和细胞因子的产生，
抑制脑缺后白细胞的黏附、聚集和浸润，减轻心肺复苏后脑缺血再灌注损伤的急性炎
症反应。
2.亚低温
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