第四章护理程序.docx
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第四章护理程序
邵阳医学高等专科学校教案首页
授课教师
赵亚珍
课程名称
护理学基础
课次编号
9
授课时间
2007年下学期
周次
第3周星期一第1、2节
授课对象
06级护理专业1-10班
课型
理论课
授课内容
第四章护理程序
学时
2
教学目的
1．解释下列概念：
护理程序、护理评估、主观资料、客观资料、护理诊断、医护合作性问题。
2．掌握护理程序的步骤；患者资料的收集与整理；护理诊断的组成、书写方法和注意事项。
3．熟悉护理程序的理论基础。
4．了解护理程序的发展史。
教学内容
及时间分配
第一节概述0.5学时
一、护理程序的概念3分钟
二、护理程序的发展历史5分钟
三、护理程序的理论基础8分钟
四、护理程序的特点4分钟
第二节护理程序的步骤1.5学时
一、护理评估20分钟
二、护理诊断35分钟
小结5分钟
重点及难点
1．护理程序的概念。
2．护理评估中资料的收集。
3．护理诊断的组成、陈述和类型。
教学方法
讲授、提问
教学手段
多媒体课件
复习思考题
1．护理程序的理论基础及其作用。
2．护理程序包括哪五个基本步骤？
3．怎样区别护理诊断和医疗诊断？
参考资料
1．殷磊主编《护理学基础》北京：
人民卫生出版社2002
2．喻坚主编《护理学基础》长沙：
湖南科技出版社2005
3．潘孟昭主编《护理学导论》北京：
人民卫生出版社1999
4．李小妹主编《护理学导论》北京：
人民卫生出版社2006
自评
教学过程
第四章护理程序
【新课导入】
【展示教学内容】
【给出教学目标】
第一节概述
一、护理程序的概念（NursingProcess）
护理程序则是以增进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是现代护理的核心，是一种科学的确认问题和解决问题的方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。
二、护理程序的发展史
1955年LydiaHall提出PrimaryNursing
1961年Orlando提出“护理程序”
1967年Yura和Walsh完成《护理程序》教科书，确定4个步骤
1975年Gebbie等提出护理诊断，确定5个步骤
1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化
20世纪80年代初期美籍华人袁剑云在我国推广
2002年美籍华人袁剑云又在我国介绍以护理程序为基本框架的临床路径
三、护理程序的理论基础
系统理论是护理程序的结构框架，与其他的理论：
控制论、人的基本需要层次论、信息论和解决问题论等相互联系、相互支持，共同为护理程序提供理论支持和解释。
理论
应用
一般系统论
理论框架、思维方法、工作方法
需要层次论
指导分析资料、提出护理问题
信息交流理论
收集资料、实施计划、解决问题过程、评估实施效果
问题解决理论
制定计划、处理护理解决问题
四、护理程序的特性
1、以护理对象为中心
2、有特定目标
3、具有顺序性
4、具有循环性、动态性
5、具有互动性和协作性
6、普遍适应性
7、具有创造性
8、具有科学理论依据
第二节护理程序的步骤
护理程序的基本步骤护理的程序现在的护理程序只包括评估、诊断、计划、实施、评价。
一、护理评估
定义：
为护理程序的第一阶段，是护士通过与患者交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、有系统地收集资料、整理资料的过程。
它贯穿在护理程序的每个阶段。
工作内容：
收集资料（种类、途径、范围、方法）、分析整理资料（分类、复查、核实）、
记录资料（填写护理评估单）
（一）收集资料
1、目的：
找出要解决的护理问题，形成正确的护理诊断，选择适当的护理措施和为评价护理效果提供依据，同时也为护理科研积累资料。
2、资料的分类：
A主观资料：
患者对其健康的感觉，只有患者本人才能描述和证明。
如疼痛、烦恼等。
B客观资料：
指检查者通过交谈、体检等方法所获得的且能被观察到或检测出的患者资料。
客观资料能用来证实主观资料的真实性。
3、资料的来源
（1）患者是资料的主要来源。
（2）与患者相关的人员。
（3）其他健康的保健人员（4）患者的医疗文件
（5）参考资料（6）体格检查结果
4、资料的内容
（1）一般资料
（2）现在的健康状况
（3）既往健康状况（4）家族史
（5）护理体检的检查结果（6）新近进行的实验室及其他检查的结果
（7）心理状况（8）社会情况
（9）近期生活中的应激事件
5、收集方法
（1）观察是指运用感官获得资料的方法。
包括有视、听、嗅、触等。
（2）交谈是通过与患者的语言交流获得资料的方法。
（3）护理体检是指护士应用望、触、叩、听等体格检查对患者的生命体征.及各个系统进行的检查。
（4）查阅
（二）资料的分类
1．按Maslow的需要层次分类
2．按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类
3．按人类反应型态分类
（二）整理与分析
1．分析与核实
2．资料的记录应客观、及时、准确。
主观资料应尽量使用患者原话，如“我咳痰不出”。
客观资料用医学术语，避免使用模糊不清的词语，如好、坏、一般；大、小等。
二、护理诊断
（一）概念
护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反映的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。
这些目标应是由护士负责的。
（二）护理诊断的组成部分
护理诊断是由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。
（1）诊断名称：
（problemstatement）是对护理对象的健康问题或护理对象治疗后产生的反应的描述。
※每个护士在使用前：
A、了解该诊断名称的内涵B、注意问题发生的范围
（2）原因（etiology）指会引起或促成问题形成的相关因素和使护理对象的潜在问题得以发展的危险因素。
※注意点：
A、从多方面入手B、仔细区分问题的原因
（3）诊断依据：
（definingcharacteristics）是做出护理诊断的临床判断标准
A、对于存在的护理诊断，其依据是一个或一组症状和体征
B、对于高危的护理诊断，其依据是原因本身。
C、根据其重要程度分为主要和次要依据
※举例：
名称:
语言沟通障碍
定义：
个人处于社会交往中，使用或理解语言的能力低下，甚至丧失的状态
原因：
病理、生理因素；情境因素；心理、社会因素；文化差异；年龄因素。
诊断依据有3种：
v主要依据：
不会通用语言；说话和发音困难；不会或不能说话
v次要依据：
口吃或发音含糊不清、声音低弱；用语言表达思想有困难或措词不当；说话不能成句；听力差或对声音无反应
（4）相关因素是导致健康问题的直接的、间接或危险的因素。
可来自于以下方面：
A、疾病方面B、心理方面C、治疗方面
D、情景方面D、成熟发展方面
（三）护理诊断的陈述结构
（1）结构要素：
健康问题（P）、原因（E）、症状体征（S）、
（2）陈诉结构：
PES、PS、PE、SE
（3）举例：
气体交换受损:
与呼吸道分泌物过多有关;呼吸困难、紫绀（PES）
便秘：
与生活方式改变有关（SE）
焦虑：
与缺乏疾病知识有关（PE）
缺乏知识：
不会自理人工肛门（PS）
（四）护理诊断的类型
1、现存的
例：
体温过高（P）：
39℃（Ｓ），与肺部感染有关
2、“有……危险的”（危险的）
例：
有皮肤完整性受损的危险：
与手术后卧床有关
3、健康的例：
潜在的婴儿行为调节增强
（五）确定护理诊断的注意事项
1、简明、准确、规范
2、相关因素的陈述，应使用“与……有关”的方式。
3、一项护理诊断只针对一个问题。
4、应是护理职责范围内能够解决或部分解决。
5、每一个护理诊断找出明确的相关因素。
6、“知识缺乏”的所下的护理诊断必须是通过健康教育患者能够掌握的。
7、避免将临床表现误认为是相关因素。
8、勿将护理措施当问题。
9、避免使用易引起法律纠纷的词句。
10、避免价值判断要。
（六）合作性问题-潜在并发症（见表4-1）
1．定义是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。
2．合作性问题的陈述方式（表4-1）
护理诊断与合作性问题的区别
区别点护理诊断合作性问题
治疗决定者护士医生、护士
预期目标需要不强调（因为不是护士职责范围内能单独处理的）
护理措施减轻、预防或消除并发症预防、监测并发症
举例舒适的改变：
胸痛潜在并发症：
心律失常
与心肌缺血缺氧有关
表4-1护理诊断与医护合作性问题的区别
内 容
护理诊断
医护合作性问题
决定治疗者
护理人员
医生护士合作处理
护理措施的原则
减轻、消除、预防、排除、促进
监测以期发现，为诊断治疗提供依据
陈述的方式（冠心病）
胸痛：
与心肌缺血缺氧有关
PC：
心律失常
护理目标
需要确定，作为评价护理效果的标准
不需确定，因为其结果不是护理职责范围能达到的
例：
潜在的并发症：
出血，与血小板减少有关
（七）护理诊断、合作性问题与医疗诊断的区别（见表4-2）
表4-2护理诊断与医疗诊断的区别
内容
护理诊断
医疗诊断
临床判断的对象
对个人\家庭\社区现存的或潜在的健康问题的一种临床判断
对个体病理生理变化的一种临床判断
描述的内容
对个体健康问题的反应
一种疾病
决策者
护理人员
医疗人员
职责范围
护理职责范围
医疗职责范围
适用范围
个人\家庭\社区的健康问题
个体的疾病
个数及可变性
多个,经常变化,一个问题解决,又可出现新的问题
一般只有一个,只要诊断正确就不会变化.
（八）护理诊断练习
1、生活自理缺陷：
与肺心病有关
2、焦虑：
与膀胱造瘘口有关
3、感知改变：
听力减退
4、需要排痰：
与肺部感染有关
5、排便异常：
与急性胃肠炎有关
邵阳医学高等专科学校教案首页
授课教师
赵亚珍
课程名称
护理学基础
课次编号
10
授课时间
2007年下学期
周次
第3周星期二第1、2节
授课对象
06级护理专业1-10班
课型
理论课
授课内容
第四章护理程序
学时
2
教学目的
1．解释下列概念：
护理目标、护理计划、护理评价、评判性思维。
2．掌握护理诊断的排序；制定护理计划的过程与要求；护理实施的过程与PIO记录法；护理评价的步骤。
3．熟悉应用评判性思维的原则和认知技巧。
4．了解评判性思维的特点。
教学内容
及时间分配
第二节护理程序的步骤1.5学时
三、护理计划25分钟
（一）护理诊断排序8分钟
（二）设定预期目标10分钟
（三）制定护理措施5分钟
（四）护理计划成文2分钟
四、实施20分钟
（一）实施的过程15分钟
（二）实施过程中的注意事项5分钟
五、评价10分钟
第三节评判性思维在护理程序中的应用0.5学时
一、评判性思维的定义5分钟
二、评判性思维的特点3分钟
三、应用原则和认知技巧10分钟
四、护理程序与评判性思维2分钟
小结5分钟
重点及难点
1．设定预期目标的方法和注意事项、护理措施的制定。
2．护理实施的过程与PIO记录法。
3．护理评价的步骤。
教学方法
讲授、提问
教学手段
多媒体课件
复习思考题
1．面对患者存在的各种健康问题，你认为应该如何排序?
？
2．制定护理计划时注意哪些问题?
3．刘先生，68岁，因肺炎球菌性肺炎住院：
T39摄氏度、P92次/分、R24次/分。
神志清楚，面色潮红、口角疱疹、痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉滴注，根据上述资料，请您针对患者存在的健康问题列出护理诊断。
试以就其中一项护理诊断制定护理计划，以PIO格式记录。
参考资料
1．殷磊主编《护理学基础》北京：
人民卫生出版社2002
2．喻坚主编《护理学基础》长沙：
湖南科技出版社2005
3．潘孟昭主编《护理学导论》北京：
人民卫生出版社1999
4．李小妹主编《护理学导论》北京：
人民卫生出版社2006
自评
教学过程
【新课导入】
【展示教学内容】
【给出教学目标】
第二节护理程序的步骤
三计划（Planning）
制定计划（planning）是护理过程中的具体决策。
护理计划作为一种护理方案，为临床实践提供了科学依据，在其指导下才能保证护理工作有组织地进行。
（一）护理诊断排序
当患者出现多个护理诊断时需要对这些护理诊断（包括合作性问题）进行排序，确定解决问题的优先顺序，以便根据问题的轻、重、缓、急安排工作。
1、排序方法
（1）首优问题（high-priorityproblem）是指会威胁患者生命，需要立即采取行动去解决的问题。
如昏迷患者的“清理呼吸道无效”。
（2）中优问题（medium-priorityproblem）是指虽不直接威胁患者的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。
如“有皮肤完整性受损的危险”、“活动无耐力”等。
（3）次优问题（low-priorityproblem）是指与此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。
这些问题并非不重要，而是指在安排护理工作时可以稍后考虑。
2、护理诊断排序原则：
（1）优先解决危及患者生命的问题•首优问题•中优问题•次优问题
（2）先低后高，适当调整
（3）与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题
（4）潜在性问题，根据性质决定序列
（二）确定预期目标
1、目标的定义
目标是期望护理对象在接受护理照顾后健康状态或行为的改变。
2、护理目标的陈述方式
陈诉公式：
主语＋谓语＋行为标准＋时间、条件状语
①主语因为目标是期望护理对象所发生的改变，因此目标的主语应是护理对象或其任何一部分，在陈述中有时可以省略。
②谓语即行为动词，指护理对象将要完成的动作。
③行为标准即行动所要达到的程度。
④条件状语是指主语在完成某行为时所处的条件状况。
条件状语不一定在每个目标中都出现。
⑤评价时间是指患者应在何时达到目标中陈述的结果，即何时对目标进行评价，这一成分的重要性在于限定了评价时间，可以督促护士尽心尽力地帮助患者尽快达到目标。
例1：
8h内能自行排尿200ml
（时间）（条件）（谓语）（行为标准）
例2：
二周内能借助拐杖行走，2次/日，30min/次
（时间）（条件）（谓语）（行为标准）
3、目标的种类
分类
（1）短期目标：
一周内可解决
举例：
三天内能自行在病房内走动
（2）长期目标：
解决至少一周以上
举例：
卧床期间无褥疮发生
4、制定目标应注意的问题
（1）目标主语是患者而不是护士。
（2）应具有明确的针对性。
（3）一个目标中只能出现一个行为动词。
（4）必须准确、清晰、具体、可测量。
（5）必须切实可行，是护理工作范畴内。
（6）目标应在患者能力可及的范围内。
（7）让患者参与目标的制定，使其明确自己在恢复健康中的责任。
（8）关于潜在并发症的目标护士的任务是能及时发现并积极配合处理，而不是“住院期间不发生并发生症”。
5
、制定目标练习
1）一周后情绪稳定
一周内恐惧感消失,能平静独处,配合护理
2）一周内使患者呼吸改善
一周内咳痰停止,呼吸平稳,20次/分
3）三日内体重增加1kg
一周内体重增加0.5kg
4）三日内,学会自我保健
三日内,能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效咳嗽
（三）制定护理措施（nursingintervention）
1、护理措施的类型
（1）依赖性的护理措施遵医嘱处理的
（2）相互依赖性的护理措施与其他医务人员协同完成的
（3）独立的护理措施护士独立决定实施的
2、制定护理措施的要求
A.针对护理目标
B.以科学的理论为依据（四）护理计划成文
C.与医疗工作协调
D.切实可行，因人而异
E.明确、具体、全面、可操作
（四）护理计划成文
四、实施（Implementation）
（一）实施的过程
定义：
实施是执行护理计划，实现护理目标的过程
1、实施前的准备要考虑以下几个问题：
（1）做什么
（2）谁去做（3）怎样做（4）何时做
2、实施
3、记录记录要求
®简明®客观®精确®完整®清晰®及时
※
（1）PIO的格式
P－Problem（问题）I－Intervention（措施）
O－Outcome（结果）
（表4-3）ＰＩＯ公式举例：
日期时间记录签名
2006/5/1011：
00P：
体温过高（39℃）：
与肺部感染有关
I：
1.酒精擦浴刘英
2．头枕冰袋
3．测量体温q4h
13：
00O：
体温降至38℃胡媛
（2）
SOAPE格式（S－Subjectivedata；O－Objectivedata；A－Assessment；P－Plan；E－Evaluation）
举例：
S：
今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。
O：
检查局部发现骶尾部有3×3cm皮肤呈暗红色，表皮完整。
A：
估计为术后连续3日平卧，局部受压，血循不良所致，如继续发展，可导致褥疮形成。
P：
给予局部加强按摩，1/2h协助翻身。
E：
至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继续上述措施。
邱婉蓉
（二）实施过程中的注意事项
1）以科学知识、护理标准为基础。
2）以患者为中心，尽可能适应患者的需要。
3）在执行医嘱或护嘱时，应明白其意义，对不明白的提出质疑。
4）必须注意安全，严防并发症发生。
5）鼓励患者积极主动参加护理活动。
6）注意与患者交流，适时给予教育、支持和安慰。
7）将观察病情和收集资料贯穿在实施过程中。
五、评价
（一）评价方式
1．自我评价
2.护士长与护理老师评价
3．护理查房
4.医院质量控制委员会检查
（二）评价的内容
1.评价护理活动与护理措施是否符合护理程序的要求
2.评价护理效果是评价的主要部分
（三）评价的步骤
1.收集资料
2.判断结果
3.修订计划
（1）根据目标实现程度修订护理计划
A.所收集的资料是否准确
B.护理诊断是否正确
C.目标是否正确
D.护理措施设计是否得当
E.患者是否配合
（2）根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容
六、护理程序各步骤之间的关系
第三节评判性思维在护理程序中的应用
一、评判性思维的定义
定义：
是个体处于复杂的情境时，能灵活运用现有的知识和既往的经验，对问题及解决的方法进行选择、判断、评价，是在反复思考的基础上进行分析、推理，作出合理判断和正确取舍的高级思维形式及方法。
二、评判性思维的特点
1．经过理性和审慎的思考
2．能够博采众长
3．具有自主性
4．具有创造性
三、应用评判性思维的原则和认知技巧
1、原则独立思考、谦虚、勇敢、诚实、公正、坚忍不拔、努力探索，能设身处地地为别人着想，能理解他人的想法及感觉，能取长补短
2、认知技巧
四、护理程序与评判性思维
小结
护理程序是现代护理学发展到一定阶段，在新的护理理论基础上产生和不断发展的结果，是经过临床验证的工作方法。
通过本章的学习，能在临床护理中熟练运用护理程序为患者服务。
以经过护理程序的评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤，为护理对象提供有计划、个体性、高质量的护理服务，以解决患者的健康问题，满足患者的健康需求。
评判性思维是一种高级思维形式及方法，是护士在工作中处理问题、作出判断和进行创造性思维的技巧，是护理程序各步骤中不可缺少的部分。
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