膝痹中医诊疗方案.docx

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膝痹中医诊疗方案

膝痹（膝骨性关节炎）

一、诊断

中医诊断

1.风寒湿痹证:

肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。

舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。

2.风湿热痹证:

起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征;可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。

舌质红,苔黄,脉滑数。

3.瘀血闭阻证:

肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌质紫暗,苔白而干涩。

4.肝肾亏虚证:

膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。

西医诊断

本病种参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）诊断标准进行诊断。

1.临床表现:

膝关节得疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2.影像学检查:

膝骨关节炎得X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化与囊性变,关节边缘骨质增生与骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱位。

3.实验室检查:

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。

伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性。

4.具体诊断标准

①近1个月内反复膝关节疼痛

②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化与（或）囊性变、关节缘骨赘形成

③关节液（至少2次）清亮、黏稠,WBC<2000个/ml

④中老年患者（≥40岁）

⑤晨僵≤3min

⑥活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查,符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条,可诊断膝关节骨性关节炎。

5.骨性关节炎得分级

根据Kellgren与Lawrecne得放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级:

0级:

正常;

I级:

关节间隙可疑变窄,可能有骨赘;

II级:

有明显得骨赘,关节间隙轻度变窄;

III级:

中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨骨质轻度硬化改变,范围较小;

IV级:

大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形。

6.疾病分期

根据临床与放射学结合,可分为以下三期:

早期:

症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验（+）,关节活动可。

X线表现（0～I级）

中期:

疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验（+）,关节不稳。

X线表现（II～III级）

晚期:

疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验（+）,关节活动度明显缩小,严重不稳。

X线表现（IV级）。

二、中医治疗

1、针灸治疗

（1）针刺治疗

①体位:

坐位或仰卧位,膝关节伸直位或屈曲90°。

②取穴:

内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿就是穴、鹤顶。

辩证加减:

肝肾亏损者,加三阴交、太溪、悬钟、肾俞、肝俞;瘀血阻滞者,加血海、膝阳关;寒湿痹阻者,加梁丘,足三里。

③操作方法:

进针前穴位皮肤碘酒消毒,再用75％乙醇脱碘消毒;采用指切或夹持进针法,垂直于皮肤进针,针刺深度按部位不同在10—25mm范围,捻转得气（局部痠,胀,重,麻感）后留针,留针20分钟后起针,起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。

每日1次,10次为一疗程,两疗程中间间隔1～2天。

治疗1～2个疗程。

（2）温针灸

①主穴:

内膝眼、外膝眼、阳陵泉、梁丘、血海。

②辨证加减:

肝肾亏损者加太冲、太溪;瘀血阻滞者:

加阿就是穴、三阴交;寒湿痹阻者加阴陵泉、足三里。

③操作方法:

患者取仰卧位,患膝关节腘窝处置一软物使膝关节屈曲,患者舒适,所选穴区常规消毒,选用直径0、30×40mm毫针（肌肉丰厚处温针穴位可选用直径0、30×50mm毫针）快速刺入所选穴位后,根据腧穴部位与患者体质刺入25～40mm深度,根据辨证确定补泻手法得气后,截取1、5～2cm得艾条段置于主穴得针柄上,针身近皮肤放置特制隔离纸板（防烫伤）点燃艾炷,燃尽一壮后取下,更换另一壮艾炷,每次每穴灸3壮。

疗程:

每日1次,10次为一疗程,两疗程中间间隔1～2天。

治疗1～2个疗程。

（3）隔物灸法

肝肾亏损者用附子饼灸,操作方法就是将附子研成粉末,用60%酒精调与成直径约3厘米。

厚约0、8厘米得饼状,中间以针刺10个小孔,放在应灸腧穴上,上面再放自制艾柱（重2克）施灸,轻症3壮,中症5壮,重症7壮,以皮肤红润而不起泡为度,疗程:

每日1次,10次为1疗程。

每疗程间隔2～3天,最多不超过2疗程;瘀血阻滞者用隔三七饼灸,寒湿痹阻者用隔姜灸,方法同隔附子饼灸。

隔姜灸拟用姜片代替,姜片以用鲜姜切成直径23厘米,厚约0、20、3厘米得薄片,中间以针刺10个小孔,放在应灸之腧穴上,方法同上。

（4）电针疗法

针刺取穴:

梁丘、血海、阳陵泉、犊鼻、足三里、阿就是穴、膝眼。

常规皮肤消毒,刺入适当深度,得气后,用电针治疗仪,连续波,刺激强度以病人能耐受为宜。

每日1次,每次30min。

10天为1疗程,间隔3天,行下1疗程

（5）火针

普通针刺疗效不佳,有明显痛点或中医辨证为寒邪致病者。

①选穴:

主穴:

膝阳关、内膝眼、外膝眼、鹤顶、阿就是穴。

配穴:

阴陵泉、足三里、阳陵泉、膝关。

②刺法:

主穴每次必用,配穴每次选用23个采用火针疾刺法,不留针,3天治疗一次,五天为一疗程。

③具体操作:

施术者站在患者一侧先将针刺穴位用紫药水定位,然后左手持酒精灯,右手持针,先烧针身至通红（针刺较浅时）或白亮（针刺较深时）,后烧针尖,然后速进疾出;助手站在患者另一侧持酒精棉球,待出针后快速按压,以防出血。

针刺深度25分,避免刺入关节腔内。

（6）耳针

膝点、心、肝、肾。

埋揿针法或压籽法。

主要用于巩固治疗。

（7）腕踝针

①选穴:

下3、下4、下5、

②具体操作:

在选穴区常规消毒后,针尖朝膝关节方向,将针体与皮肤呈30°角快速刺入皮肤,将针体调整贴近皮肤表面,一般进针长度为35cm,要求不出现酸、麻、胀、痛等感觉,留针30min。

慢性病或疼痛较重时,可以适当延长留针时间212h。

每日1次。

（8）穴位注射

①选穴:

犊鼻、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里。

②用药及剂量:

注射用甲钴铵0、5mg,灭菌注射用水2ml。

③具体操作:

用2ml注射器配用1ml灭菌注射用水,并用此溶解甲钴铵;选定穴位并消毒,用无痛快速进针法将针刺入皮下组织,然后缓慢推进或上下提插,探得酸胀等“得气”感应后,回抽无回血,将药物推入。

每周两次,每次选两个穴位,各穴注入0、5ml。

2、辨证选择口服中药汤剂及中成药

中药汤剂

（1）风寒湿痹证

治法:

祛风散寒,除湿止痛。

推荐方药:

蠲痹汤加减。

独活、羌活、当归、赤芍、生黄芪、防风、益母草、姜黄、炒薏米、牛膝、土茯苓、桂枝、木香、乳香。

中成药:

风湿骨痛胶囊。

（2）风湿热痹证

治法:

清热疏风,除湿止痛。

推荐方药:

大秦艽汤加减。

秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。

（3）瘀血闭阻证

治则:

活血化瘀,舒筋止痛。

推荐方药:

桃红四物汤加减。

桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、炒元胡、制乳香。

中成药:

三七伤药胶囊、伤痛宁片。

（4）肝肾亏虚证

治则:

滋补肝肾,强壮筋骨。

推荐方药:

熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝、炒莱菔子、秦艽、白芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎粉（冲）、蜈蚣粉（冲）、地鳖虫粉（冲）。

中成药:

抗骨增生胶囊、仙灵骨葆、骨疏康胶囊、益肾健骨片、复方南星止痛膏。

3、其她中医特色疗法

根据病情需要选择推拿、针刀、关节运动疗法、关节腔注射、中药外敷疗法综合疗法等。

4、分期治疗

早期

①辨证选择口服中药汤剂及中成药

②外治法（本法适用于早、中、晚期）

③伤痛膏、复方南星止痛膏。

④外用蒸敷散

方药:

当归30克,络石藤30克,川桂枝30克、虎杖根30克、路路通30克、红花30克、五加皮30克、海桐皮30克、北细辛30克、制乳没各30克、上药共研细末,盛入小布袋内缝合袋口,而后放在蒸笼内蒸热,热敷患处。

每次蒸敷时间约4060分钟,每天12次。

10次为一疗程。

⑤非药物疗法:

针灸治疗、隔物灸法（安徽省科研成果）

⑥护理调摄

饮食调护:

该类患者宜多食坚果、豆制品、牛奶、新鲜水果等富含高维生素、矿物质、高蛋白、高热量、低脂类食物,忌食生冷油腻肥厚之品。

功能锻炼:

股四头肌训练,在疼痛较甚时,指导患者进行不负重股四头肌训练,渐进地进行股四头肌强化训练,即在膝关节伸直得情况下做静力型等长收缩,或等张训练或两种方法结合应用,每日1～2次,长期坚持。

或患者仰卧将下肢伸直抬起,保持足跟距床面15厘米,坚持15～20秒放下休息,再抬起,反复训练,由少至多。

注意膝部保暖,不做爬山运动或室内跑步机运动,减少剧烈活动,减肥等也就是需要注意得问题。

中期

①辨证选择口服中药汤剂及中成药

②外治法（本法适用于早、中、晚期）复方南星止痛膏、伤痛膏、外用蒸敷散。

③手法调整膝关节肌力平衡疗法（安徽省针灸适宜技术）:

手法治疗得原则宜轻柔、适度,由轻到重,循序渐进,以患者能忍受为度。

方法:

放松肌肉:

患者仰卧位,术者用手拿捏、按、揉等手法在患膝周围及股四头肌等部位反复操作3次,大腿及膝前侧肌肉软组织,直至局部有温热感;患者再取俯卧位,用以上手法放松臀部、大腿及小腿后侧肌群反复3次。

弹筋点穴:

用拇指点按股四头肌起始点,髌股关节内外侧间隙及髌骨上下极,弹拨膝周围得韧带、肌腱、点按膝眼、环跳、殷门、承扶、委中、承山、风市、阳陵泉等穴,每穴1～3分钟。

整复关节:

患者仰卧位,术者站立于患膝外侧,用拇指上下左右反复推动髌骨,力量由轻逐渐加重,再用手掌反复按揉反复3次。

滑利关节、屈伸膝关节,以患者能忍受为度,摇膝关节并以膝关节内旋,外旋等活动,每天一次,每次35分钟,10次为1个疗程。

④小针刀疗法:

患者仰卧位,膝关节屈曲30°左右,暴露膝关节,腘窝下垫一软枕,在髌骨及内外侧副韧带处寻找明显压痛点2～4个,用紫药水标记后常规皮肤消毒、铺巾,每个痛点处皮下注射1%利多卡因1、5ml局部麻醉。

用小针刀口平行肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面,先纵形剥离34刀,后横行剥离3～4刀,感到针刀下松动后即出,压迫针眼片刻。

如痛点靠近髌骨边缘,针刀先不拔出,顺针刀方向斜刺至髌骨外缘骨面,转动刀口与外缘呈垂直方向,左右横剥2～3刀,有松动感后顺原针刀方向拔出。

每周一次,1～3次为一个疗程。

⑤护理调摄

该期患者因症状较重,多数伴有行走受限,关节活动受限,且年龄偏大,建议以不负重训练为主,待症状缓解后再逐渐增加行走负重,其它如前述。

晚期

膝关节骨性关节炎得后期大多表现为本虚标实,虚实夹杂,既有肝肾不足,筋骨失养;又有痰湿互结,经脉痹阻,加之年老体虚,脾胃虚弱,内服药物当缓缓图之。

①辨证选择口服中药汤剂及中成药

②外治法:

复方南星止痛膏、伤痛膏、外用蒸敷散。

③手法调整膝关节肌力平衡疗法:

（前述）但骨关节炎后期,大多患者还伴有骨质疏松症及其她全身性疾患,在治疗本病得同时不要延误了其她疾病得防治。

另外在施行手法过程中,不可刻意追求关节活动度得恢复,应把重点放在镇痛与提高生活自理能力上,提高患者得生活质量。

④关节畸形、强直者可考虑膝关节置换术

⑤护理调摄（前述）要求患者作力所能及得运动。

三、护理及日常生活注意事项

一般护理

1、耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复得过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功得例子,消除紧张与顾虑,积极配合治疗与护理;

2、注意休息,适当进行一些活动,以保持关节得活动功能。

疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢;

3、膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节;

4、进行必要得锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力与保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤;