审批机关用 栏.docx

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审批机关用栏

审批机关用栏

受理序号：

收件日期：

行政决定：

□批准□不批准

许可证编号：

漯河市民办学校申请表

（示范文本）

拟设民办学校名称：

（全称）

申请类别：

□申请筹备设立□直接申请正式设立

联系人：

联系电话：

传真：

电子邮件：

漯河市教育局印制

填表说明

民办学校举办者应认真阅读《中华人民共和国民办教育促进法》和《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》，并参照此填表说明逐项用中文填写申请表所列栏目，填写可采用正楷书写（钢笔、碳素笔）或打印方式。

民办学校举办者除申请表要求的附件外，可追加提供申请者认为有必要的其他书面补充材料。

申请表中如有不适用的栏目，请在该栏目处填写“不适用”或“无”。

如该栏目的空间不够，可另附纸填写。

如举办者多于一家时，可自行复制相应表格部分填写。

一、“拟设民办学校简介”栏目（第2页）中请填写包括民办学校沿革、基本数据、拟举办民办学校偏向内容、教学科研方面内容。

二、“联合办学协议”栏目（第3页）是指《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》第四条规定的情形。

三、办学事项中：

“机构属性”栏目（第4、5、6、7、8页）是指《中华人民共和国民办教育促进法》第十二条规定的情形。

“培养目标”栏目（第5页）请明确通过办学拟达到的人才培养类型规格。

“招收学生”栏目（第5页）中的“年招生人数”请按类别分类表述。

“颁发证书情况”栏目（第5页）中所填写的证书请提供所颁证书完全相同的实样。

“教育教学”栏目（第6页）请详细说明民办学校中拟设置的办学类别、办学范围、教学计划、课程安排、考核方式和教学管理等情况，并论证所举办的课程专业在实施地所具有的竞争力和不可或缺性。

四、经费筹措与管理使用的“收费”栏目中的“项目”、“标准”（第8页）栏目是指民办学校拟向有关部门报批的收费科目和收费数额。

五、举办者法人资格、办学出资、办学场所、校长、园长、会计、聘任的专兼职教师需提交有效证明文件。

六、真实性保证（第12页）中的签名必须是举办者和民办学校的法定代表人或其授权人。

如由被授权人签名，则应提供法定代表人签名的授权委托书。

一、民办学校举办者

名称（姓名）

培训单位或个人名称（全称）出资人：

地址（住址）

市、区、街道、里、门牌号

邮政编码

法定代表人

1、党派、工会、个人办学写负责人；2、单位写法人

身份证号码

设立时间

1、指举办者的设立时间；2、个人办学填“不适用”

法人资格

1、党派、个人写“无”；2、企业法人、事业法人、社团法人

网址

主管部门

主办单位的上级部门

拟

设

民

办

学

校

简

介

填写内容：

1、何时成立

2、办学地点

3、办学范围和规模（专业门类和设置课程）

4、法人代表、校长、（主任）

5、办学特色

联合办学协议书：

有联合办学的按协议内容填写，没有的填“无”

二、申办报告

举办者名称（姓名）

培训单位或个人名称（全称）

地址（住址）

市、区、街道、里、门牌号

拟设民办学校名称

民办学校的全称

地址

民办学校的注册地址

民办学校属性

□具有法人资格（除个人外，其他性质的办学均打“√”）

合理回报

按学校章程填写□不要求取得□要求取得

合作期限

属于联合办学的写期限；没有的填“不适用”

办

学

条

件

举

办

者

的

办

学

投

入

资金

从办学到今资金投入总额（须验资）

启动资金

指开办资金，有验资报告

实物

1、校舍（属国有校舍要进行资产评估）2、教学设备和设施附清单（属国有的也要进行评估）

土地使用权

1、提供土地使用证；2、没有的填“无”

知识产权

按无形资产评估后合理确定的金额填写

其他财产

1、指除资金、实物、土地、知识产权以外的其它财产（以万元为单位）；2、没有填“无”

场地

设施

占地面积

非学历民办学校填“不适用”

建筑面积

指校舍面积不少于400㎡（见公证书）

所有权

□指归谁所有拥有□租赁

图书

拥有量

指本校自有图书的数量

设备

总值

指本校自有的设备的价值（以万元为单位）

社会

捐赠

捐赠者

有捐赠的按实际金额（以万元为单位）填写；没有写“无”

资产数额

有捐赠的按实际填写，没有填“无”

用途和

管理方法

其

他

资

助

资助者

资产数额

培养目标

按学校章程填写

办学规模

1、办学规模：

按年招生人数填写（每年不少于200人）

2、办学范围：

按具体开办的门类、专业填如：

计算机、会计、外语、少儿绘画、美术等培训

招收学生

录取标准

非学历教育民办学校填“不适用”

录取方式

非学历教育民办学校填“不适用”

年招生人数

按年招生人数填写

办学层次

□中学教育□中等教育□小学教育□学前教育

□高等教育机构□助学机构□培训机构

办学形式

面授%

其他%（何种形式：

按学校章程填写）

修业年限

非学历教育民办学校填“不适用”

颁发证书情况

证书名称

颁发学历、结业证书的按实际填写，不颁发证书的填写“不适用”

教师数

高级职务

中级职务

初级职务

行政人员数

专职教师

指在民办学校工作2年以上的人员，不含在董（理）事会中挂名的人员

兼职教师

指聘期不到2年的教师

指聘期不到2年的教师

指聘期不到2年的教师

指聘期不到2年的教师

授课情况

专职教师授课所占比例

按实际情况填写%

兼职教师授课所占比例

按实际情况填写%

教

育

教

学

填写内容：

1、教学计划

2、教学管理制度（包括招生制度、学籍制度）

3、开设的课程情况、授课总数

三、内部管理体制

决策机构

□理事会□董事会□其他决策机构

（在相应□中打“√”）

民办学校首届决策机构组成

姓名

性

别

年龄

从教年限

所任职务

身份证号码

职业

民办学校

法定代表人

董（理）事长或校长

身份证

号码

拟聘校长/

园长

姓名

目前工作单位

人事关系所在单位

职务、职称

指在原单位的职务

其他社会兼职情况

拟聘会计

姓名

目前工作单位

人事关系所在单位

职务、职称

指在原单位的职务

四、经费筹措与管理使用

经

费

筹

措

收

费

项目

标准

按实际项目填写

按实际收费标准填写

生均培养成本测算

非学历民办学校填“不适用”

其

他

1、有捐赠的按实际金额填写；2、无捐赠和资助的填“无”

管

理

使

用

填写内容：

写财会规章制度、收支票据、日常管理、结算及实际执行情况

五、筹设批准书

六、筹设情况报告

七、学校章程

（一）学校的名称、地址；

（二）办学宗旨、规模、层次、形式等；

（三）学校资产的数额、来源、性质等；

（四）理事会、董事会或其他形式决策机构的产生方法、人员构成、任期、议事规则等；

（五）学校的法定代表人；

（六）出资人是否要求取得合理回报；

（七）学校自行终止的事由；

（八）章程修改程序。

我保证，在申请表及附件中所填写的各项内容真实准确。

举办者

民办学校

法定代表人姓名

（正楷或打印）

法定代表人姓名

（正楷或打印）

签名

签名

由代理人代办的，要提交法定代表人出据的授权书。

由代理人代办的，要提交法定代表人出据的授权书。

举办者盖章

民办学校盖章

年月日

年月日

八、真实性保证