医院各科室医疗安全质量考核细则.docx

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医院各科室医疗安全质量考核细则

修水县中医医院

医疗质量管理和持续改进

考核标准

20１0年3月

目录　　　　　　　　　　页码

1、科主任科室管理通用考核表…………………………………

２、临床医疗科室医疗质量通用考核表…………………………

2．１、门诊医疗质量考核表………………………………………

2。

2、急诊（科）医疗质量考核表………………………………

2。

３、住院部临床科室医疗质量考核表…………………………

２.4、麻醉科医疗质量考核表……………………………………

3、医技各科室医疗质量通用考核表……………………………

3。

1、检验科工作质量考核表……………………………………

3．２、输血科工作质量考核表……………………………………

３.3、病理科工作质量考核表……………………………………

３．4、药剂科工作质量考核表……………………………………

3.５、放射科（ＣTDR）工作质量考核表………………………

3。

6、超声科、心电图室工作质量考核表………………………

４、院感质量考核标准……………………………………………

5、护理医疗质量考核……………………………………………

５.１、基础护理质量考核标准……………………………………

５.2、危重病人护理质量考核标准…………………………………

5.３、病区管理护理质量考核标准

５．4、护理文件书写质量考核标准

５。

5、消毒隔离管理护理质量考核标准

目录　　　　　　　　　　页码

5。

6、护理安全管理质量考核标准…………………………………

5。

7、专科护理质量考核标准…………………………………

5.8、重点科室（手术室）质量考核标准

5.9、重点科室（急诊科）质量考核标准

5．１0、重点科室（消毒供应中心）质量考核标准

５．１１、门诊输液中心护理质量考核标准

6、财务科收费科室考核

７、医院后勤科室考核标准

８、档案室考核标准

9、职能科室考核………………………………………………………

附件：

1、湖北省住院病历质量考核评分标准（２0１0）

2、院长行政查房考核扣分表…………………………………

３、综合满意度调查表

1、科主任科室管理通用考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、科室管理

1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。

2、科室业务量持续下滑,未采取积极有效措施，每次扣２分.

3、不服从医院领导工作安排,每次扣３分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣２分。

4、有不公平安排、分配等现象，每次扣2分。

5、科室上班纪律松散，不在状态,每次扣2分。

6、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣２分.

7、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。

8、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣２分。

9、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣２分。

10、不配合各级检查,每次扣2分。

11、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣２分。

12、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。

１3、科室发生值班人员脱岗、离岗等情况，每次扣2分。

1４、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣１分.

15、科室成员发生违反医德医风如收受索要红包,回扣、乱开虚假证明等扣2-5分。

１６、铺张浪费，不节约水电纸等用品的一次扣2分

１7、经常进行科内消防、综合治安等教育管理，发生火、盗、危险品等不良事件一次扣1０分，造成后果另行处罚

1８、根据《湖北省二级综合医院评审标准》（2０1１版）做好二级医院评审复审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。

2、基本医疗技术指标

1、入、出院诊断符合率≥９5%2、平均住院日≤13天３、患者满意度≥90%　4、病床使用率≥85％5、危重病人抢救成功率≥8４％６、治愈好转率≥８5％7、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%８、甲级病历率≥90％,无丙级病历9、处方书写合格率≥95％,麻醉、精神药品处方合格率1０0％10、尸检动员率1０0%１１、入院3日确诊率≥95%１2、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%13、急救药品完好率100%14、开展成份输血比例≥9０％1５、全血和成份输血适应症合格率≥90%其他医疗技术指标按照湖北省二级综合医院评审标准执行（201１版）。

查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分

2、临床医疗科室医疗质量通用考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、依法执业

抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣2分。

2、认真履行岗位职责,遵守劳动纪律

迟到一人扣１分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣５分；旷工与擅离职守,另行处理.

3、行为规范

不戴胸卡每次扣１分，态度不好扣1分，吵架扣2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。

4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人

查实扣５分，情节严重报院办公会讨论处罚。

5、医患沟通.内容应具体写出：

对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。

未及时医患沟通及记录，每次扣２分，记录简单有安全隐患扣1分,缺相关知情同意书扣2分。

6、医疗技术准入，重大、致残手术报批

未报批扣2分。

凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚.

7、合理用药

重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分;选用抗菌药物不当扣１分.药品比例超标按医院相关文件执行。

8、合理检查

查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣１分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分.

9、合理治疗

查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分;输血无明确指征扣１分。

10、查对制度

每发现一次违规者扣２分，情节严重造成重大医疗安全事件扣5分。

11、认真完成门诊处方、门诊病历

门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。

12、科内质量管理

查科主任手册记录，未做到扣２分,询问科内成员不了解扣１分。

13、医疗核心制度知晓情况

随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；

抽查病区主治医师和住院医师各1人,考查其对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核1项。

核心制度1项不了解或基本不掌握,每人扣２分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分.

14、“三基三严"培训、考核

“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达10０％，1人以上不合格扣5分

１5、医疗安全投诉，纠纷

病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导,经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣1０分.导致医疗纠纷的最低扣20—50分并按有关规定进行处罚。

医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容,有煽风点火者情节经证实者扣20分。

16、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。

积极参加院科组织的业务及政治学习等。

不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣５分，不参加学习每次扣2分。

17、科内设备专人维护保养并有记录

无专人维护扣4分,维护无记录扣2分。

18、违反其他医疗制度

根据情况酌情扣１—5分。

２。

1、门诊医疗质量考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊

未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.

2、督促患者出示门诊病历本.

现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣2分。

3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。

根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理

4、门诊病历书写率１０0％

随机门诊抽查,一例未写扣３分。

患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分.

５、疫情报告准确、及时并有登记

报告不及时每例次扣２分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。

６、门诊各种登记齐全,正确。

一项不合格扣1分。

７、门诊病历首页书写内容:

患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目　　　　

未做到扣1分。

８、初诊病历书写内容:

就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名

未做到扣1分。

９、复诊病历书写内容:

就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名

未做到扣１分.

1０、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。

未做到扣1分。

不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。

1１、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

未做到扣1分.

１2、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方,每张处方不得超过5种药品.中药饮片应当单独开具处方

未做到扣1分。

１３、一般处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由

未做到扣1分。

14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。

否则，视为未合理应用抗生素。

未做到扣1分。

15、字迹清楚，不得涂改；如需修改,应当在修改处签名并注明日期.

未做到扣2分。

1６、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名.　

违反扣1分。

17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急!

"“危！

”标记

从医技科室抽查或提供，不合格扣1分.

18、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）

协调不力扣1分，流程不合理扣1分。

２.2、急诊（科）医疗质量考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、坚持急诊24小时应诊制度,实行首诊负责制，危重病人正确及时抢救，不拒绝非急诊病人救治

发现一例次违反规定扣2分,造成严重后果者另行处理

2、接受“12０“调度,医护人员10分钟内随车出诊

不接受调度扣责任人员5分，出诊缓慢扣2分，造成严重后果者另行处理

３、急救设备器材完好

急救设备故障一次扣2分

4、危重病人收治入院必须有医护人员护送

发现一例未做到扣2分

5、门、急诊病历书写（含院前急救病历、留观病历），处方书写

同门诊医疗质量考核。

6、危重病人抢救成功率≥80％

每降低１%扣1分

７、做好留观病人的床头及书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在留观或门诊病历上记载

发现一例次未做到扣2分（查记录或现场询问病人）

8、急诊工作流程清楚,工作秩序畅通

急诊手术、入院