医学生实习学习病案.docx
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医学生实习学习病案
医学生实习学习病案
190010付生根,男,61,已婚,职业退休,江西南昌,汉族,中国,家庭地址:
江西省南昌市肖公庙30号,3300082011年5月4日10时,2011年5月4日12时,患者本人,可靠,谷雨
主诉:
头昏不适7年,再发伴肢体麻木颤抖1日
现病史:
患者于2003年左右因头昏,左侧颜面麻木就诊,经头颅CT、MRI检查发现脑梗,同时出现“高血压”,经过治疗,颜面麻木及头昏症状明显改善,血压降至正常范围,之后一直坚持降压,调脂治疗,病情平稳。
去年初开始,患者感头昏不适,左上肢麻木,继而出现颤抖情况,未引起重视,首在外服用中药调诊数日,效果不佳,故于今日来我院住院做进一步检查,刻下症:
头昏不适,昏蒙为主,无视物旋转,左上肢麻木,颤抖,可以持物,神倦乏力,夜间肌肉挛急时作,食欲可,眠安,二便自调,自觉不发热
既往史:
发现“高血脂病”7年余,间断服用“阿久他”“血脂康”等药物近2年,未系统检查,否认肝炎结核等传染病史,否认手术外伤及输血史,预防接种史不详
个人史:
出生生长于原籍,无疫水疫区接触史,吸烟史30年,每日10—15支
婚育史:
适龄结婚,育有2子,家人均体健
过敏:
否认药物食物过敏史
家族史:
否认家族性遗传病史
神色形态:
神志清楚,面色萎暗少华,神情疲倦,形体偏瘦
声音气息:
少气懒言,呼吸均匀,未闻及特殊病气
毛发皮肤:
毛发量少,色黑,皮肤干燥欠润
舌象脉象:
舌暗淡,苔腻,脉细弦
头颅:
头颅大小正常无畸形,五官端正,颈项软,活动自如,时感疼痛,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏
胸腹:
胸廓对称饱满,腹部平软,无压痛,无叩击痛,未扪及肿块
腰北:
腰背两侧对称,四肢活动自如,浮肿,爪甲欠红润
前后二阴:
前后二阴未检,大小便均正常
体检
T36.3°CP68次/分R18次/分Bp130/80mmHg
神志清楚,呼吸平稳,体型偏瘦,步入病房,自动体位,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀,扁桃体不肿大,颈静脉无充盈,肝颈静脉返流征阴性。
胸廓未见三凹征,肋间隙正常,叩诊清音,两肺呼吸音清,未闻及病理性杂音,心界不大,各瓣膜未闻及病理性杂音,剑突下心音无增强。
腹部平软,无压痛,无叩击痛,四肢活动灵活,左手指鼻试验阳性,肌力I级,肌张力增强,双侧巴氏征阴性。
实验室检查:
尿Rt示尿潜血2+,生化全套:
TGL3.15,GGT68,ALP161,血Cl94.9,查GM-2:
10.2
胸透:
胸片示两肺纹理粗乱;查颈椎片示颈椎退变;查颈A彩超示双侧颈动脉内膜增粗,局部增厚并右侧分叉处后壁斑块形成,心脏彩超示左室轻度肥厚,左室舒张功能降低,主动脉根部、升主动脉轻度增宽,主动脉弹性降低,B超示脂肪肝
其他:
心电图示窦性心律,不正常ST段
四诊摘要:
患者,男,61岁,面色萎暗少华,神情疲倦,形体偏瘦,少气懒言,呼吸均匀,未闻及特殊病气。
毛发量少,色黑,皮肤干燥欠润,头颅大小正常无畸形,五官端正,颈项软,活动自如,时感疼痛,腹部平软,四肢活动自如,爪甲欠红润,舌暗淡,苔腻,脉细弦
辩证分析:
患者,老年男性,形体偏瘦,素体脾虚湿重,脾主运化失司,气血生化之源,气血难以濡养颜面,皮肤爪甲,故出现面色萎暗少华,神情怠倦,皮肤干燥欠润。
脾气虚致少气懒颜,舌质暗淡,苔腻,脉细弦,乃脾虚湿重之症
西医诊断:
1患者,男,有高血压,脑梗病史2头昏不适,左侧肢体麻木,颤抖不已,夜间肌肉挛急3查体:
左手指鼻试验阳性,肌力I级,肌张力增强,双侧巴氏征阴性
中医诊断:
1眩晕(脾虚气弱,清窍失养)2中风(中经络)3虚损
西医诊断:
1高血压病I级2脑供血不足3脑梗塞4高脂血症
治则治法:
健脾益气,化痰通窍,宁心安神
方药:
补中益气汤加减
生黄芪20白术10淮山20升麻10
当归10桑寄生15地龙15红花10
炒白芍15防风15淮牛膝15菟丝子15
党参15酸枣仁15
X5
水煎服,日一剂
辩证调护:
1注意气候变化,避免感冒
2调节情志不要过于劳累
3注意饮食,宜清淡忌食辛辣之品,可适当食用山药黄精等补益之品
188642,徐凤萍,女,57,已婚,职业退休,江西南昌,汉族,中国,家庭地址:
江西省南昌市北京东路227号,330005,2011年4月12日9时,2011年4月12日14时,患者本人,可靠,清明
主诉:
头昏反复10年,再发伴右肋胀痛5天
现病史:
患者缘于2000年底感头昏不适,测血压偏高,未正规服药,其后常因劳累诱发,最高时血压180/100mmhg,服药后血压可降至正常,头昏可以缓解。
本次因春节外出奔波劳累。
上周三从外地返回南昌后感头昏不适,且伴腹胀疼痛,在外行腹部CT检查示胆囊炎,经抗炎,治疗3天,肋痛稍减,但仍感头昏不适,为进一步检查,故来我院住院。
入院症见:
头昏不适,阵发性晕动抽掣,伴耳鸣,恶心欲呕,右侧胸肋胀痛,按之痛甚,咽干,口苦,腹胀便秘,自觉不发热,食欲欠佳,小便平
既往史:
2004年因“子宫肌瘤”行子宫全切术及右侧输卵管切除术,术后自觉良好;发现“胆囊结石”4年余,平日极少发作,既往体检发现“心电图ST-T改变”否认糖尿病史,否认输血史,预防接种史不详
个人史:
出生生长于原籍,无疫水疫区接触史,无特殊不良嗜好
婚育史:
154-5/28-3050岁,适龄结婚,孕4产1,人流3,无绝育手术史,家人均体健
过敏:
否认食物药物过敏史
家族史:
父母亲均患高血压病
神色形态:
神志清楚,面色晦滞少华,形体偏胖
声音气息:
言语清楚,呼吸均匀,未闻及特殊病气
毛发皮肤:
毛发黑,头发量多,皮肤欠红润
舌象脉象:
舌质红,苔腻微黄,脉弦滑
头颅:
头颅大小正常无畸形,五官端正,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈项活动欠利,时感强硬
胸腹:
胸廓对称,腹部平软,右肋部压痛,无叩击痛,未扪及肿块
腰北:
腰背两侧对称,四肢活动可,爪甲欠红润
前后二阴:
二阴未检,大便偏结
体检
T36.3P70次/分R18次/分Bp130/80mmHg
神志清楚,面色晦滞少华,形体偏胖,表情痛苦,呼吸平稳,步入病房,自动体位,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大,五官端正,头颅正常,鼻中隔无弯曲,外耳道无异常分泌物,口唇无发绀,扁桃体不肿大,颈软无抵抗。
胸廓对称无畸形,肋间隙正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心界不大,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹部平坦,右上腹压痛,墨菲氏征阳性,肠鸣音无亢进,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:
生化示LDL3.83mmol/L,血磷1.75mmol/L;载脂蛋白1.05g/L;查尿微量白蛋白示58.07mg/L
胸透:
腹部CT示:
胆囊炎,查胸片示两肺纹理粗乱;腹部B超示胆囊炎,胆囊结石,;查心脏彩超示:
左室舒张功能降低,主动脉弹性降低;查颈A彩超示双侧颈动脉内膜增粗,局部增厚
其他:
心电图示顺时钟转位。
不正常ST段
四诊摘要:
患者,女,57岁,,神志清楚,面色晦滞少华,形体偏胖,毛发黑,头发量多,皮肤欠红润,头颅大小正常无畸形,五官端正,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,胸廓对称,腹部平软,右肋部压痛,四肢活动可,爪甲欠红润,舌质红,苔腻微黄,脉弦滑
辩证分析:
患者,老年女性,形体偏胖,痰湿内蕴,痰湿易困阻脾阳,脾主运化,运化失司,气血不能上荣于头面,故出现面色晦滞少华,痰湿内阻,清阳不升,故出现头昏,爪甲皮肤不能为气血所濡养,故出现皮肤欠红润,爪甲欠红润,患者平素心情不畅,表情痛苦,肝主疏泄失司,肝经循行于肋部,故出现右胁压痛,但未扪及包块,痰湿内蕴,在舌脉上的表现为舌质红,苔腻微黄,脉弦滑
西医诊断:
1患者,女,57岁,有高血压病,胆囊结石数年2症见:
头昏不适,阵发性晕动抽掣,伴耳鸣,恶心欲呕,右侧胸肋胀痛,按之痛甚,咽干,口苦,腹胀便秘3查体:
Bp130/80mmHg,神情,两肺未闻及干湿性啰音,胆囊区压痛,肝脾肋下未触及
中医诊断:
1眩晕(肝阳上亢;痰热内结)2胁痛
西医诊断:
1高血压病3级2冠状动脉粥样硬化性心脏病3胆囊结石并胆囊炎
治则治法:
平肝熄风,涤痰清热,通腑理气
方药:
天麻钩藤饮加减
钩藤20天麻15珍珠母20(先煎)枳实15
竹茹10黄芩10赤白芍各15青皮15
瓜蒌仁20陈皮6玄胡索15生甘草6
X5剂
水煎服,日一剂
辩证调护:
1病室保持安静,避免噪音,室内光线宜柔和2保持充足睡眠,注意劳逸结合3多卧床休息,闭目养神,少做或不做旋转弯腰动作4节肥腻酒食,忌辛辣,畅情志
V级,肌腱反射减退,双侧巴氏征阳性。
实验室检查:
血Rt示Hb84g/L;N%79.5%;尿Rt示尿蛋白3(+);
胸透:
胸部正位片示1边缘后室壁增厚2胸膜增厚;B超示脂肪肝;心脏彩超示1双下肢动脉多发斑块形成并双下肢颈后动脉局部狭窄2双下肢股股浅,股深大隐静脉瓣功能不全;头颅CT示大脑皮层下动脉硬化性脑病
其他:
心电图示不正常ST段
四诊摘要:
患者,女,74岁,神志清楚,表情呆钝,颜面虚浮,面色晦滞少华,沉默不语,言语欠流畅,未闻及特殊病气,毛发偏少,头发白,皮肤干燥瘙痒,头颅大小正常无畸形,五官端正,腹软,未扪及肿块,但腹部偏大,四肢活动欠畅,双下肢重度凹陷性水肿,爪甲欠红润,舌质暗红,舌体胖大,苔白腻,脉细弦
辩证分析:
患者,74岁,女,年岁已高,肾精亏虚,患者形体偏胖,痰湿内蕴,蕴阻于胸膈,故出现胸闷不适,肾精亏虚,精血相生,血液不能濡养颜面皮肤爪甲,故出现表情呆钝,皮肤干燥瘙痒,爪甲欠红润。
肾主水,肾虚则难以蒸腾气化水液,水液泛溢于颜面四肢,故出现颜面虚浮,双下肢高度肿胀绷急,按之凹陷不起,舌质暗红,舌体胖大,苔白腻,脉细弦,乃痰瘀阻络之证
西医诊断:
1患者,女,74岁,因胸闷不适15年加重伴四肢肿胀2月入院2既往有高血压病史20余年,最高达180/100mmHg,97年脑梗死病史,09年糖尿病3症见:
表情呆钝,颜面虚浮,沉默不语,言语欠流畅。
双下肢重度凹陷性水肿
中医诊断:
1胸痹(痰瘀阻络)2水肿3呆病4眩晕5消渴
西医诊断:
1高血压病3级2皮层下动脉硬化性脑病3冠状动脉粥样硬化性心脏病4II型糖尿病
治则治法:
化痰逐瘀
方药:
瓜蒌薤白半夏汤加减
全瓜蒌15薤白10法半夏12桃仁12
红花12赤芍12川芎12当归12
桔梗8升麻6茯苓12桂枝10
白术12砂仁10(后下)石菖蒲15远志12
X5剂
水煎服,日一剂
辩证调护:
1嘱患者注意休息,忌饱餐
2行走,爬楼动作宜慢
3避风寒,畅情志,
4饮食宜清淡,忌肥甘厚味炙博之品
187664罗金花,女,67,已婚,职业退休,江西南昌,汉族,中国,家庭地址:
江西省南昌市青云谱区洪都六区48栋102号,330024,2011年3月27日8时,2011年3月27日12时,患者本人,可靠,春分
主诉:
头晕反复发作一年余,加重4天
现病史:
患者缘于1年前无明显诱因下经常出现头晕,以昏沉感为主,不伴视物旋转,转项时可加重,严重时走路不稳,患者曾于南昌市第三医院,南大二附院就诊,经治疗后可改善(具体用药不详),但仍时有加重,4天前患者再次出现头晕加重,以昏沉感为主,为做进一步检查住院治疗,入院症见:
头晕,宜昏沉为主,不敢转项,走路欠稳,无视物变化,无耳鸣及听力变化,纳睡可,二便平,平时畏寒
既往史:
有高血压病史2年,最高达180/110mmHg,现可服安内真,血压控制在140/80mmHg左右,有颈椎病史1年,否认冠心病,糖尿病史,否认肝炎结核病史,否认手术外伤输血史,预防接种史不详
个人史:
出生生长于原籍,无疫水疫区接触史,无特殊不良嗜好
婚育史:
153-5/25-2851岁,21岁结婚,生育2子1女,家人均体健
过敏:
否认食物药物过敏史
家族史:
否认家族遗传病史
神色形态:
神志清楚,面色少华,形体偏瘦,步态蹒跚
声音气息:
语声低微,呼吸均匀,无咳嗽,未闻及特殊病气
毛发皮肤:
毛发色黑,分布均匀,皮肤干燥
舌象脉象:
舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑
头颅:
头颅大小正常无畸形,面部肌肉削瘦,五官端正,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈项活动欠利,转动则疼痛
胸腹:
胸廓对称,腹部对称平坦,无压痛及反跳痛,未扪及肿块
腰北:
腰背两侧对称,四肢正常,爪甲欠红润
前后二阴:
二阴未检,大便均可
体检
T36.5P72次/分R20次/分Bp140/85mmHg
神志清楚,面色少华,形体偏瘦,步态蹒跚,步入病房,自动体位,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大,五官端正,头颅正常,鼻中隔无弯曲,外耳道无异常分泌物,口唇无发绀,扁桃体不肿大,颈软无抵抗。
胸廓对称,两肺肋间隙正常,叩诊呈清音,未闻及干湿性啰音,呼吸音清,心律齐,未闻及早搏,心界不大,各瓣膜未闻及病理性杂音,墨菲征阴性,双下肢无水肿。
神经系统检查:
神志清,构音清,智力正常,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球各向活动灵活,无眼震,面纹对称,听力正常,伸舌居中,咽反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌腱正常,霍夫曼征阴性,巴氏征阴性,Romkergs征阳性
实验室检查:
血Rt示NE%73.3%;生化示LDL4.65mmol/L;查血脂示CHOL6.3mmol/L,TGL3.73mmol/L
胸透:
胸片示两肺纹理粗乱;查颈部X线示颈椎退行性改变;查颈椎彩色多普勒示双侧颈动脉内膜增粗
其他:
TCD示基底动脉血流速度明显增高
四诊摘要:
患者,女,67岁,神志清楚,面色少华,形体偏瘦,步态蹒跚,语声低微,呼吸均匀,无咳嗽,未闻及特殊病气,毛发色黑,分布均匀,皮肤干燥。
头颅大小正常无畸形,面部肌肉削瘦,五官端正,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈项活动欠利,转动则疼痛,胸廓对称,腹部对称,腹部平坦腰背四肢正常,爪甲欠红润,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑
辩证分析:
患者,74岁,女,年岁已高,平素偏嗜肉食,痰湿内蕴,痰湿阻络,致步态蹒跚,痰湿上蒙清窍,致头晕,痰湿阻滞,新血不生,难以濡养面部,及皮肤爪甲,故出现面色少华,皮肤干燥,爪甲欠红润。
痰湿内蕴,郁而化热,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑也为痰湿内蕴现象
西医诊断:
1患者,女,67岁,表现为头晕反复发作一年余,加重四天,转项可加重头晕2既往有高血压病史2余年,最高达180/110mmHg;颈椎病史1年3症见:
头晕,宜昏沉为主,不敢转项,走路欠稳,平时畏寒
中医诊断:
眩晕(痰湿内蕴)
西医诊断:
1高血压病2后循环缺血3颈椎病
治则治法:
清热化痰,健脾利湿
方药:
温胆汤加减
法半夏10白术10陈皮10牛膝10
当归10川芎10竹茹10瓜蒌10
泽泻10黄芩10炙甘草5
X7剂
水煎服,日一剂
辩证调护:
1病室保持清静,舒适,避免噪声,室内光线宜柔和
2保持充足睡眠,注意劳逸结合
3多卧床休息,闭目养神,不做旋转弯腰动作
4调畅情志,饮食宜清淡,忌肥甘厚味炙博之品
187120曾文华,男,73,已婚,职业退休,江西南昌,汉族,中国,家庭地址:
江西省南昌市八一大道,330001,2011年3月17日16时,2011年3月17日18时,患者本人及家属,可靠,惊蛰
主诉:
突发头痛头晕2天,加重伴反复呕吐1天
现病史:
患者缘于昨晚故于今无明显诱因下出现头痛,头晕,走路不稳,当时患者及家属未予以重视,今晨患者出现头晕,较前加重,不能站立,伴剧烈呕吐,呕吐物为胃内容物呈咖啡色,家属发现后级呼120送至我院,刻下症:
神志清楚,不能行走,头晕,头痛,以昏沉感为主,伴剧烈呕吐,呕吐物为胃内容物,呈咖啡色,无耳鸣,无大便失禁,饮水有呛咳,小便量偏多,饮食量少
既往史:
有高血压病史5年余,最高达200/100mmHg,口服“安内真”控制在150/90mmHg左右,否认肝炎结核等传染病史,否认手术外伤及输血史,预防接种史不详
个人史:
出生生长于原籍,无疫水疫区接触史,有吸烟饮食史
婚育史:
适龄结婚,育有1儿1女,家人均体健
过敏:
否认药物食物过敏史
家族史:
否认家族性遗传病史
神色形态:
神志清楚,面色少华,形体偏胖,倦卧
声音气息:
构音欠清,呼吸均匀,无咳嗽,未闻及特殊病气
毛发皮肤:
毛发稀少,色白,皮肤干燥欠润
舌象脉象:
舌暗暗红,苔白腻,脉弦滑
头颅:
头颅大小正常无畸形,五官端正,颈项直立,两侧对称,转侧俯仰自如,头晕头痛,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏
胸腹:
胸廓对称饱满,腹部平软,无压痛,无叩击痛,未扪及肿块
腰北:
腰背两侧对称,四肢正常,爪甲欠红润
前后二阴:
前后二阴未检,小便量多,无咳痰,无鼻涕,呕吐物呈咖啡色
体检
T36.7°CP78次/分R20次/分Bp160/100mmHg
神志清楚,精神软,平车推入病房,被动卧位,查体欠合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀,扁桃体不肿大,颈静脉无充盈,肝颈静脉返流征阴性。
胸廓无畸形,两肺呼吸音粗,可闻及少量干性啰音,心尖搏动点在第5肋间隙左锁骨中线外2cm,心浊音界向左下扩大,各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹部平软,无压痛,无叩击痛,墨菲氏征阴性双下肢无凹陷性水肿。
神经系统检查:
神志清,构音欠清,智能正常,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球各方向活动灵活,伸舌居中,颈软,四肢肌力肌张力正常,肌腱反射减弱,左巴氏征阳性,指鼻试验准确,动作较缓,跟膝胫试验阴性。
实验室检查:
血Rt示NE%88.6%,生化全套:
CR133.2mmol/L,UR445mmol/L;GM9.6mmol/L;血K示3.3mmol/L;血CL93.9mmol/L
胸透:
查头颅MRI示脑干,右侧脑室前角内侧旁、枕叶及左侧脑室体旁陈旧性病灶;MRA示左侧大脑中动脉分支稍变细;头颅CT示脑白质脱髓鞘改变,脑萎缩
其他:
心电图示窦性心律,一度房室传导阻滞
四诊摘要:
患者,男,73岁,神志清楚,面色少华,形体偏胖,倦卧,构音欠清,呼吸均匀,毛发稀少,色白,皮肤干燥欠润,头颅大小正常无畸形,五官端正,头痛,颈项活动自如,腹部平软,四肢活动欠利,爪甲欠红润,小便量多,
呕吐物呈咖啡色,舌暗暗红,苔白腻,脉弦滑
辩证分析:
患者,老年男性,形体偏胖,素为痰湿之体,痰湿阻滞日久,形成痰瘀阻络之症,痰湿内阻阻滞气机导致气血不通,不通则痛,出现头痛,淤血不祛,新血不生,气血难以濡养头面爪甲、皮肤,出现头晕,面色少华,爪甲欠红润。
皮肤干燥。
发为血之余,精血相生,患者年老,精血不足,故毛发稀疏。
痰湿内盛,故小便量偏多,痰瘀内阻于胃肠,出现呕吐,呕吐物呈咖啡色,舌质暗红,苔白腻,脉弦滑乃痰瘀内阻之象
西医诊断:
1患者,男,表现为突发头痛头晕2天,加重伴反复呕吐1天,呕吐物呈咖啡色,饮水呛咳2有高血压病史3查体:
Bp160/100mmHg,两肺呼吸音粗,可闻及少量干性啰音,四肢肌力肌张力正常,左巴氏征阳性
中医诊断:
中风—中经络(痰瘀阻络)
西医诊断:
1高血压病2肺部感染3脑梗塞
治则治法:
逐瘀化痰通络
方药:
涤痰汤加减
陈皮10法半夏10茯苓10炙甘草5
党参10石菖蒲5胆南星10竹茹10
X7
水煎服,日一剂
辩证调护:
1避风寒,畅情志2注意饮食,宜清淡忌食辛辣之品
3近期嘱患者多卧床休息,适当可进行适当功能锻炼
187219黄苓珑,女,25岁,已婚,职业无,江西德兴,汉族,中国,家庭地址:
江西省德兴市花桥镇杨花区,330105,2011年3月19日12时,2011年3月19日12时,患者本人,可靠,惊蛰
主诉:
突发左下肢麻木无力17天
现病史:
患者缘于17天前行剖腹产手术,术后患者出现左下肢麻木无力,感觉缺失,行走拖步。
于当地医院予以营养神经药物治疗后效果不明显,后至南大一附院就诊,考虑为脊椎损伤,为力求进一步治疗故于今日入我科,患者现症:
左下肢麻木无力,行走左下肢拖步,大便解出无力,质偏干,3—4日一解,小便正常,纳可,睡眠正常
既往史:
既往体健,否认肝炎结核伤寒等传染病史,否认高血压糖尿病史,17日前行剖腹产手术,无外伤及输血史,预防接种史不详
个人史:
出生生长于原籍,生活居住环境可,无疫水疫区接触史,无特殊不良嗜好
婚育史:
164-5/28-30岁,生育1子1女,家人均体健
过敏:
否认食物药物过敏史
家族史:
否认家族遗传病史
神色形态:
神志清楚,面色红润,形体偏胖,步履艰难
声音气息:
语声清晰,呼吸均匀,气息调和,无咳嗽,未闻及特殊病气
毛发皮肤:
毛发色黑,偏多,皮肤红润
舌象脉象:
舌淡红,苔白腻,脉滑涩
头颅:
头颅大小正常无畸形,五官端正,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈项直立,活动自如
胸腹:
胸廓对称,腹部对称平坦,无压痛及反跳痛,未扪及肿块
腰北:
腰腿疼痛,左下肢麻木,无力行走困难,爪甲红润
前后二阴:
二阴未检,大便偏干,小便正常
体检
T36.5P72次/分R20次/分Bp130/70mmHg
神志清楚,面色红润,形体偏胖,步入病房,自动体位,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大,五官端正,头颅正常,鼻中隔无弯曲,外耳道无异常分泌物,口唇无发绀,扁桃体不肿大,颈软无抵抗。
胸廓对称,两肺肋间隙正常,未闻及干湿性啰音,呼吸音清,心律齐,未闻及早搏,心界不大,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹软,左小腿外侧有一约2x3cm烫伤创面,色淡红,无分泌物。
神经系统检查:
神志清,语利,颅神经阴性,四肢肌张力正常,左下肢肌力4级,左下肢肌腱反射消失,痛触觉减弱,深感觉正常,共济试验正常
实验室检查:
查血生化示胆固醇5.93mmol/L
胸透:
颈椎X片示腰椎间盘突出
其他:
肌电图示神经源性损害
四诊摘要:
患者,女,25岁,神志清楚,面色红润,形体偏胖,步履艰难,语声清晰,呼吸均匀,气息调和,无咳嗽,未闻及特殊病气,头颅大小正常无畸形,五官端正,颈项直立,活动自如,胸廓对称,腹部对称平坦,腰腿疼痛,左下肢麻木,无力行走困难,爪甲红润,大便偏干,小便正常,舌淡红,苔白腻,脉滑涩
辩证分析:
患者,年轻女性,素体偏胖,痰湿体质,复因行剖腹产手术,导致淤血内阻,形成痰瘀交阻之症。
淤血内阻,血行不畅,不痛则痛,故出现腰腿疼痛,淤血不祛,新血不生,难以濡养肢体,故出现左下肢麻木,无力,行走困难,痰瘀交阻于大肠,大肠传导失司,故出现大便偏干,舌质淡红,苔白腻,脉滑涩为痰瘀阻络之象
西医诊断:
1患者,女,25岁,突发左下肢麻木无力17天,感觉缺失,行走拖步2行X片示腰椎间盘突出3肌电图示神经源性损害
中医诊断:
痿症(痰瘀阻络)
西医诊断:
脊髓损伤
治则治法:
健脾化痛,通络止痛
方药:
二陈汤加减
法半夏10陈皮10茯苓10甘草5
白芷10田七3(冲)白术10党参10
玄胡10
X7剂
水煎服,日一剂
辩证调护:
1调畅情志,饮食宜清淡,忌肥甘厚味炙博之品
2避风寒
3可进行适当的功能锻炼,必要时配合针灸按摩治疗
190420乔伟,男,81,已婚,职业离休,山东威海,汉族,中国,家庭地址:
江西省南昌市上海路276号5栋3单元,330001,2011年5月10日11时,2011年5月10日14时,患者本人,可靠,立夏
主诉:
反复头晕27个月
现病史:
患者自诉27个月前出现无明显诱因下出现头晕,偶伴视物旋转及不清,站立不稳,恶心呕吐,数小时后可缓解,遂后复发,逐渐加重,左侧肢体乏力,以下肢为主,有时伴麻木,行走不稳,血压偏高,最高达180/90mmHg,曾多次在我院住院诊断为1高血压病3级2冠状动脉粥样硬化性心脏病3脑梗塞4外周动脉粥样硬化等,予以硝苯地平控释片、厄贝沙坦、辛伐他丁等治疗,病情好转后出院,此次因头晕发作且持续短暂,且