青光眼滤过术后浅前房的原因及处理学习资料.docx

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青光眼滤过术后浅前房的原因及处理学习资料

青光眼滤过术后浅前房的原因及处理

青光眼滤过术后浅前房的

原因及处理

广东医学院眼科学教研室

魏建初

青光眼滤过术后浅前房

浅前房是青光眼滤过术后常见的早期并发症。

一、浅前房的分级

第一级：

周边部虹膜与角膜内皮接触或中央部前房比术前浅1/2。

第二级：

全部虹膜与角膜内皮接触，但瞳孔区晶状体或人工晶体或玻璃体（无晶状体眼）与角膜内皮之间仍有一定的间隙。

第三级：

虹膜、晶状体（或人工晶体）或玻璃体与角膜内皮完全接触，前房消失。

二、浅前房的原因

根据眼压水平，浅前房可分为低眼压性

浅前房和高眼压性浅前房。

（一）低眼压性浅前房

滤过性手术后早期低眼压与浅前房存在密切

联系。

术后头3~4天眼压相对不稳定期，短暂的

低眼压和轻度浅前房（I级）比较常见。

其后若眼

压持续进行性下降并低于5mmHg，必定同时存

在房水引流过畅或/和房水生成减少，甚至睫状体

与脉络膜脱离，进一步使前房形成迟缓或浅前房

恶化（II级或III级）。

术前和术后局部或全身应

用房水生成抑制剂会加重低眼压与浅前房情况。

低眼压性浅前房的常见原因：

1、滤过泡房水渗漏：

表现为低眼压、滤过泡低或平坦，结膜囊滴1%~2%荧光素后，在裂隙灯显微镜下可见滤过泡区域结膜渗漏处呈绿色溪流冲刷现象。

低眼压性浅前房的常见原因：

2、滤过功能过盛：

表现为滤过泡弥散高隆、眼压低。

通常是由于滤口过大、薄而小或边缘对合不良甚至缺损的巩膜瓣、巩膜瓣缝线数目少而松弛甚至没有缝合、过早拆除或松解巩膜瓣缝线、抗代谢药物使用不当、手术指征和手术滤过量判断失误等，以至房水经瘘口或巩膜瓣流出过畅。

低眼压性浅前房的常见原因：

3、睫状体—脉络膜脱离：

多表现为低眼压、低或平坦滤过泡和II~III级浅前房，眼压检查或B超检查可确诊。

低眼压是睫状体—脉络膜脱离的主要原因，葡萄膜炎症和静脉充血也是重要的因素。

低眼压性浅前房的常见原因：

4、房水生成减少（低分泌）：

表现为低滤过泡、低眼压、和眼部炎症反应较重。

可能的原因是持续性低眼压（＜5mmHg）、睫状体—脉络膜脱离、睫状体炎症、术前长期应用房水生成抑制剂药物，术中巩膜瓣下应用丝裂霉素也可引起房水生成减少。

5、虹膜睫状体炎：

较常见。

多为轻~中度（I~II级）浅前房。

（二）高眼压性浅前房

术后早期高眼压性浅前房见于：

恶性青光眼

术后瞳孔阻滞

迟发性脉络膜上腔出血

高眼压性浅前房的常见原因：

1、恶性青光眼（睫状体阻滞性青光眼）：

表现为滤过泡平坦前房普遍变浅或消失，高眼压，用缩瞳剂治疗无反应或反而使病情恶化，用散瞳睫状肌麻痹剂可缓解病情。

高眼压性浅前房的常见原因：

2、术后瞳孔阻滞：

表现为滤过泡低或平坦、眼压高、前房浅（常为I~II级）。

虹膜周切口缺如或未全层切穿（色素上皮层残留）或周切口后粘或膜闭。

通常为周边虹膜向前膨隆而前房轴深仅呈轻~中度变浅，这是区别于恶性青光眼一致性前房变浅或消失之处。

高眼压性浅前房的常见原因：

3、迟发性脉络膜上腔出血：

表现为术后数小时或数天突然发生剧烈眼红痛、头痛、恶心呕吐和视力急剧下降，眼压高，前房变浅或消失，眼底见红棕色球形隆起，轻者局限在周边部，重者呈中央接触性巨大隆起并可累及黄斑部，少数患眼可见玻璃体内或/和前房积血（血流穿破脉络膜和视网膜所致），亦可伴有暂时性渗出性视网膜脱离。

青光眼滤过术后浅前房的发

生可有多种因素同时参与。

二、浅前房的处理

（一）处理原则

（二）低眼压性浅前房的处理

（三）高眼压性浅前房的处理

（一）处理原则

1、第三级前房：

这种情况具有角膜内皮细胞丧失和功能失代偿、白内障形成、滤过泡失败、虹膜广泛前粘连和后粘连的高度危险，故应迅速手术重建前房。

（一）处理原则

2、第二级浅前房：

可先保守治疗观察，如常规综合保守治疗（眼局部及全身应用糖皮质激素、局部应用睫状肌麻痹剂、全身应用高渗剂、适当加压包扎等）1~2周无效，则应根据具体情况采取相应的手术治疗。

如伴有较重的前葡萄膜炎并有引起早期广泛虹膜周边前粘连倾向，眼压持续性下降、前房进行性变浅和滤过泡变扁平等提示房水生成减少或睫状体—脉络膜脱离者，可用粘弹性物质经前房穿刺口重建前房，以等待睫状体、脉络膜复位和房水生成重新恢复。

（一）处理原则

3、第一级浅前房：

这种情况多能自然重新恢复。

眼局部应用糖皮质激素、睫状肌麻痹剂和全身应用高渗剂有助于前房的恢复。

（二）低眼压性浅前房的处理

1、滤过泡渗漏

（1）保守治疗：

①局部或/和全身应用房水生成抑制剂数天，可减少房水经渗漏处流动。

②0.5%庆大霉素或妥布霉素溶液滴眼数天，它们通过局部释放氨基糖苷引起结膜炎症，可促进伤口愈合。

③适当加压包扎1~3天。

④戴大直径（14~24mm）软性接触镜，并保持接触镜完全覆盖渗漏区至少1周，以促进上皮移行修复。

⑤冷冻（温度为－60℃，每点冷冻30秒）或氩激光光凝渗漏处。

⑥其他治疗方法。

（2）手术修复：

这是比较有效的方法。

若同时存在浅前房III级或II级，应同时重建前房。

①结膜瓣切口缝合不当或裂开者，应重新缝合。

②结膜瓣裂孔可采用无损伤缝合技术直接缝合（10—0尼龙线或可吸收缝线）。

③若结膜瓣裂孔靠近滤口或巩膜瓣，结膜组织菲薄且估计直接缝合有困难，尤其是孔缘有上皮化的后期变性渗漏的囊样滤过泡，可采用转移结膜筋瓣移植、游离结膜片移植等修复。

（二）低眼压性浅前房的处理

2、滤过泡功能过盛（引流过畅）

（1）房水生成抑制剂和散瞳睫状肌麻痹剂的应用。

（2）外加压式绷带包扎——在滤过泡相对应的眼睑皮肤面或眼垫（纱布块）外，加置一榄形小棉球或条状纱布卷，然后用绷带轻加压包扎。

（3）睑球粘连环或simmon罩填压滤过泡。

（4）滤过泡内自家血注射。

（5）手术处理：

经上述处理3~5天无效，浅前房未能恢复甚或恶化，应手术修复巩膜瓣（加固缝合或异体巩膜片移植）和重建前房（前房内注空气或粘弹性物质）。

（二）低眼压性浅前房的处理

3、睫状体—脉络膜脱离

（1）应用较强的散瞳—睫状肌麻痹剂，如美多丽—P或/和1%阿托品眼水、眼膏。

（2）糖皮质激素眼水滴眼或/和球结膜下注射糖皮质激素。

（3）静脉点滴高渗剂（20%甘露醇）和糖皮质激素。

（4）必要时轻加压包扎患眼。

（5）用粘弹性物质或空气重建前房。

（6）巩膜切开引流睫状体—脉络膜上腔液体和重建前房。

巩膜切开的部位一般选择在鼻下或/和颞下象限，在以角膜缘后3.5~4mm为中点作2~3mm长的放射状巩膜切口或距角膜缘后4~6mm处作2~3mm长的横向巩膜切口。

轻度的睫状体—脉络膜脱离或I~II级浅前房，经上述

（1）~（4）处理多能于1周内脱离复位或浅前房恢复，若为III级浅前房，或II级浅前房经保守治疗数天无改善、滤过泡平坦、前葡萄膜炎症较重（如瞳孔不易散大等）并有引起广泛虹膜后粘或/和周边前粘倾向者，应增加上述第（5）或第（6）项处理措施。

（三）高眼压性浅前房的处理

1、恶性青光眼

（1）药物治疗

①散瞳—睫状肌麻痹剂：

1%阿托品和2.5%~5%新福林液滴眼，每天4次。

②高渗剂：

静滴甘露醇或口服甘油，均为1~1.5g/Kg，1~2次/天。

③碳酸酐酶抑制剂：

口服乙酰唑胺，0.25/次，2~4次/天。

④糖皮质激素：

局部和全身应用。

经上述治疗有效者——眼压下降至正常、前房逐渐形成和恢复、病情控制，可逐渐减少药物至停药，但阿托品仍需长期甚至终身应用，可根据前房及眼压情况，每天1~2次或隔天1次，或隔2~3天或每周1次。

（2）激光治疗若经药物治疗48小时眼部情况无改善，可试用激光治疗。

①通过虹膜周边切除缺损区用氩激光光凝睫状突，或通过睫状体扁平部切口在眼内窥镜引导下在眼内直接光凝睫状突。

②对于无晶状体眼或人工晶体眼，可用Nd：

YAG激光切开玻璃体前界膜。

（3）手术治疗若经上述治疗24~48小时无效，应考虑行手术治疗。

①经睫状体扁平部抽吸玻璃体积液及前房重建（注液或注气）。

②晶状体摘除及玻璃体前界膜切开术或同时施行前段玻璃体切割术。

经①手术后仍不见效者，可考虑施行

②手术。

（三）高眼压性浅前房的处理

2、滤过性术后瞳孔阻滞

（1）周边虹膜切除：

采用Nd：

YAG激光或手术补作新的虹膜周切。

若为原虹膜周切未切穿，应首先采用Nd：

YAG激光切开残留的色素上皮层。

（2）虹膜周切后前房通常会很快变深，相反应考虑房水受阻位置不是在虹膜水平而是在睫状环水平。

（3）如果房角已存在广泛粘连闭合，即使瞳孔阻滞解除，眼压也不一定能降至正常，其后需继续应用降眼压药物治疗或施行滤过性手术。

（三）高眼压性浅前房的处理

3、迟发性脉络膜上腔出血

（1）药物治疗

①散瞳—睫状肌麻痹剂：

应用作用强的散瞳—睫状肌麻痹剂如美多丽—P（0.5%托品酰胺+0.5%新福林）液或1%阿托品眼水和眼膏。

②应用止血剂。

③应用高渗剂及碳酸酐酶抑制剂降低眼压。

④糖皮质激素：

出血停止后，全身及局部应用。

⑤活血化瘀、促吸收类药物的应用：

宜于出血停止后应用。

（2）手术治疗

睫状体扁平部巩膜切开引流脉络膜上腔积血和前房重建术。

为防止脉络膜上腔排液后因眼压又一次突然降低而引起新的出血，手术期间应采用恒定的灌注系统经角膜切口注水入前房，以维持相对稳定的眼压。

症状轻、眼压不太高及前房仍存在的局

限性脉络膜出血，经药物治疗出血多能逐渐

吸收、症状缓解、前房逐渐恢复。

对于症状显著、持续性高眼压、浅前房

恶化或消失、巨大脉络膜出血性脱离或脱离

累及黄斑部者，应行巩膜切开引流脉络膜上

腔积血和重建前房。