医保审核工作总结.docx

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医保审核工作总结

医保审核工作总结

　　篇一：

医保工作总结

　　XX年上半年医保科工作总结

　　XX年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项医保工作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算人次，费用总额医保支付门诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人次，费用总额，医保支付总额，XX年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现一并总结如下：

　　一、院领导重视医保，自身不断加强学习

　　为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强组织领导，建立了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面组织安排医院医保工作，各站点、门诊主任为医保工作第一责任人，负责点医保工作管理，同时指定各站点医保联系人，重点联系负责点门诊医保制度具体实施。

自己作为医院医保科负责人，深知医疗保险工作的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及职工、参保人利益息息相关，所以自己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助下，积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。

　　二、加强政策落实，注重协调沟通

　　为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊，将医保相关动态新政策及时公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指导学习落实相关内容，结合绩效考核，检查落实医保政策学习实施工作。

　　医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。

同时也着重加强与人社局医保处的工作联系，争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对我院各项医保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。

　　三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行

　　在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各站点一线做好医保服务，特别是在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天都要去各站点解决理顺一线在实际操作工作中出现的各种问题；每天都要数次往返市医保处，联系对接各类工作，保障门诊慢病联网结算在我院各站点顺利运行，确实保障慢病参保人在我院及各站点正常就医诊疗；主动指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣传，不断下站点指导一线如何将医保“三个目录”与实际诊疗工作相结合，让临床一线人员了解掌握医保统筹基金支付报销项目，重视医保政策在我院的具体实施与落实，提高医院医保服务能力和水平，不断提高参保患者满意度；完成医院及所有站点医保定点机构资格的申报工作，定点机构申报工作涉及的资料非常多，加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报，顺利取得定点资格并签订协议；顺利迎接完成市医保处XX年度医保考核、XX年度离休记账费用

　　的稽核工作，同时配合市医保处做好了不定期的各种医保检查工作；积极联系相关业务部门、科室解决一系列医保相关的问题：

如各站点POS机故障、医保地维结算系统故障、读卡器故障、医保网络运行故障等；主动解决了存在门诊统筹、慢病签约及结算、住院联网、项目维护等一系列问题，对站点一线存在的医保相关问题，能自己亲身去解决的，绝不推诿，全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投身于繁忙地一线业务工作中。

　　四、不断加强离休人员就医规范管理，合理控制医保超支费用

　　离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我院离休人员现有320余名，平均年龄在85岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障需求水平不断提高，同时人均医疗费用不断正常，不断加大了我院医疗费用垫支，所以保障离休人员的就医合理规范，提高其就医满意度尤为重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取其就医建议及意见，根据工作实际，与各站点主任认真沟通，在医保政策允许范围内，灵活运用相关规定，规范诊疗，合理检查，严格离休干部大病例规范使用，规避违规项目的出现，最大程度保障离休干部就医需求，提高其就医满意度；通过离休干部门诊、住院记账费用自查，对上半年门诊及住院中离休干部记账费用中出现的违规项目，及时与各站点主任沟通，提出了具体整改落实措施，认真督促整改，同时在医院信息科的支持帮助下，通过HIS系统杜绝严重违规现象的发生，提高离休人员控制管理的科学性与有效性；认真审核并控制离休人员外转费用，将医保统筹基金不予支付的项目从其报销费用中扣除，全部由离休本人自负，保障医保统筹基金的合理使用，医保最大程度的减少医保稽核支付费用扣减，全力保障医院整体利益。

　　五、注重医保卫生信用信息的完善及新农合工作宣传落实

　　按照人社局、卫生局的相关要求，加强医院卫生信用建设，将单位及所有医保定岗医师的档案信用信息全部录入山东省卫生信用网，制定医院卫生信用制度，加强定岗医师诊疗行为监督管理，提升卫生信用能力，我院被市人社局评为卫生信用B级单位，并给予我院全市优秀定岗医师名额一名；不断加强新农合新补助报销政策的宣传与落实，让更多的参合患者享受新农合惠利政策，我院也被市卫生局评为新农合工作先进集体。

　　六、存在的不足与问题：

　　自身在医保实际工作中存在学习能力还尤其不足，个人处理协调医保相关问题的能力非常有限，医保工作创新的能力比较欠缺，还需要院领导、各科室主任及同志们的教导帮助与支持，在工作中付出，在工作中磨练，在工作中成长。

　　下半年工作打算及重点：

　　一、继续加强与市医保处及各相关科室工作的协调能力，运行执行好医保政策，保障医院整体利益；

　　二、下半年加大医保门诊统筹、门诊慢病定点签约力度，促进医院整体业务发展；

　　三、进一步加强组织医保新业务学习，继续加大医保政策的宣传实施力度，促进医保业务开展落实；

　　四、加大医保业务内部质控，特别是离休人员就医管理，制定完善离休人员

　　管理一系列制度和措施，控制不合理超支费用。

　　自己将在今后的医保工作中，认真学习，总结经验与不足，从细节入手，不断完善各项制度，更多更好地为站点一线、为参保人服务，为我院医保工作不断进步发展作出贡献。

　　篇二：

医保中心XX年1-6月工作总结（正式）

　　市医保中心XX年1-6月工作总结

　　在市人力资源和社会保障局领导下，在各有关部门的大力

　　支持下，市医保中心深入贯彻落实党的十八大和十八届三中全会精神，坚持转变作风、切实践行群众路线，上下同心，齐心协力，突出重点，一手抓征缴扩面，一手抓管理，积极探索医疗保险管理服务机制创新，经过全体干部职工的艰苦努力和辛勤工作，各项任务目标实现了“时间过半、任务过半”。

现将上半年度工作总结如下：

　　一、各项医疗保险工作完成目标任务情况

　　截止到XX年6月底：

（一）征缴扩面稳定增长。

全市城镇基本医疗保险参保人

　　数万人，与去年同期持平，完成市局下达全年目标任务万人的98%；征缴职工医疗保险费万元，与去年同期相比增长%，完成市局下达全年目标任务81300万元的%。

　　全市工伤保险参保人数万人，比去年同期相比增长

　　%，完成市局下达全年目标任务万人的99%；征缴工伤保险费3139万元，与去年同期相比增长%，完成市局下达全年目标任务6200万元的%。

　　全市生育保险参保人数万人，与去年同期相比增长

　　%，完成市局下达全年目标任务万人的%；征缴生育保险费万元，与去年同期相比增长%，完成市局下达全年目标任务4200万元的%。

（二）获得荣誉。

今年以来市医保中心先后获得“河南省五四红旗团支部”、“XX-XX年度政风行风建设先进单位”、

　　“XX年政风行风效能热线优秀上线单位”等荣誉。

　　二、亮点工作情况

（一）在全省率先实施城镇大额医保按比例报销上不封顶制度，有效缓解“看病贵”问题

　　为解决城镇医保参保人员因病致贫和返贫问题，根据今年市政府工作报告和市政府有关会议的要求，我们起草了《关于实施焦作市城镇基本医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知》，经市政府常务会议研究通过。

5月15日市政府以焦政办〔XX〕56号文件印发，这一文件使我市成为全省首家实施城镇大额医疗保险不设最高支付限额的城市，在全国处于先进行列。

　　凡大额补充医疗保险的人员（参保职工和参保居民），不受所患疾病病种限制，均可享受此项政策带来的实惠。

其待遇标准为，焦作市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的职工和居民，其医疗费用在一个医保年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额（原参保职工医疗保险年度最高支付限额为31万元，参保居民为16万元），对发生符合基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，即时予以结算报销，报销比例城镇参保职工为90%、参保居民为80%，报销额度上不封顶。

　　此项政策的实施，使全市所有参加大额补充医疗保险的职工和居民从中受益。

政策实施以来，城镇职工和群众普遍给予好评，尤其大病患者由衷感激。

城镇居民医保从今年1月开始执行上不封顶政策至今，市直已有4名参保居民享受到这一政策的好处，医疗保险共报销万元。

此外，还有15人已进入城镇居民大额补充医疗保险报销范围，即将给予费用报销。

　　城镇职工医保从今年7月1日起开始执行上不封顶政策。

（二）大幅度提高生育保险待遇

　　为了保障职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障,根据《河南省职工生育保险办法》（省政府令第115号）、《焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》（焦政办[XX]100号）等法律、法规,结合我市实际,我们起草了《焦作市职工生育保险实施细则》，6月24日市人社局以焦人社〔XX〕177号文件印发，7月1日开始正式实施。

实施细则对生育保险的基金筹措与管理、生育保险待遇、就医管理和费用结算、监督管理等内容予以明确规定，进一步完善了我市的生育保险制度。

与原来相比实施细则有三大亮点：

一是大幅度提高了生育保险待遇。

产前检查（围产保健）待遇，由原来200元/例提高到800元/例；正常分娩，市县两级医院由原来的1200元/例分别提高到1800元/例和1600元/例；异常分娩市县两级医院由原来的1400/例分别提高到2200元/例和XX元/例；剖宫产市县两级医院由原来的3000元/例分别提高到3800元/例和3600元/例；剖宫产的同时做其他相关妇产科手术市由原来的3600元/例提高4400元/例。

二是明确规定了职工因实施计划生育手术发生的六类手术费用的报销标准。

三是改变了待遇发放渠道。

将原来生育保险待遇先发放到单位再由单位发放到个人改为直接打入个人账户。

这样不仅减少了报销程序，更确保了广大参保职工能够足额领取生育保险相关待遇。

　　（三）继续完善和执行医保大病补助政策，减轻大病患者经济负担

　　为进一步减轻医保大病患者家庭的经济负担，缓解参保群众“看病贵”的问题，我们进一步完善并执行去年在全省率先开始实施的医保大病补助政策，联合中国人寿保险股份有限公司焦作分公司、中国人民健康保险股份有限公司焦作分公司从大额医疗保险费结余中拿出130万元，对患有器官移植、肾透析、白血病、血友病、精神分裂症等疾病的参保职工和参保居民给予3000元至3万元不等的大病医疗补助，共有373名符合条件的参保人员从中受益，进一步减轻了大病患者的经济负担，取得了良好的社会效益。

　　（四）医疗保险阳光智能审核系统和医疗服务监控信息系统开始运行，医保管理实现精细化、智能化

　　按照国家对基本医疗保险医疗服务定点监控重点联系城市的要求，我们积极筹集资金，与浙江大学网新软件产业有限公司联系，安装了国家人社部开发的基本医疗保险医疗服务监控信息系统和和浙大网新公司开发的医疗保险阳光智能审核系统，并成立专门监控小组，认真研究监控规则，和网新公司反复进行政策沟通、实现了审核、监控软件规则本地化，并对所有工作人员进行了政策及操作培训。

此系统于7月1日试运行至今，对3月份、4月份医保费用进行初步审核，共审核就诊人次325416次（包括职工基本医保、居民、离休），涉及申拨金额万元，其中，发现疑似问题就诊数12323个，违规明细数76477个，涉嫌违规金额万元，涉及两定单位共计90多家，初见成效。

初审问题已通知相关医疗机构对照整改，计划在7月底对两定单位分期分批进行专题培训，力争9月1日正式上线运行。

　　（五）开展异地就医即时结算试点工作，有效缓解异地就医

　　结算难问题

　　为解决参保人员异地就医医疗费用报销周期长、资金垫付多，经办监管难问题，经过积极争取，今年5月，我市被列入省内异地就医即时结算第二批试点城市与省人民医院、新乡市中心医院等11家单位联网,实现了异地就医即时结算。

凡市直参保人员在省人民医院、新乡市中心医院等省内11家异地就医即时结算定点医院求诊就医，按要求办理相关手续后，即可实现即时结算。

截止目前，已有5人完成即时结算。

　　三、主要做法

（一）认真做好城镇职工基本医疗保险工作

　　一是严格执行职工医保总额预算的各项政策，努力提高服务质量，确保参保职工按时享受相关待遇。

1-6月，全市参保职工住院43377人次，报销医药费9777万元；慢性病报销55514人次，报销医药费1432万元。

二是进一步加强定点医疗机构监管力度。

我们在结合付费方式改革，进一步完善、细化定点医疗机构考核办法的基础上，进一步加大现场监管力度，完善事前、事中、事后监管相结合的管理模式，促使定点医院主动加强自我管理和控制，提高其控制医药费用的积极性，进一步规范了医疗行为，杜绝了基金的不合理支出。

三是强化病历审核。

聘请焦作市资深专家，对XX年2月份职工986份医保病历进行审核，发现违规病历396份，扣减违规费用50万余元。

四是坚持信息通报制度，规范医保管理。

对定点医疗机构费用支出及管理情况定期进行分析汇总，重点分析汇总超预算问题，督促定点医疗机构采取有效措施，规范管理，控制费用支出。

五是对医院管理及药店医保刷卡进行检查。

共检查28家医院，35家药店。

按照服务协议及医保管理有关规定对存在违规行为的8

　　篇三：

医院医保办工作总结

　　XX医院医保工作总结

　　XX年在我院领导重视下，按照医保中心的工作精神，我院认真开展各项工作，经过全

　　院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成绩，现将我院医保工作总结如下：

　　一、领导重视，宣传力度大为规范诊疗行为，保障医保管理持续发展，院领导高度重视，统一思想，明确目标，加

　　强了组织领导。

建立了由“一把手”负总责的医院医保管理工作领导小组。

业务院长具体抓

　　的医保工作。

各临床科室科主任为第一责任人，负责本科医保工作管理，重点负责本科医保

　　制度具体实施。

　　为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，我们进行了广泛的宣传学习活动，

　　召开全院职工会议，讲解医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。

举办医保知

　　识培训、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。

　　二、措施得力，规章制度严为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院印发了医保病人住院须知，使参保

　　病人一目了然。

配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从

　　监督。

全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属签字，对医保帐目实行

　　公开制度，自觉接受监督。

使住院病人明明白白消费。

医保管理工作领导小组制定了医保管

　　理制度和处罚条例，每季度召开医院医保管理工作领导小组会议，总结分析近期工作中存在

　　的问题，把各项政策措施落到实处。

为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院三个环

　　节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。

医院职工开展以文明礼貌,

　　优质服务,受到病人好评.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，我院制订了医疗保

　　险服务的管理规章制度，定期考评医疗保险服务态度、医疗质量、费用控制等计划，并定期

　　进行考评，制定改进措施。

加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边即访政策宣传，征求

　　病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证

　　一卡，对不符合住院要求的病人一律不予收住。

加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行

　　监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。

今年我院未出现差错事故，全院

　　无违纪违规现象。

　　三、改善服务态度，提高医疗质量。

医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一

　　个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

我院分管院长不定期在晨会上及时传达新政策和反馈医保中心的有关医疗质量和违规通

　　报内容，了解临床医务人员对医保制度执行情况，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练

　　掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人

　　情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。

通过狠抓医疗质量

　　管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提

　　高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

大大提高了参保住院患者满意度。

通过全院职工的共同努力和认真工作，圆满完成了全年各项任务。

在今后的工作中，我

　　们还需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行

　　机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服

　　务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为我院医保工作顺利开展作出贡献。

篇二：

　　医保工作总结

　　XX年上半年医保科工作总结XX年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持

　　帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项医保工

　　作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算人次，费用总额医保支付门

　　诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人次，费用总额，医保支付总额，XX

　　年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现

　　一并总结如下：

　　一、院领导重视医保，自身不断加强学习为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强组织领导，建立

　　了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面组织安排医院医保工作，各站点、门

　　诊主任为医保工作第一责任人，负责点医保工作管理，同时指定各站点医保联系人，重

　　点联系负责点门诊医保制度具体实施。

自己作为医院医保科负责人，深知医疗保险工作

　　的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及职工、参保人利益息息相关，所以自

　　己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助下，

　　积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。

　　二、加强政策落实，注重协调沟通为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和

　　掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊，将医保相关动态新政策及时

　　公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指导学习落实相关内容，结合绩效考核，

　　检查落实医保政策学习实施工作。

医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与

　　配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持

　　与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。

同时也着重加强与人社局医保处的工作联系，

　　争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对我院各项医

　　保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处

　　来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策

　　在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。

　　三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各站点一线做好医保服务，特别是

　　在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天都要去各站点解决理顺一线在实际操

　　作工作中出现的各种问题；每天都要数次往返市医保处，联系对接各类工作，保障门诊慢病

　　联网结算在我院各站点顺利运行，确实保障慢病参保人在我院及各站点正常就医诊疗；主动

　　指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣传，不断下站点指导一线如何将医保“三个目

　　录”与实际诊疗工作相结合，让临床一线人员了解掌握医保统筹基金支付报销项目，重视医

　　保政策在我院的具体实施与落实，提高医院医保服务能力和水平，不断提高参保患者满意度；

　　完成医院及所有站点医保定点机构资格的申报工作，定点机构申报工作涉及的资料非常多，

　　加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报，顺利取得定点资格并签订协议；顺利迎接完

　　成市医保处XX年度医保考核、XX年度离休记账费用的稽核工作，同时配合市医保处做好了不定期的各种医保检查工作；积极联系相关业务

　　部门、科室解决一系列医保相关的问题：

如各站点pos机故障、医保地维结算系统故障、读

　　卡器故障、医保网络运行故障等；主动解决了存在门诊统筹、慢病签约及结算、住院联网、

　　项目维护等一系列问题，对站点一线存在的医保相关问题，能自己亲身去解决的，绝不推诿，

　　全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投身于繁忙地一线业务工作中。

　　四、不断加强离休人员就医规范管理，合理控制医保超支费用离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我院离休人员现有320余名，平均年龄

　　在85岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障需求水平不断提高，同时人均医疗费用不断正常，

　　不断加大了我院医疗费用垫支，所以保障离休人员的就医合理规范，提高其就医满意度尤为

　　重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取其就医建议及意见，根据工作实际，与各站点主

　　任认真沟通，在医保政策允许范围内，灵活运用相关规定，规范诊疗，合理检查，严格离休

　　干部大病例规范使用，规避违规项目的出现，最大程度保障离休干部就医需求，提高其就医

　　满意度；通过离休干部门诊、住院记账费用自查，对上半年门诊及住院中离休干部记账费用

　　中出现的违规项目，及时与各站点主任沟通，提出了具体整改落实措施，认真督促整改，同

　　时在医院信息科的支持帮助下，通过his系统杜绝严重违规现象的发生，提高离休人员控制

　　管理的科学性与有效性；认真审核并控制离休人员外转费用，将医保统筹基金不予支付的项

　　目从其报销费用中扣除，全部由离休本