寿险业务知识培训(四)-理赔.ppt

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寿险业务知识培训（四）理赔BI资源中心北京尚洋信德信息技术股份有限公司内容提要一、理赔业务主流程二、理赔业务子流程三、赔案生命周期四、理赔业务数据模型五、理赔业务相关术语六、小结一、理赔业务主流程11、超权限上报、超权限上报22、款项分配、款项分配33、审批结案、审批结案报案立案调查理算审批结案11、计算赔款、计算赔款22、理赔抉择、理赔抉择33、清算款项、清算款项44、计算书、计算书55、核对材料、核对材料11、接受调查、接受调查22、现场调查、现场调查33、收集材料、收集材料44、调查报告、调查报告11、核对报案、核对报案22、确认出险、确认出险33、立案登记、立案登记11、核对客户、核对客户22、接受报案、接受报案33、登记报案、登记报案初审、扫描11、接单初审、接单初审22、扫描归档、扫描归档n基本流程基本流程二次核保出险日期报案日期扫描日期立案日期调查日期理算日期审核日期应付日期结案日期一、理赔业务主流程nn重要日期重要日期重要日期重要日期二、理赔业务子流程nn通知书（问卷）子流程通知书（问卷）子流程通知书（问卷）子流程通知书（问卷）子流程nn核保子核保子核保子核保子流程：

理赔二核加费（追溯、即时、延流程：

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理赔二核加费（追溯、即时、延期）期）期）期）n赔案预付流程赔案预付流程报案预付申请预付审批n赔案案后订正流程赔案案后订正流程订正申请订正审批三、赔案生命周期状态四、理赔业务模型五、理赔业务相关术语确定保额确定保额免免赔额赔额deductible保险合同中约定的，保险人不负赔偿责任的、由被保险人自行承担损失的额度相对免赔相对免赔franchisedeductible保险合同中约定的，当损失在约定免赔额以内时，保险人不承担损失赔偿，损失超过约定免赔额时，保险人承担保险金额之内的全部损失绝对免赔绝对免赔straightdeductible;excessdeductible保险合同中约定的，当损失在约定免赔额以内时，保险人不承担损失赔偿，损失超过约定免赔额时，保险人只承担超过部分的损失五、理赔业务相关术语确定保额确定保额免免赔期赔期deductibleperiod免除期免除期eliminationperiod在保险合同中约定的一个时间段，若被保险人生病或住院天数在该时间段以内，则相关的费用支出或收入损失由被保险人自己承担，若住院天数超出该时间段，则保险公司承担超出该时间段部分的费用支出或收入损失。

等待期等待期waitingperiod从保险合同生效日开始，至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间。

五、理赔业务相关术语确定保额确定保额生存期生存期survivingperiod在重大疾病保险中，从被保险人被确诊患重大疾病当天开始，到其具有保险金给付请求权之日的一段时间。

保险事故insuredevent保险合同约定的保险责任范围内的事故。

意外事件accident意外事故外来的、突发的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害或财产遭受损失的客观事件。

五、理赔业务相关术语保险事故保险事故出险出险lossoccurred保险期限内保险事故的发生。

近因近因proximatecause造成损失最直接、最有效并对损失的发生起主导作用或支配作用的原因，但不一定是时间或空间上与损失最接近的原因。

近因原则近因原则principleofproximatecause保险人仅对以保险事故为近因造成的损失承担保险责任的原则。

五、理赔业务相关术语保险事故保险事故报案报案claimnotification出险通知noticeofloss投保人、被保险人或者受益人将保险事故通知保险人的行为。

立案立案claimregistration保险人受理报案并将报案内容记录在册的行为。

简易赔案简易赔案fast-trackclaims快速理赔快速理赔保险人认为保险事故造成的损失轻微、预计赔付的保险金金额在一定范围内，索赔材料齐全且保险责任认定明确的理赔案件。

五、理赔业务相关术语保险事故保险事故报案人报案人casereporter向保险人报告保险事故的个人。

索赔人索赔人claimant索赔申请人索赔申请人claimdeclarer保险事故发生后，向保险人提出索赔的个人或单位。

理算理算adjustment在核赔过程中，保险人确定赔付保险金数额的过程。

五、理赔业务相关术语赔偿赔偿赔付赔付settlement;claimpayment保险人向被保险人或受益人赔偿或者给付保险金的行为。

通融赔付通融赔付exgratiapayment保险人根据保险合同约定本不应承担或完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为。

预付赔款预付赔款prepaidclaim;interimpayment在最终保险金的数额确定之前，保险人向被保险人或者受益人预先支付的一定数额的保险金。

五、理赔业务相关术语赔偿赔偿结案结案closedclaims保险人对赔案中应承担的义务和应享有的权利执行完毕的状态。

赔款赔款claimpayment保险人对保险事故造成的损失，根据合同约定向被保险人或受益人给予的经济补偿。

预付赔款预付赔款prepaidclaim;interimpayment在最终保险金的数额确定之前，保险人向被保险人或者受益人预先支付的一定数额的保险金。

六、小结1、理赔业务务流程2、九个重要时间3、理赔数据模型4、理赔业务相关术语