三合理规范.docx

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三合理规范

部份常见病、多发病

“合理检查、合理用药、合理治疗”试行规范

为加强医疗管理，规范医疗服务行为，遏制医药费用增长过快的不合理因素，切实解决广大群众“看病贵”问题，根据“江苏省部份常见病、多发病‘合理检查、合理用药、合理治疗’试行规范”的要求，结合我院实际，决定对临床常见20种疾病实行规范诊疗，现将有关事项通知如下：

一、各科室接通知后，要组织医疗人员认真学习“部份常见病、多发病‘合理检查、合理用药、合理治疗’试行规范”（以下简称“三合理规范”），使全体临床医生熟悉和掌握相关内容和要求。

二、制定切实可行的贯彻落实措施，建立考核、奖惩制度，将“三合理规范”的执行情况纳入对医务人员的考核范围，违规者将严肃查处。

三、加强医患沟通，认真履行告知义务，充分尊重患方的知情权、同意权和选择权，减少医患矛盾，避免医疗纠纷。

本方案初次制定，难免存在不足，对其存在的问题、意见和建议请及时反馈医务科。

白茆卫生院

二〇一〇年二月八日

部份常见病、多发病“合理检查、合理用药、合理治疗”试行规范

普通感冒

诊断：

符合普通感冒诊断标准；注意与“流感”鉴别；必要时可作血常规、心电图及胸片检查，排除并发心肌炎、肺炎等疾病。

治疗：

1、一般治疗包括：

休息、营养支持。

2、使用减轻感冒症状的“感冒药”和“清热解毒”的中成药；一线抗病毒药物治疗。

3、如有发热或并发有细菌感染，可选用一、二线抗菌素治疗。

细菌性肺炎（社区获得性肺炎）

诊断：

符合社区获得性肺炎诊断标准。

治疗：

1、一般治疗，包括卧床休息、止咳化痰等。

2、按病情需要，初诊首选一线抗菌素，复诊可选择二、三线抗菌素抗感染治疗；有条件可作细菌学和药敏试验，根据结果调整抗菌药物。

3、重症肺炎按有关治疗原则进行抢救治疗。

原发性高血压

诊断：

符合原发性高血压的诊断标准；排除继发性高血压；对患者心血管危险因素用靶器官的损害进行评估；不能明确诊断的患者按病情需要进行有关检查。

治疗：

1、非药物治疗包括限盐、限酒、戒烟、减体重等。

2、药物治疗原则：

个体化、联合用药、分级治疗原则。

一级　利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂，可选用一种药物，一种无效可改用另一种。

二级　联合用药，两种药物并用，自小量开始，有效为止，若无效转入三级。

三级　联合用药，三种药物并用。

四级　三级治疗效果不佳者，可换用胍乙啶或可乐宁。

常用治疗药物：

利尿剂（双克、速尿等）、钙拮抗剂（硝苯地平、尼群地平、非洛地平等）、血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、开富特、洛汀新）、β-受体阻滞剂等。

胃、十二指肠消化性溃疡

诊断：

符合胃、十二指肠溃疡诊断标准；幽门螺杆菌检测选用常规方法。

治疗：

1、一般治疗：

改变不良饮食习惯、戒烟、戒酒。

2、药物治疗：

制酸剂、胃粘膜保护剂、抗分泌药物一般首选H2受体拮抗剂（如西咪替丁、雷尼替丁等）。

3、抗幽门螺杆菌治疗：

以一、二线抗菌素（灭滴灵、阿莫西林等）为主。

腔隙性脑梗死

诊断；符合腔隙性脑梗死的诊断标准；重视腔隙性脑梗死的危险因素（高血压、糖尿病、脑动脉硬化等）。

治疗：

1、一般治疗有卧床休息、清淡饮食、适度运动。

2、药物治疗：

控制高血压及抗动脉硬化、抑制血小板聚集、降低血粘度、改善脑循环、神经保护及危险因素干预等治疗。

有机磷农药中毒

诊断：

符合有机磷农药中毒的诊断标准；准确把握有机磷农药中毒的症状分级。

治疗：

1、迅速清除毒物（脱离中毒现场、脱去被污染衣服、洗胃、促进毒物排泄）。

2、按规定使用特效解毒药（解磷定、氯磷定、阿托品）。

3、对症治疗，维持水、电解质平衡。

4、原则上轻、中度有机磷农药中毒不使用抗菌素，但并发有吸入性肺炎、继发感染或使用呼吸机时可根据临床需要选用抗菌素治疗。

急性肾盂肾炎

诊断：

符合急性肾盂肾炎诊断标准；排除慢性肾盂肾炎急性发作、急性尿道炎、急性膀胱炎、尿道综合症及肾结核等疾病。

治疗：

1、适当卧床休息，多饮水。

2、抗感染治疗：

首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌素，常用药物有：

喹诺酮类（2代、3代）、头孢菌素类（2代、3代），亦可选用广谱抗菌素，症状轻重者可联合用药；用药72h仍未显效者，应及时更换抗菌素；有条件者可根据尿培养药敏试验结果使用抗菌素。

3、疗程：

一般为14天，根据症状、体征及尿培养结果调整。

细菌性痢疾

诊断：

符合细菌性痢疾的诊断标准；注意与阿米巴痢疾、肠结核、结肠癌等其他肠道疾病相鉴别；中毒性痢疾应与脑型疟疾、中暑、细菌性食物中毒、乙型脑炎相鉴别。

治疗：

1、维持水、电解质平衡，加强营养支持治疗。

2、抗菌治疗首选喹诺酮，也可根据细菌培养及药敏试验结果选用一、二、三线抗菌素。

3、中毒性菌痢按有关抢救原则进行抢救治疗。

胆囊结石

诊断：

符合急、慢性胆囊炎、胆囊结石诊断标准；发作期需与上消化道穿孔、急性腹膜炎、胆道蛔虫、右肾结石及冠心病相鉴别；B超检查为首选。

治疗：

1、无症状的胆囊结石一般无需特殊治疗。

2、慢性胆囊炎、胆结石可予解痉、利胆等药物治疗。

3、急性胆囊炎（慢性胆囊炎急性发作）、胆结石可采用禁食、补液、抗炎、解痉和维持水电平衡等保守治疗或手术治疗。

4、手术治疗：

症状性胆囊结石、胆囊萎缩无功能、无症状的大的胆囊结石或瓷性胆囊及有其他手术指征的情况。

5、单纯性胆囊结石择期手术患者，原则上不使用抗菌素，如有急性炎症或继发感染者可选用一、二线抗菌素抗炎治疗。

单纯性肠梗阻

诊断：

符合肠梗阻的诊断标准

治疗：

1、禁食：

静脉补液，维持水电解质平衡。

2、解痉、止痛：

解痉剂常用654-2等，止痛剂应用应符合急腹症治疗的原则。

3、控制感染：

可选用一、二线抗肠道细菌及厌氧菌的抗菌素。

4、手术治疗：

非手术治疗无效、有绞窄性肠梗阻的表现或肿瘤所致的肠梗阻。

急性单纯性阑尾炎

诊断：

符合急性阑尾炎的诊断标准；B超、腹透及妇科检查有鉴别诊断意义。

治疗：

1、手术治疗：

明确诊断后应立即手术治疗；术后可选择适宜的一、二线抗生素治疗。

2、非手术治疗：

对诊断不明确、不能耐受手术或拒绝手术者可给予对症治疗，包括禁食、补液、维持水电解质平衡，使用针对革兰氏阴性杆菌与厌氧菌的抗生素，痛疼剧烈者可少量使用常规剂量的解痉剂（654-2等）。

腹股沟疝

诊断：

符合腹股沟疝的诊断标准。

治疗：

1、除非有禁忌手术的疾病，否则均可择期进行手术治疗，择期进行手术者，原则上不使用抗菌素。

2、对发生疝嵌顿时可用手法复位，不能缓解或疑有绞窄时需急诊手术。

3、围手术期或已有继发感染者可选用抗菌素治疗。

胫腓骨干骨折

诊断：

符合胫腓骨干骨折诊断标准。

治疗：

1、骨折对位对线良好，行长腿石膏托固定。

2、骨折移位不稳定，先行骨牵引，根据骨折复位情况决定是否手术；也可急诊手术。

3、手术治疗：

手法或牵引复位不成功、严重不稳定骨折或多段骨折、骨折伴骨筋膜综合症、开放性骨折或伴血管神经损伤可行手术治疗。

4、抗菌素使用：

闭合性骨折围手术期可适当选用一、二线抗菌素预防感染；开放性骨折术前术后均需根据病情需要选用抗菌素治疗。

子宫肌瘤

诊断：

符合子宫肌瘤的诊断标准。

治疗：

应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤大小等情况全面考虑。

1、随访观察：

瘤体较小、无症状、近绝经期年龄患者。

2、药物治疗：

肌瘤在2月妊娠子宫大小以内，症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能耐受手术者，可选用雄激素、黄体生成激素释放激素类似物、米非司酮等。

3、手术治疗：

肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显、致患者贫血者，根据患者年龄、生育要求选择肌瘤挖除术、子宫次全、全切除术。

4、抗菌素使用：

可选用一、二线抗菌素抗感染治疗。

卵巢囊肿

诊断：

符合卵巢良性、囊性或半实质性囊肿诊断标准。

治疗：

1、直径＜6cm的卵巢囊肿、暂不手术者，应严密观察，每半年复查一次B超。

2、直径＞6cm的囊性囊肿可行囊肿剥离或囊肿切除术，术后可适当选择一、二线抗菌素预防感染治疗。

正常分娩

诊断：

足月妊娠；具备产道分娩条件；无任何并发症。

处理：

一、第一产程

1、确定临产时间。

2、观察产程进展及处理。

宫缩：

每1-2h观察一次，连续观察3次以上，记录宫缩持续及间隔时间，描绘产程图。

宫口扩张及胎头下降情况：

宫口开大3cm以前，每4h查一次；4cm以后每2h一次；经产妇及宫缩频繁者，检查间隔应缩短，整个产程中肛查不超过去10次。

胎心：

进入产房立刻作胎心监护，至少20分钟，听胎心音：

宫口开大3cm前，每60分钟听一次；3cm至开全，每30分钟听一次；宫口开全后，每15分钟听一次。

正常胎心率120-160次/分，规则。

破膜：

记录破膜时间，注意羊水性质，破膜超过12h尚未分娩者，应给予一线抗生素预防感染。

3、测血压、体温、脉搏。

4、加强饮食、排尿、活动与心理护理。

二、第二产程观察产程进展及处理

1、每5-10分钟听胎心音一次，观察胎头下降，指导产妇屏气、正确运用腹压。

2、接产按常规操作。

3、新生儿处理按常规操作。

三、第三产程

1、准确判断胎盘是否完全剥离。

2、以正确手法助娩胎盘。

若胎儿已娩出10-15分钟，胎盘未娩出，则按产后出血常规处理。

3、检查胎盘胎膜是否完整。

4、检查会阴、阴道、宫颈有无裂伤，如有裂伤按常规缝合。

注意事项：

临床过程中应密切观察宫缩及胎心变化；定期检查胎头下降情况、胎膜是否破裂及宫颈扩张大小；预防产后出血及时使用宫缩剂（催产素、麦角新碱等）。

剖宫产

诊断：

分娩不可能经阴道完成；经阴道分娩对母婴将有危险；应严格掌握指征。

治疗：

1、择期剖宫产应选择最佳手术时机。

2、有并发症者，积极治疗并发症。

3、积极促进胎儿成熟。

4、术后预防感染首选一线抗菌素。

5、急诊剖宫产，应明确急诊手术指征，并向家属交待母婴可能发生的并发症。

注意事项：

腹部采用纵切口或横切口均可，手术方式首选子宫下段剖宫产；术中术后注意观察阴道流血、心率、血压、呼吸等生命指征；剖宫产并非绝对安全的分娩方式，术中可能对婴儿及产妇造成不良的并发症，应向家属交待清楚，并签字为证；术中做好新生儿抢救准备工作；密切观察产妇全身情况，做好输血准备工作。

急性上颌窦炎

诊断：

符合急性上颌窦炎的诊断标准。

治疗：

1、控制感染和预防并发症：

可选广谱抗菌素，明确致病菌者则选用敏感抗菌素。

2、解除鼻腔和鼻窦引流和通气障碍，鼻内使用血管收缩剂和皮质类固醇激素。

3、根除病因。

4、可选择物理疗法：

如超短波电疗、红外线照射等促进炎症消退和改善症状。

5、急性炎症控制后，脓涕仍存在，可行上颌窦穿刺冲洗术，并注射抗菌素。

一般急性期不作手术治疗，但急性上颌窦炎向外扩散而致邻近器官发生严重并发症时，方可实行手术治疗。

慢性扁桃体炎

诊断：

符合慢性扁桃体炎的诊断标准；怀疑病灶性扁桃体炎时，应做抗“O”及血沉等有关检查；单侧扁桃体肥大应与扁桃体肿瘤鉴别；扁桃体有伪膜时应与白喉、奋森氏咽峡炎鉴别。

治疗：

1、加强锻炼，增加体质，提高抵抗力，减少急性发。

2、手术治疗：

可在局麻或全麻下行扁桃体切除术，术后常规应用抗菌素及止血剂，加强口腔护理。

3、急性发作期避免手术治疗，可选用一、二线抗菌素抗炎治疗。

急性化脓性中耳乳突炎

诊断：

符合急性化脓性中耳乳突炎的诊断标准；慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或伴颅内、外并发症时应做乳突X线或颞骨CT检查；注意与外耳道疖鉴别。

治疗：

1、早期应用大剂量广谱抗菌素抗炎治疗。

2、局部应用抗菌素滴耳液治疗。

3、若感染未能控制或出现并发症时，应立即行乳突切开术。

注意事项：

急性化脓性中耳炎第3-4周时，病人症状不减轻或反而加重，应考虑本病；若鼓膜穿孔过小或未穿孔致中耳脓液引流不畅时可行鼓膜切开术；儿童患者应注意支持疗法；本病可致严重的耳源性颅内、外并发症，疗程中应注意观察患者病情变化。