医疗制度.docx

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医疗制度

首诊负责制

病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。

一、医院首诊负责制

（一）凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。

医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。

非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。

（二）属下列情况可以转诊：

1、非诊疗范围内的病人；2、病人及家属或单位要求转院者；3、病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。

二、科室首诊负责制

初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。

（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。

若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。

若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。

病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。

如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。

如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。

诊断明确后及时转有关科室治疗。

诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。

（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。

首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。

必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。

诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。

在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。

不得以任何理由推诿和拖延抢救。

（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。

如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。

（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。

若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。

严禁相互推诿。

（六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。

三、医师首诊负责制

医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。

（一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。

若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。

特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。

（二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。

（三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。

诊断明确后及时转有关科室治疗。

诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。

若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

（四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。

首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。

对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。

如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。

（五）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。

必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。

诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。

在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。

（六）对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。

（七）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。

因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。

疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。

是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴：

入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。

科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。

几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。

负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。

主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。

参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。

最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。

由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。

若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。

医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：

患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。

经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。

讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。

《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。

临床病例（临床病理）讨论

一、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

二、临床病例（临床病理）讨论会，可以一个学科举行，也可以几个学科联合举行，必要时可在全院范围内举行。

有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

三、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

四、开会时由主治科室的主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，经治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。

会议结束时由主持人作总结。

五、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，在院病人的讨论记录可以归入病历内。

死亡病例讨论制度

凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。

特殊病例及时完成。

尸检病例待病理报告做出后一周内完成。

目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。

一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持，治疗组医护人员必须参加，其它有关人员也应参加，必要时报请医务科派员参加。

二、讨论时由经管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。

参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论，充分发表意见。

最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。

三、经管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。

科室《死亡病例讨论登记簿》由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。

记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。

术前讨论制度

术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。

术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

一、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。

部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。

一般手术的术前讨论可在医疗组内进行。

首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。

二、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。

讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。

三、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。

特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。

四、术前讨论要认真和缜密。

经治医师应在讨论前做好各项准备工作。

在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，做好讨论记录。

参加讨论人员应对术前诊断、手术指征、手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。

最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。

五、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。

科室《术前讨论记录本》由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。

诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度

一、凡诊断不明的疑难危重患者自动出院者，每例须讨论。

二、讨论由科主任主持，科室医护人员参加。

三、经管医师汇报病史，上级医师补充分析，并提出讨论目的。

参加医护人员发表意见。

主要讨论诊疗过程是否存在不足，抢救是否得力、可能的病因分析等，最后由科主任作总结性发言。

四、经管医师要将讨论结果记录在病程记录中。

科室《诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论记录本》由科主任指定人员记录，要与病例记录相符。

记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、简要病情（含入院诊断）