消毒供应中心制度守则.docx

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消毒供应中心制度守则

第一部分规章制度

第一节消毒供应中心工作制度……………………………………………4

第二节去污区工作制度……………………………………………………4

第三节检查包装区工作制度………………………………………………4

第四节灭菌物品存放区工作制度…………………………………………5

第五节下收下送工作制度…………………………………………………5

第六节质量管理追溯制度…………………………………………………5

第七节质量监测制度………………………………………………………6

第八节消毒隔离制度………………………………………………………6

第九节设备管理制度………………………………………………………7

第十节器械管理制度………………………………………………………8

第十一节职业安全防护制度………………………………………………8

第十二节安全管理制度……………………………………………………8

第十三节护理缺陷管理制度………………………………………………9

第十四节查对制度…………………………………………………………10

第十五节消毒、灭菌物品召回制度………………………………………10

第十六节物资管理制度……………………………………………………11

第十七节领物、借物制度…………………………………………………11

第十八节一次性使用无菌医疗用品管理制度……………………………12

第十九节沟通协调制度……………………………………………………12

第二十节清洁卫生制度……………………………………………………12

第二十一节参观制度………………………………………………………13

第二十二节在职护士继续教育制度………………………………………13

第二十三节业务学习制度…………………………………………………13

第二十四节常见突发事件应急预案………………………………………14

（一）火灾应急预案………………………………………14

（二）停电应急预案………………………………………14

（三）停水应急预案………………………………………15

（四）泛水应急预案………………………………………16

（五）设备发生故障应急预案……………………………16

（六）锐器刺伤应急预案………………………………………17

第二部分工作细则

第一节周工作重点…………………………………………………………18

第二节月工作重点…………………………………………………………18

第三部分操作流程

第一节去污区操作流程……………………………………………………20

第二节检查包装及灭菌区操作流程………………………………………20

第三节临床科室回收操作流程…………………………………………21

第四节分类操作流程……………………………………………………22

第五节清洗操作流程………………………………………………………23

第六节消毒操作流程………………………………………………………24

第七节器械和物品的干燥操作流程………………………………………25

第八节检查与保养操作流程………………………………………………26

第九节包装操作流程………………………………………………………27

第十节压力蒸汽灭菌物品装载操作流程………………………………28

第十一节脉动真空灭菌器操作流程………………………………………29

第十二节下排气式灭菌器操作流程………………………………………30

第十三节灭菌物品卸载操作流程…………………………………………31

第十四节灭菌物品存放操作流程…………………………………………31

第十五节无菌物品发放操作流程…………………………………………32

第十六节紫外线空气消毒操作流程………………………………………32

第十七节各种记录登记流程………………………………………………33

第四部分相关知识

第一节基本概念……………………………………………………………34

第二节消毒供应中心质量监测基础知识…………………………………38

第三节手卫生………………………………………………………………39

第四节医院感染预防措施…………………………………………………40

第五节消毒灭菌效果监测…………………………………………………41

第六节影响压力蒸汽灭菌效果监测………………………………………42

第一节消毒供应中心工作制度

1.在医院感染管理部门业务指导、监督下进行工作。

采取集中管理方式，对全院临床科室所需诊疗物品统一进行回收、处理、消毒灭菌及供应。

2.完善工作制度、操作规程及岗位职责。

实施规范化管理和质量控制,确保安全。

3.以严肃认真工作态度，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格执行查对制度，加强环节监控，预防差错事故。

4.分工明确，互相协作，共同完成本室各项任务，并认真做好统计工作。

5.物资管理：

物品发放、领取、使用等应有严格手续，定期清点。

6.爱护公务，勤俭节约，做好器械、物品保养维护，严格执行器械物品破损报废规定。

7.非本室人员未经许可不得随意进入工作区；任何人不准随意在三区及包装间和无菌物品存放间来回穿行。

8.工作人员应强化职业伤害防护意识，按要求做好个人防护。

9.做好各项质量监控，有记录可查。

10.协调临床各科关系，定期征求意见，不断改进工作。

第二节去污区工作制度

1.严格遵守消毒隔离制度。

2.穿戴防护用品,做好个人防护，落实职业防护措施。

3.回收物品应及时处理，一律按先清洗后消毒或灭菌原则处理。

4.严格按物品种类要求进行分类，认真执行器械、物品清洗操作流程，确保清洗、消毒质量。

5.工作结束后,做好消毒整理工作。

6.离开污染区进入其他工作间，必须洗手，脱去防护用品，更鞋。

第三节检查包装区工作制度

1.工作人员进入检查包装区洗手、更鞋、戴圆帽、穿专业服装。

必要时戴口罩。

2.工作人员严格执行器械、物品检查与包装及灭菌操作流程,认真落实查对制度，确保工作准确无误。

3.灭菌员必须经过专门培训,持证上岗,认真履行岗位职责。

4.工作结束后,做好清洁整理及安全检查工作。

第四节灭菌物品存放区工作制度

1.工作人员进入该区必须更鞋、戴圆帽、着专用服装，洗手、戴口罩，非工作人员不得入内。

2.认真执行查对、领物、借物制度；做到帐目清楚，保证供给无差错。

3.急救物品由消毒供应中心及时下送；供应物品如错误，应及时追回和补发。

4.科室借用各种物品，应及时办理借物手续；要求24小时及时归还，不能及时归还要说明原因，做好交接班。

5.保证无菌物品质量与数量，每天清点过期包，及时补充基数，作好交接班。

6.保证无菌物品存放区清洁整齐，做好环境消毒；每天发放物品后，用500mg/L“84”消毒液檫洗无菌柜、柜外及桌面，最后拖地，每天通风半小时，每日紫外线空气消毒一次，作好登记。

第五节下收下送工作制度

1.以病人为中心满足临床需要，及时供应各类诊疗物品。

2.工作人员着装整洁，佩带胸牌，态度热情、主动，使用文明用语。

3.遵守消毒隔离制度，认真执行下收、下送操作流程；下收下送分别专人负责，无菌物品与污染物品分别使用密闭式专用车运载，特殊感染器械与物品应装入防污染扩散的装置内，并标明感染疾病类型。

4.坚持查对，严格交接，认真登记，帐物相符。

5.下收下送工作结束，车辆分别消毒处理，分区放置。

第六节质量管理追溯制度

1.建立质量控制过程记录与追踪制度；记录应易于识别和追溯；灭菌质量记录保留期限应≥3年。

2.每天记录清洗设备、消毒设备、灭菌设备的运行过程记录。

3.记录每次灭菌的信息，包括灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、灭菌程序、操作者签名或代号等。

4.手术器械包外应贴有信息卡；信息卡内包括灭菌包的名称、灭菌日期、失效日期、打包者与核对者姓名、灭菌锅完毕的时间等。

5.记录灭菌物品发放情况。

第七节质量监测制度

1.设专职质量监测员，定期、定时监测消毒灭菌质量，每周检查各项记录是否完善，并随时对各环节质量进行抽查。

2.做好压力蒸汽灭菌的物理监测和化学监测；物理监测的内容包括压力、温度、时间等指标；化学监测包括：

每个包监测指示胶带变色情况，每锅监测标准包指示卡是否合格。

3.每月对空气、治疗包、物表、工作人员的手进行细菌培养，记录完善。

4.脉动真空灭菌器每天灭菌前作好BD实验，并作好登记。

5.每天对清洗间、包装间、压力蒸汽灭菌间、无菌物品存放间用紫外线灯照射60分钟，并做好记录。

6.每个器械肉眼检测清洗质量，每周随机抽查洗涤质量，每月彻底查3-5个待灭菌包的所有物品清洗质量，并记录，每天监测消毒液浓度，有记录。

7.每季度大检查包装材料一次。

第八节消毒隔离制度

1.工作人员必须着装整齐、换鞋入室,勤洗手,必要时戴手套和口罩,严格遵守无菌技术操作规程。

2.严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，三区标志醒目,无菌物品不得与非无菌物品混放。

3.下收下送有专用车辆，专人负责，按规定路线行走，车辆每次用消毒液消毒后，按规定位置放置。

4.回收物品处理遵循标准预防原则,必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理.被朊毒体、炭疽及突发原因不明的传染病病原体污染诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。

5.回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭。

医疗废物按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处理。

6.感控员应认真履行职责，做好各项监测。

7.坚持执行清洁卫生制度,每日进行空气消毒,并有记录。

第九节设备管理制度

1.设备专人管理，严格使用登记。

认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用。

2.新进仪器设备在使用前要组织科室专业人员进行培训，了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。

凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。

3.仪器使用人员要严格按照操作规程进行操作，使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。

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4.不得随意挪动仪器，操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，及时汇报，必要时应请相关部门维修，严禁带故障和超负荷使用和运转。

5.仪器设备（包括主机、附件、说明书）一定保持完整无缺，即使破损失灵部件，未经相关部门同意亦不得任意丢弃。

6.管理人员要经常检查仪器状态，若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如违章操作所致，要立即报告相关部门，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。

7.仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电关闭，下班前仔细检查，以确保安全。

第十节器械管理制度

1.常用器械由分管护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每天做好交接。

2.必须掌握普通器械性能及保养方法，严格遵守操作规程，按要求维护保养。

3.专科器械要求了解器械性能及拆卸、组装方法。

4．新进特殊器械请设备科配备使用及保养说明，按要求进行培训。

第十一节职业安全防护制度

1.强化自我保护意识，严格遵守操作规程，采取适当保护措施，各区按要求着装，防止消毒灭菌事故和清洗消毒灭菌操作不当对人体的伤害。

2.设施设备严格按《消毒技术规范》的要求和厂家的说明书进行安装。

3.热力灭菌：

压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及操作人员的灼伤。

4．紫外线、微波消毒：

防止对人的直接照射，以免引起损伤。

5．液体化学消毒剂：

防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。

6．按操作要求作好个人防护。

第十二节安全管理制度

1.消毒供应中心全体工作人员要高度重视安全管理工作，牢固树立“安全第一”意识，掌握防火、防盗知识、停电、停水应急预案，正确使用灭火器材；各班下班前必须关闭水、电、仪器等开关。

2.凡接触污染的物品、尖锐的器械，必须戴防护手套，按要求做好职业防护。

3.压力蒸汽灭菌间工作人员必须专人负责，持证上岗。

灭菌完毕后，压力表压力降至0时方可开门。

4.接触高温时，戴厚帆布手套，防止烫伤。

5.使用电机类设备时，严格遵守操作规程，防止触电。

6.体力操作过程中如人力搬运货物、装载物品、推车等，注意保持正确与适当姿势，避免扭伤。

7.工作区禁止吸烟,易燃物品远离火源,消防通道保持通畅.

第十三节护理缺陷管理制度

1.工作人员必须具有高度责任感，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和各项技术操作规程。

2.制定并落实护理缺陷防范预案；应严格把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作，发现问题及时纠正、妥善处理。

3.出现护理缺陷时，当事人应及时报告并积极采取补救措施。

4.定期进行护理缺陷分析、讨论、评价，明确责任，吸取教训，及时整改，促进工作质量持续改进。

5.护理缺陷分度标准：

根据其对患者负面影响程度，可分为重、中、轻三度。

凡违反医疗卫生法律法规、规章、规范常规及操作流程，造成严重后果者为重度；存在潜在医疗安全和医疗纠纷隐患，并造成患者痛苦等不良后果者为中度；存在工作缺陷，但未导致不良后果者为轻度。

6.处理程序：

①发生重度缺陷时，当事人立即报告护士长，护士长当即妥善处理并在半小时内报告护理部，护理部接到报告后，立即到现场指导，采取补救措施及协调处理。

当事人写出事情经过、发生原因、造成的后果采取的补救措施、个人责任等，24小时内上报护理部。

②发生中度缺陷时，当事人应立即报告护士长，并采取补救措施。

护士长应在3日内组织专门会议进行分析讲评，明确责任，提出处理和整改措施，并上报护理部。

③发生轻度缺陷时，当事人应在当班报告组长并积极采取补救措施，护士长在一周内进行分析讲评。

附：

消毒供应中心护理缺陷的范围及分度

1.灭菌后物品其灭菌效果化学指示剂变色不符合标准者。

2.各种消毒或灭菌包内少备、错备用物，用物清洁及性能达不到要求者或包内用物与包外标签不符者。

3.错将未消毒或未灭菌物品发放给科室者。

4.抢救用物准备不齐或过期者。

以上情况一经发现，及时追回、补救，未用于病人者定为轻度缺陷；已用于病人，导致病人痛苦等不良后果者定为中度缺陷；导致严重不良后果者定为重度缺陷。

5.灭菌物品有菌生长者为中度缺陷；已用于病人导致严重不良后果者为重度缺陷。

6.配制消毒液时，出现品种选择、配制剂量和浓度、使用方法等错误，造成器械消毒达不到标准要求或器材损坏者定为中度缺陷，已用于病人导致严重不良后果者为重度缺陷。

7.配制洗涤液时，出现品种选择、配制及使用方法不当照成器材洗涤不洁或器材损坏者定为轻度缺陷，器材损坏严重者为中度缺陷。

第十四节查对制度

1.整个查对过程本着“用手指着，发出声音”的原则进行查对。

2.回收物品时，认真核对包的名称、数量、性能，确保无误并登记。

3.包装物品时，双人查对名称、规格、数量、清洁度、功能完好度，内放指示卡，外贴指示胶带。

4.灭菌完毕后，查验化学指示卡及指示胶带变色情况。

5.发放治疗报时，查对包的名称、有效期，指示胶带变色情况、包装的严密度。

第十五节消毒、灭菌物品召回制度

1.严格按操作规程和规章制度进行工作，实现回收、清洗、消毒、灭菌全程质量控制，并完整记录备查。

2.消毒、灭菌物品数量与去向进行详细登记。

一旦发现化学监测、生物监测不合格时须立即召回，并对同一时间消毒灭菌处理的所有物品同时召回。

若临床已使用，则应报告医院感控科，做相应监测，进行追踪观察并记录。

3.使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品，寻找原因，并再次进行相应检测。

4.如科室发现包布外干内湿的隐形湿包、器械有明显血迹，应及时向消毒供应中心

反馈，消毒供应中心及时召回，并重新进行消毒灭菌处理。

第十六节物资管理制度

1.消毒供应中心作为特殊物资供应部门，做好物资成本核算，是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节。

2.可重复使用的物品由消毒供应中心统一领取，统一管理，统一集中处理即“三统一”各科室只有使用权，以便提高设备的使用率。

3.各科室根据本科室实际需要，申报所需与周转计划，消毒供应中心根据物品周转期，确定储存量，及时调整基数和包内用物，减少过期包，避免额外耗损和浪费。

4.认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，节约原材料防止浪费积压。

5.一次性使用无菌医疗用品由消毒供应中心申报计划医院统一采购，消毒供应中心统一发放。

6.成本核算：

材料及一次性使用医疗用品费用，清洗、消毒及灭菌等相关费用。

7.做好物品发放登记，每月做好一次性物品及治疗包统计。

第十七节领物、借物制度

1.领物借物者必需穿工作服，佩戴胸牌，或打电话到消毒供应中心联系，消毒供应中心及时配送。

2.所借物品，仅限院内使用，不得外借。

3.认真填写领物、借物本，并签全名；消毒供应中心核实后及时发放。

4.所借用物品24小时归还，归还时注明日期，接收者签名；24小时不能归还者，应说明原因，并做好交班记录。

第十八节一次性耗材管理制度

1.一次性耗材必须统一由医院物流管理部门集中采购，使用科室不得自行购入。

2.必须具有有效证件。

3.根据需要有计划申购，不可积压太多太久，避免过期浪费。

4.一次性使耗材储存于专用库房内，放置在距地面≥20CM、距墙壁≥5CM的货架上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。

5.一次性耗材必须拆除外包装后方可进入灭菌物品存放区。

第十九节沟通协调制度

1.主动了解各科室专业特点、常见医院感染及原因。

2.掌握专用器械、用品结构、材料特点和处理要点。

3.为保证供应物品质量，满足临床使用科室需要，每个月定期下科室征求意见，由质控小组成员负责执行。

收集意见和建议交全科讨论，制定相应整改措施，并及时反馈给相关科室。

4.定期向医院感染科和护理部汇报全科工作情况，工作中存在困惑和难题请他们协助解决。

第二十节清洁卫生制度

1.周围环境应整洁，无污染源。

2.室内环境整洁，各室每天、每班要做好平面卫生，保持室内、外整洁。

3．抹布、拖把、扫把应按各室分别放置，分池清洗，不得混淆乱挂、乱拿。

4.无菌物品存放间每天用500mg/L含氯消毒剂柜内、外抹洗一遍，拖地一次，通风一次，每周大扫除一次。

5.各班人员做好清洁交班，及时整理，及时督察。

第二十一节参观制度

1.外来参观人员必须经护理部同意、批准后方能进入消毒供应中心。

2.热情接待参观人员，专人陪同介绍。

3.进入消毒供应中心应更换室内拖鞋，穿参观衣。

4.参观者注意仪表仪容，保持科室安静整洁。

5.参观人员较多时，应提前预约，分批进入。

6.参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观本上。

第二十二节在职护士继续教育制度

1.继续教育以层次性、实用性、更新知识理论与临床实践结合为原则。

2.在职继续教育具体由护理部负责，认真执行分层次规范化培训。

3.在职护士制定具体培训计划，并定期检查和考核。

4.继续教育方式主要采取以下几类：

①加强自学，以业余自学为主要培训手段；②科内、院内学术讲座、护理查房、病历讨论等学术活动；③参加各种类型学习班、学术年会等；④外送进修学习、学历教育等。

第二十三节业务学习制度

1.护士长应积极组织全体人员参加医院护理部和上级护理学会组织的业务学习学术活动。

2.每天晨会10分钟提问相关知识，对工作不妥之处及时点评。

3.工作人员对工作制度，各项操作流程职责均应努力学习，熟练掌握。

4.对工作人员应定期地进行理论或操作考核（半年至少一次）。

5.每月集体学习一次，内容是与供应室有关的知识和新技术等。

第二十四节常见突发事件应急预案

（一）发生火灾应急预案

【应急预案】

1.发现火情后立即呼叫周围人员，同时报告保卫处及上级领导。

2.根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。

3.发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。

4.关好临近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。

5.将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。

6.尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品和抢救贵重仪器设备及重要科技资料。

7.组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。

叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，

尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。

【应急程序】

（二）停电应急预案

【应急预案】

1.应常备有应急灯、手电等照明用品，消毒员每日做好灭菌器安全检查，发现异常，及时通知检修。

2.接到停电通知，准备好灭菌物品，与手术室等重要科室沟通。

3.压力灭菌过程中突然停电，立即报告护士长，联系电工，查询停电原因，及时检修。

4.若灭菌过程已达20分钟以上，可打开灭菌锅，取出物品急用。

【应急程序】

接到停电通知

与重要科室取得联系

突然停电

准备足够的灭菌物品

立即联系电工并报告护士长

尽快恢复通电向上级领导汇报

（三）停水应急预案

【应急预案】

1.接到停水通知，做好储水准备。

2.突然停水，值班者在第一时间与水电班联系，尽快协商解决问题。

3.无菌物品常规储存应为日需量的2倍，保证全院无菌物品的正常供给。

4.无菌物品需求量不足时，立即联系、调整、组织货源，保障供给。

5.如一时不能供水，值班人员将情况汇报护士长、总值班室及相关院领导。

【应急程序】

做好蓄水工作

接到停水通知

如一时不能供水

与水电班联系水池供水

向上级领导汇报

保证无菌物品的正常供应，

（四）泛水应急预案

（四）泛水应急预案

【应急预案】

1.加强安全意识，随时注意关水。

2.各班人员每日检查水、电、气管道。

4.及时寻找原因，尽快疏通下水道出口或进行必要的维修。

5.组织人员在最短的时间内转移物资，使损失减低到最小程度，无菌物品一旦浸湿应视为有菌。

【应急程序】

每日检查

加强安全意识

及时寻找原因

发生泛水立即有关部门

通知维修

（五）设备发生故障应急预案

【应急预案】

1.设备定时检查、维护，发现隐患，及时报告，妥善处理。

2.一旦发生故障，及时报告护士长及有关部门，尽快协商解决问题。

3.设备无法正常运行时，尽可能人工替代。

4.灭菌员坚守岗位，做好灭菌准备。

5.与相关科室及时沟通，当无菌物品需求量不足时，立即调整组织货源，保障供给。

【应急程序】

发生故障，及时报告

定时检查、维护

坚守岗位，做好灭菌准备

无法运行可人工替代

保证无菌物品正常供应，

（六）锐器刺伤应急预案

【应急预案】

1.防范措施

（1）加强职业安全防护培训，纠正不安全注射行为。

尤其对新上岗人员强化经血液传播疾病知识、防护用物（如手套等）的应用、医疗锐器的处理、锐器刺伤后的处理措施等，提高护士的自我防护意识。

（2）改善医疗操作环境，提供足量的防护用品。

对经血液-体液传播疾病的患者进行操作治疗时，要有相关的保护性隔离措施，提供便于丢弃污染针头等锐器的容器，减少医疗锐器刺伤的发生。

（3）建立医院职业暴露报告系统。

医护人员在针刺意外或黏膜接触患者血液等职业暴露后要向有关部门报告，以便及时采取有效措施，减少职业感染的危险性。

2.处理措施

（1）紧急处理：

工作人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。

如不慎被尖锐物体划伤或刺破时，用流动水和