腰椎间盘首次及查房记录.docx
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腰椎间盘首次及查房记录
腰椎间盘首次及查房记录
首次病程记录
2009-10-199:
40
患者,男,33岁,因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。
(一)、病例特点:
1、中年男性,无明显外伤病史。
2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛,当时未予重视,曾到县人民医院求诊,予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”,予理疗治疗(具体不详)后,症状未明显缓解。
故今天来我院门诊求诊,患者为求系统治疗,遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。
入院症见:
神清,步行入院,诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重,无头痛、头晕,纳眠可,二便调。
否认食物、药物过敏病史。
3、入院体格检查:
T゜CP80次/分R20次/分BP125/90mmHg
患者神志清楚,步行入院,发育正常,营养良好,形体正常,自动体位,查体合作,对答切题。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官正常。
咽无充血,扁桃体无肿大,无脓点。
颈软,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心界不大,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹隆,平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝脾区无叩痛,左肾区轻叩击痛。
脊柱四肢见专科检查,舌淡,苔薄白,脉弦。
4、专科情况:
腰椎活动度尚可,左侧腰肌紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
5、辅助检查:
2009-10-14县人民医院腰部MR:
腰椎CT示:
1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。
2、腰5-骶1椎间盘向后突出。
(二)、诊断与鉴别诊断:
1、入院诊断:
中医诊断:
腰椎间盘突出症
痰瘀阻络
西医诊断:
1、腰椎间盘突出症
2、慢性腰肌劳损
中医辨病辨证依据:
四诊合参,本病诊断为“腰椎间盘突出症”,乃痰瘀阻络证,平素过劳,腰肌劳损,劳损筋骨,气血受损,瘀阻经络,经络不通,手足太阳膀胱经不通,不通则痛,故诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,舌淡,苔薄白,脉弦亦是痰瘀阻络之证。
本病病位在腰部,乃标实证。
西医诊断依据:
1、中年男性,因“腰痛1周”入院。
2、入院症见:
神清,步行入院,诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重
3、专科情况:
腰椎活动度尚可,左侧腰肌紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
左肾区轻叩击痛。
鉴别诊断:
中医鉴别诊断:
本病应与“腰劳”进行鉴别:
腰劳一般有慢性腰部劳损病史,疼痛以酸痛为主,疼痛程度不甚,并伴腰肌易倦,多因天气变化诱发。
根据病史、症状、体征、腰椎MR等可明确诊断。
西医鉴别诊断:
本病应与慢性腰肌劳损相鉴别:
后者多以腰部反复隐痛发作为主,疼痛多不剧烈,以酸痛为主,且无下肢放射痛。
根据症状、体征、X光片、MR等,诊断较明确,故可鉴别。
(三)、诊疗计划:
1、按康复科二级护理。
2、完善入院检查,如三大常规、肝功、风湿四项、心电图、血糖、腰椎正侧片等。
予泌尿B超检查以排除泌尿结石。
3、西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉,解除腰部肌肉紧张。
予地巴唑片口服以扩张局部血管。
予尼美舒利口以消炎止痛。
4、中医以活血化瘀、行气止痛为法,暂不拟方,中成药予舒筋通络片。
5、予针灸、TDP、腰椎推拿、低周波、中药薰蒸理疗。
主治医师:
2009-10-209:
00邓德建主治医师查房
患者神清,自觉诉腰部疼痛稍减,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重,胃纳可,眠一般,二便调。
舌淡,苔薄白,脉弦。
专科情况:
腰椎活动度尚可,左侧腰肌紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
左肾区无叩击痛。
返回检查:
肝胆脾胰、泌尿系统前列腺B超示:
1、肝胆脾胰未见明显异常。
2、双肾、膀胱、前列腺未见异常。
心电图:
ST段改变(V2、V3),腰椎X光示:
1、腰椎轻度骨质增生,2、L5-S1椎间隙改变提示椎间盘病损可能,建议必要时进一步检查。
3、L2椎体骨质改变提示许莫氏结节可能。
邓德建主治医师查房后指示:
①、四诊合参,本病诊断为“腰椎间盘突出症”,乃痰瘀阻络证,平素过劳,腰肌劳损,劳损筋骨,气血受损,瘀阻经络,经络不通,手足太阳膀胱经不通,不通则痛,故诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,舌淡,苔薄白,脉弦亦是痰瘀阻络之证。
本病病位在腰部,乃标实证。
②、根据病史、症状、体征,以及辅助检查,作以下诊断:
中医诊断:
腰椎间盘突出症(痰瘀阻络),西医诊断:
1、腰椎间盘突出症,2、慢性腰肌劳损.。
③、同意目前治疗,西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉,解除腰部肌肉紧张。
予地巴唑片口服以扩张局部血管。
予尼美舒利口以消炎止痛。
④、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。
针灸取穴:
大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中,均双侧,留针30分钟,加电。
腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌,后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱,使椎间盘回纳。
中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。
予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。
⑤、完善相关检查。
⑥、中医以活血化瘀、行气止痛为法,拒服中药,故不予方。
住院医师:
主治医师:
2009-10-2111:
00杨昌山副主任医师查房
患者神清,自觉诉腰部疼痛减轻,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重,胃纳可,眠一般,二便调。
舌淡,苔薄白,脉弦。
专科情况:
腰椎活动度尚可,左侧腰肌稍紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验弱阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
辅助检查示:
血常规、肝功、肾功、尿分析、血脂、大便常规、风湿4项、血糖、尿酸、均基本正常。
杨昌山副主任医师查房后指示:
①、根据病史、症状、体征、颈、腰椎正侧位片、腰椎CT等,诊断明确,中医诊断:
腰椎间盘突出症(痰瘀阻络),西医诊断:
1、腰椎间盘突出症,2、慢性腰肌劳损.。
②、同意目前治疗,西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉,解除腰部肌肉紧张。
予地巴唑片口服以扩张局部血管。
予尼美舒利口以消炎止痛。
③、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。
针灸取穴:
大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中,均双侧,留针30分钟,加电。
腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌,后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱,使椎间盘回纳。
中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。
予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。
④、中医以活血化瘀、行气止痛为法,拒服中药,故不予方。
⑤、嘱病人多卧硬板床休息,减少下地行走,减少负重弯腰活动,避免腰部受寒。
多作腰部功能锻炼。
住院医师:
副主任医师:
2009-10-269:
00邓德建主治医师查房
患者神清,诉腰部轻微疼痛,胃纳可,眠一般,二便调。
舌淡,苔薄白,脉弦。
专科情况:
腰椎活动度尚可,左侧腰肌稍紧张,腰各椎体棘突旁、棘间无压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阴性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
邓德建主治医师查房后指示:
①、目前治疗得当,治疗效果明显,故所有口服用药。
②、理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。
针灸取穴:
大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中,均双侧,留针30分钟,加电。
腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌,后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱,使椎间盘回纳。
中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。
予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。
③、中医以活血化瘀、行气止痛为法,拒服中药,故不予方。
住院医师:
主治医师:
2009-10-289:
00杨昌山副主任医师查房
患者神清,自觉诉腰部轻微疼痛,胃纳可,眠一般,二便调。
舌淡,苔薄白,脉弦。
查体同前,杨昌山副主任医师查房示:
患者目前疾病基本达到临床治愈,经上级医师同意,予常规出院。
嘱患者调情节,适劳逸,避风寒;嘱病人多卧硬板床休息,减少下地行走,减少负重弯腰活动,行走时需佩带腰围。
避免腰部受寒。
多作腰部功能锻炼,防止复发。
出院诊断:
中医诊断:
腰椎间盘突出症(痰瘀阻络),西医诊断:
1、腰椎间盘突出症,2、慢性腰肌劳损.
住院医师:
副主任医师:
2008-1-99:
00杨昌山副主任医师查房
患者精神佳,诉腰痛进一步减轻,仍觉右下肢痹痛,右下肢较前宽松,可下地行走,纳眠可,二便调。
舌淡红,苔薄黄,脉弦细。
专科情况示:
腰椎平直,脊柱无明显侧弯,右腰肌紧张,L3/4、L4/5、L5-S1右棘旁压痛,并向右下肢后侧放射;右侧梨状肌投影处轻压痛;右坐骨神经行径投影轻压痛;右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验80度、加强试验阴性,右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性,右根臀试验阳性;右下肢拇伸肌力Ⅳ+。
余肌力正常,右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。
杨昌山副主任医师查房后指示:
○1、根据病史、症状、体征、腰椎CT、颈椎X光,同意目前诊断:
中医诊断:
腰腿痛(肝肾亏虚、瘀阻经络)西医诊断:
1、腰椎间盘突出症,2、双膝关节退行性变。
○2、同意目前治疗,继续予参芎葡萄糖注射液静滴作行气止痛治疗,予七叶皂甙针静滴以减轻腰椎神经根水肿,缓解神经压迫,予水溶性维生素静滴以营养神经,予复方骨肽注射、鲑鱼降钙素以补钙止痛,予舒筋通络片、壮腰健步丸口服以活血化瘀、行气止痛、舒筋活络。
加地巴唑、维生素B1片为扩张局部血管、营养神经。
○3、加强腰部理疗,予低周波、疼痛治疗仪。
患者正处于急性期故暂不给予腰椎牵引、腰椎推拿。
○4、中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法,守上方。
○5、嘱病人多卧硬板床休息、减少负重弯腰活动,避免腰部受寒。
住院医师:
副主任医师:
2008-1-129:
00
患者神清,诉腰痛明显减轻,觉右膝关节后侧放射痛,右下肢较前宽松,行动自如,纳眠可,二便调。
舌淡红,苔薄黄,脉弦细。
专科情况示:
腰椎平直,L3/4、L4/5右棘旁压痛,并向右膝关节后侧放射;右侧梨状肌投影处轻压痛;右坐骨神经行径投影轻压痛;右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验阴性,右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性,右根臀试验阳性;右下肢肌力正常,右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。
目前治疗效果显着,维持目前治疗方案,停复方骨肽注射液,余治疗同前。
中药以补肝肾、强筋骨为法,拟方如下:
独活寄生汤
加:
骨碎补12
三剂,日一剂,水煎服。
签名:
2008-01-1511:
06主治医师查房
患者神清,诉腰痛加重,以右侧腰骶部为甚,卧床转侧困难,纳可,眠差,二便调。
舌淡红,苔薄,脉弦细。
邓德建主治医师查房后指示:
①、目前患者腰痛复发,因患者过多下地行走和天气寒冷不注意腰部保暖所致。
②、治疗上加利多卡因、复方当归注射液、地塞米松、维生素B12予穴位注射,取右侧腰3-4之华佗夹脊穴。
明天停七叶皂甙钠。
余治疗同前。
③、嘱病人多卧硬板床休息、避免下地行走,避免腰部受寒。
④、中药以补肝肾、强筋骨为法。
守上方。
住院医师:
主治医师:
2008-1-1810:
00杨昌山副主任医师查房
患者精神佳,诉腰、骶部痛明显减轻,仍觉右膝关节后侧放射痛,行走时加重,纳眠可,无胃脘不适,二便调。
舌淡红,苔薄黄,脉弦细。
专科情况示:
腰椎平直,脊柱无明显侧弯,右腰肌紧张,L3/4、L4/5、L5-S1右棘旁压痛,并向右膝关节后侧放射;右侧梨状肌投影处轻压痛;右坐骨神经行径投影轻压痛;右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性,右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性,右根臀试验阳性;右下肢肌力正常,右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。
杨昌山副主任医师查房后指示:
目前治疗效果尚可,继续采用目前治疗方案:
予参芎葡萄糖注射液静滴作行气止痛治疗,予水溶性维生素静滴以营养神经;鲑鱼降钙素以补钙止痛,予舒筋通络片、壮腰健步丸口服以活血化瘀、行气止痛、舒筋活络。
地巴唑、维生素B1片为扩张局部血管、营养神经。
继续予利多卡因、复方当归注射液、地塞米松、维生素B12予穴位注射,取右侧腰3-4之华佗夹脊穴,三天一次。
继续加强腰部理疗,予低周波、疼痛治疗仪。
中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法,拟方如下:
独活寄生汤
加:
骨碎补12威灵仙12鸡血藤30(三剂,日一剂,水煎服。
)
住院医师:
副主任医师:
2008-1-219:
00
患者神清,诉腰、骶部痛稍加重,仍觉右膝关节后侧放射痛,行走时加重,纳眠可,无胃脘不适,大便秘结,二日一行,小便调。
舌淡红,苔薄黄,脉弦细。
查体同前,目前治疗效果尚可,继续采用目前治疗方案;加头孢吡肟静滴以抗菌消炎;停地巴唑;继续加强腰部理疗,予低周波、疼痛治疗仪,余治疗同前。
中药以补肝肾、强筋骨、通便为法,方取独活寄生汤合济川煎加减,拟方如下:
独活寄生汤
加:
肉苁蓉16泽泻10麻子仁10骨碎补12(三剂,日一剂,水煎服。
)
签名:
2008-1-249:
00邓德建主治医师查房
患者精神清,诉腰、骶部痛减轻,仍诉右膝关节后侧放射痛,纳眠可,无胃脘不适,二便调。
查体同前,邓德建主治医师查房后指示:
患者因“反复腰痛伴右下肢痹痛两年,加重一周”入院,四诊合参,本病诊断为“腰腿痛”,乃肝肾亏虚、瘀阻经络证,患者年已七旬,又久病成虚,肝肾渐亏,筋骨失养,又并用力不当,损伤腰部,气血受损,瘀血阻滞经络,不通则痛,故见腰痛;瘀阻气机,经络不通故右下肢痹痛,舌淡红,苔薄黄,脉弦细亦是肝肾亏虚、瘀阻经络之证。
本病病位在腰腿部,乃本虚标实证。
故中医以补肝肾、强筋骨、行气化瘀、通便为法,方取独活寄生汤合济川煎加减,守上方。
目前治疗效果尚可,继续采用目前治疗方案;加复方氨基酸静滴以增加营养;加尼美舒利以止痛;加I号粉外敷腰部,停参芎注射液。
余治疗同前。
住院医师:
主治医师:
2008-1-2710:
00杨昌山副主任医师查房
患者精神佳,诉腰无明显疼痛,但右膝关节后侧放射痛明显,行走时加重,纳眠可,无胃脘不适,二便调。
舌淡红,苔薄黄,脉弦细。
专科情况示:
腰椎平直,脊柱无明显侧弯,右腰肌紧张,L3/4、L4/5右棘旁轻压痛,并向右膝关节后侧放射;右侧梨状肌投影处轻压痛;右坐骨神经行径投影轻压痛;右下肢直腿抬高试验65度、加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性,右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性,右根臀试验阳性;右下肢肌力正常,右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。
杨昌山副主任医师查房后指示:
目前患者症状稍缓解,故继续采用目前治疗方案:
予明天停头孢吡肟静滴,继续加强腰部理疗,予低周波、疼痛治疗仪。
中药以补肝肾、强筋骨为法,拟方如下:
独活寄生汤
加:
骨碎补12威灵仙12鸡血藤30
三剂,日一剂,水煎服。
住院医师:
副主任医师:
2008-1-309:
00
患者神清,腰无明显疼痛,诉右膝关节后侧放射痛,纳眠可,无胃脘不适,大便干结,小便调。
舌淡红,苔薄黄,脉弦细。
查体同前,治疗上加复方氨基酸静滴以增加营养。
余治疗不变。
中药以补肝肾、强筋骨、润肠通便为法,方取独活寄生汤合济川煎加减,拟方如下:
独活寄生汤
加:
肉苁蓉16泽泻12麻子仁10骨碎补12(三剂,日一剂,水煎服。
)
签名:
2008-2-210:
00邓德建主治医师查房
患者精神佳,腰无疼痛,诉右膝关节稍肿胀,右膝后侧放射痛明显减轻,纳眠可,无胃脘不适,二便调。
舌淡红,苔薄黄,脉弦细。
专科情况示:
腰椎平直,脊柱无明显侧弯,右腰肌紧张,L3/4右棘旁轻压痛,并向右膝关节后侧放射;右侧梨状肌投影处轻压痛;右坐骨神经行径投影轻压痛;右下肢直腿抬高试验70度、加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性,右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性,右根臀试验阳性;右下肢肌力正常,右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。
右膝关节稍肿胀,内侧压痛,,活动度0~140º,有轻微摩擦感,屈伸时未闻及弹响音,无扪及骨擦音,挺髌试验阳性,浮髌试验阴性,麦氏征、研磨试验,侧方挤压试验、抽屉试验阴性。
邓德建主治医师查房后指示:
目前患者病情稳定,治疗上加转化糖电解质静滴以增加营养。
加复方骨肽注射液穴位注射,以补钙止痛。
余治疗同前。
中药以补肝肾、强筋骨、润肠通便为法,守上方,患者要求出院,鉴于病情稳定。
予常规带药出院。
嘱病人卧硬板床休息一个月、减少下地活动,避免腰部受寒。
多做腰部功能锻炼。
出院诊断:
中医诊断:
腰腿痛(肝肾亏虚、瘀阻经络)西医诊断:
1、腰椎间盘突出症,2、双膝关节退行性变。