县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范.docx
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县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范
县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范
（征求意见稿）
卫生部疾病预防控制局
二○○七年九月
慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的一类疾病，其发病率、致残率、死亡率高，健康损害极其严重，并且长期、大量地耗费社会资源，危害经济社会的持续发展。
国内外实践证明，只要采取综合防治策略，结合一、二、三级预防，就可以预防慢病的发生，延缓慢病的发展、减少慢病导致的残障，提高生活质量。
为全面推进慢病防治工作，保证慢病防控工作质量，提高工作效率，特制定本规范。
本规范遵循三级预防的原则，适用于县级疾病预防控制机构具体实施慢病防控工作。
本规范规定了每项工作任务的目标、职责、内容和方法、工作流程与步骤、技术文件、过程控制、工作频率与数量、工作考核与评价等内容。
各项工作任务之间的逻辑关系如图，各项工作任务的目标如下。
县级疾病预防控制工作任务和子任务逻辑关系图
现场准备动员
危险因素监测
慢病及其
数据录入和上报
数据收集
数据分析撰写报告
数据收集
慢病发病监测
数据分析及撰写报告
数据管理上报
数据收集
死因监测
数据管理及上报
基础信息收集
及撰写报告
数据分析报告
数据管理及上报
定期培训督导
数据收集
建立社区健康档案
工作督导
媒体活动
及创建无烟场所重点人群干预
一级预防
促进身体活动
合理膳食与
和措施制定
防治计划
人群健康教育
场所干预
多部门合作
健全控烟队伍
烟草控制
工作制度
制定流程和
重点人群筛查
患者登记
早发现
主要慢病
行为干预
危险人群识别
效果评估
危险因素评估
慢病高危人群管理
干预
二级预防
资料收集
生存随访
肿瘤患者
评估
管理和指导
评估和分级
患者危险
随访和指导
患者定期
管理及支持
患者自我
患者管理
主要慢病
三级预防
工作任务及目标一览表
工作任务
工作目标
1
慢病及其危险因素监测
通过长期、系统地收集辖区居民慢病患病及其危险因素的相关
信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。
2
主要慢病发病或/和患病监测
通过长期、系统收集辖区居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价
人群健康水平和防治效果提供基础数据。
3
死因监测
通过收集、利用居民死亡的相关基本资料，进行综合分析，研究居民与慢病相关的死亡水平、死亡原因的变化趋势及规律。
4
建立社区健康档案
在辖区指导社区开展居民健康档案的建立及管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。
5
烟草控制
为政府制定控烟政策提供依据，以控制青少年吸烟、降低教师
和医务人员吸烟率和创建无烟场所为重点开展干预活动。
6
合理膳食与
促进身体活动
提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识，掌握相关技能，逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控
制慢病的发生和发展。
7
慢病高危人群管理
针对主要慢病高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生
8
主要慢病早发现
通过早期发现和诊断病人，达到早治疗和早干预主要慢病患者
的目的。
9
主要慢病病人管理
减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的发病率、致残率和死亡率，提高主要慢病患者生
命质量，延长寿命。
10
工作督导
促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作
质量。
一、慢病及其危险因素监测
（一）目标
通过长期、系统地收集辖区居民慢病患病及其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。
（二）工作职责和任务
1．根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案，制定本辖区监测实施方案；
2．组建调查队，接受上级疾控机构的培训；
3．收集辖区人口统计学信息，完成抽样工作；
4．组织和落实现场调查工作；
5．针对现场调查的培训、预约、数据收集、整理、录入、分析、上报等关键环节，开展资料审核和现场督导工作，进行质量控制。
6．开展数据分析与利用工作。
（三）工作内容和方法
1．内容：
收集调查对象的社会人口学特征、健康状况、慢病主要危险因素的流行状况、主要慢病患病及卫生保健服务情况等。
2．方法：
采取多阶段随机抽样方法确定调查对象，根据实际情况选用集中调查或入户调查方式，进行问卷、体格测量及相关实验室检测。
问卷以询问的方式进行调查。
（四）工作流程和步骤
1．根据上级疾病预防控制机构的监测方案和要求，制定、落实本辖区工作计划；
2．完成抽样，确定调查对象；
3．清点调查器材，印制调查表格，校正测量仪器；
4．选择和培训调查员；
5．组织开展现场调查工作；
6．对现场调查工作进行全程督导检查，评价调查进度与质量，并将督导结果进行报告和反馈；
7．完成调查资料的审核、整理、录入、分析、上报和总结工作。
（五）技术文书
1．工作依据类：
各级政府或卫生行政部门文件；
2．工作过程资料：
工作计划及实施方案，监测工作制度和调查手册、培训及督导检查记录、报表、总结等；
3．相关资料：
人口信息、调查表、质量控制等资料。
（六）过程质量控制
从监测器材准备、调查人员培训、抽样、现场调查、数据处理等环节实施全程质量控制。
主要质量控制内容如下：
1．对收集的人口学基础资料进行审核，审核率应达到100％；
2．每天对现场调查问卷与体格测量结果表进行认真审核。
审核后项目填写错误或不完整、诊断填写不规范或逻辑错误者的比例不超过2％；对调查表质量不符合要求者，应及时组织调查核实，进行补充或更正，并及时查找原因，采取改进措施；
3．根据质量控制方案的具体要求对调查对象开展重复调查，核查二次调查符合情况，二次符合率应在95%以上；
4．所有调查员必须经培训考核合格后方可参加现场调查；
5．严格按照调查方案进行数据资料处理，及时清理数据，现场调查完成后二周内完成数据录入，及时分析和撰写报告，并将结果报告上级疾病预防控制机构。
（七）工作数量和频率
1．根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案要求，确定监测样本量；
2．监测县（区），每3年对辖区慢病及其危险因素监测1次。
监测县（区）的确定，在国家疾病监测系统死因监测点的基础上，增设省级代表点；省级代表点增设原则是：
以地级市为单位，每市分别抽取1个地级市城区和1个县作为监测点，由省级疾病预防控制机构负责抽取并上报；
（八）工作考核和评价
1．组织管理工作：
以正式文件或其他书面材料为准；
（1）有管理组织：
成立调查领导小组和技术工作组；
（2）有调查计划、督导记录和工作总结；
（3）资料管理情况：
调查问卷、体格测量、质量控制等各种原始资料和统计资料的存放符合档案管理要求；
2．监测质量
（1）调查表完整率、合格率；
（2）二次调查符合率。
3．数据录入情况
4．上报及时性
二、主要慢病发病或/和患病监测
（一）目标
通过长期、系统收集辖区居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价人群健康水平和防治效果提供基础数据。
（二）工作职责和任务
1．组织辖区内各级医疗卫生机构开展慢病报告工作；
2．负责慢病病例报告卡的审核、整理、编码、录入、分析，并按要求按时编制各类统计报表上报；
3．按照国家档案管理有关规定，对各种慢病发病的原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存；
4．开展疾病诊断核实，实施漏报调查；
5．定期对慢病监测有关人员进行技术培训；
6．对辖区医疗机构的慢病报告工作进行指导和质量控制，及时反馈质控结果，对监测工作进行考核和评价；
7．做好本辖区慢病监测数据的统计分析，撰写年度分析报告并分发给有关部门，做好工作总结。
（三）工作内容和方法
收集辖区内主要慢病新发病例的个案信息。
总体原则是发病登记以肿瘤、脑卒中、心急梗塞等为主；患病监测以糖尿病、高血压等为主。
1．高血压、糖尿病患病监测
（1）按辖区人口数和年龄结构设置社区监测点，定期开展横断面调查；
（2）高血压、糖尿病诊断标准按照卫生部规定执行；
（3）调查方法包括入户问卷调查、医学检查和检验；
（4）采用统一调查方案，培训调查队伍，校正测量和检验仪器设备；
（5）通过首诊测血压、健康筛查和健康档案等其它途径发现的高血压、糖尿病病例，则可以定期采用横断面流行学调查的方法补充或校正数据。
2．脑卒中、心肌梗塞（心血管事件）监测
（1）按照辖区医疗机构等级和地区分布情况设置监测点；
（2）参照已经掌握的地区发病情况或平均发病水平确定监测点数量；
（3）脑卒中、心肌梗塞诊断标准按照卫生部规定执行；
（4）组织各监测点医院建立监测制度，搜集本院门、急诊和住院病例中发现的所有脑卒中和心肌梗塞病人进行登记报告；
（5）组织辖区社区卫生服务机构对报告情况进行复核；
（6）搜集辖区内所有医疗机构门、急诊统计资料。
按照监测结果，结合门、急诊统计资料和人口学资料，估测辖区脑卒中和心肌梗塞发生率。
3．肿瘤登记
（1）在建立肿瘤登记的地区，县级疾病预防控制机构按照肿瘤登记的相关规定开展工作；
（2）收集上级疾病预防控制机构和上级医疗机构肿瘤发病资料，组织社区卫生服务机构进行病例访视复核；
（3）对辖区内有肿瘤诊断能力的医疗机构开展漏报调查和报告质量控制；
（4）核对死因登记资料，对其中未登记发病的肿瘤病例，进行肿瘤补发病登记。
（四）工作流程和步骤
1．根据上级疾病预防控制机构的监测方案和要求，制定本辖区实施工作计划和方案；
2．建立监测网络，定期培训报告人员；
3．建立各项监测制度，包括信息交换和例会制度、培训制度、质量管理制度、档案管理制度等；
4．对工作进行督导、检查和评价，并将督导结果进行报告和反馈。
（五）技术文书
1．工作依据类：
各级政府或卫生部门文件；
2．与监测管理有关的资料：
工作计划及实施方案，各项工作规范和工作制
度文本，以及督导检查记录、登记册、报表、总结等；
3．收集的相关资料：
报告卡、调查表、数据库电子信息等基础资料。
如为
逐级上报资料，应有原始报表。
（六）过程质量控制
1．组织专家对本辖区监测实施计划和方案进行论证；
2．组织对辖区内责任监测单位和人员进行培训；
3．对监测结果进行抽样复核。
包括抽取一定比例的监测对象资料进行重复调查，对监测结果进行逻辑性校验等；
4．对监测结果录入情况进行审核，抽取10%进行重复录入，符合率低于90%的应当再次录入；
5．对监测单位操作过程的规范性进行督导检查；
6.%塞____________________________________________________________________________________________________________________________6．报告卡填写错误或不完整、诊断填写不规范或逻辑错误者的比例，城市不超过5％，农村不超过8%，疾病分类编码错误比例不超过3％。
（七）工作数量和频率
1．高血压、糖尿病患病率横断面抽样调查每5年开展1次；
2．每月收集上报脑卒中、心肌梗塞监测资料，每年进行分析汇总；
3．每月收集上报肿瘤监测资料，每年进行分析汇总；
4．监测相关的人口学、医院门、急诊等信息资料按照监测要求及时更新。
（八）工作考核和评价
1．组织管理情况（以正式文件或其他书面材料为准）。
（1）有管理组织：
有监测工作领导小组和技术指导组，有1名业务领导抓此项工作，并按服务人口比例配备专职人员，但得不少于1名；
（2）有规章制度，有计划、总结、督导及质量控制等记录；
（3）监测资料管理情况：
资料管理要求档案化，对各种原始资料、统计资料有专柜管理；
（4）有定期例会和培训记录；
（5）与相关机构协调工作完成情况。
2．各类数据库、报表质量和上报及时率。
3．数据质量控制：
卡片填报的完整率、规范率、录入符合率、漏报率等。
4．数据分析：
年度慢病发病数据分析完成情况。
5．数据库维护：
包括数据更正情况和保存情况。
三、死因监测
（一）目标
通过收集、利用居民死亡的相关基本资料，进行综合分析，研究居民与慢病相关的死亡水平、死亡原因的变化趋势及规律。
（二）工作职责和任务
1．组织、指导辖区内各级医疗卫生机构收集辖区内发生的所有死亡案例，开展死亡登记和报告工作；
2．负责审核、汇总、编码、录入并进行分析汇总，按要求定期上报数据各类统计报表；
3．开展居民死亡原因核实，定期开展居民死亡漏报调查；
4．定期对临床、防保等各类死因登记相关人员进行技术培训和技术指导；
5．定期与妇幼等预防保健机构以及当地公安、民政和计生部门核对死亡信息，及时做好死亡案例补报工作；
6．负责收集辖区内人口信息和出生资料，并与相关部门定期进行核实与更新；
7．按照国家档案管理和数据管理的有关规定，定期对死因数据库进行备份，确保数据安全，并对各种原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存；
8．对辖区死亡登记和报告工作进行督导和考核；
9．负责对居民死因数据进行分析，撰写年度分析报告，并根据当地社会经济发展和卫生决策的需要提供相关数据分析结果和信息利用情况。
（三）工作内容和方法
1．对辖区内所有死亡案例根据死亡的不同情形填写《死亡医学证明书》（以下简称《死亡证》）进行死亡登记；
（1）对在医疗卫生机构死亡的个案，由诊治医生做出诊断并填写《死亡证》；
（2）对在家庭死亡的个案，由所在地的社区卫生服务机构或承担该地区预防保健任务的医疗卫生机构（含村卫生室）的医生填写《死亡证》；
（3）对在其他场所发生的正常死亡个案，由负责救治的医生填写《死亡证》；
（4）凡非正常死亡或不能确定是否属于正常死亡者，根据公安司法部门的《法医鉴定书》填写《死亡证》。
2．收集辖区内各种死亡案例信息，对《死亡证》的内容逐项进行审核，对有疑问或遗漏的内容应与填报人员进行核实，并应通过入户调查进行补充或纠正；
3．定期与妇幼保健机构以及公安、殡葬、计生等部门核对死亡资料，发现、补充未登记报告的死亡个案，摘录相关信息并补填《死亡证》进行补报；
4．负责对辖区内收集的全部死亡个案按国际疾病分类第十版（ICD-10）的规则进行死因编码；
5．负责将《死亡证》信息及时录入死因登记信息管理系统，每月将原始数据报告上级疾病预防控制机构；
6．收集辖区出生个案信息，定期到公安部门和（或）统计部门收集分性别、年龄的人口资料以及分地区、性别和年龄的出生、死亡、迁入、迁出人口数，并按年度上报；
7．按年度分析不同人群和地理特征的死亡水平和原因，完成编制卫统8《居民病伤死亡原因报表》，撰写年度死亡分析报告，报上级疾控机构和同级卫生行政部门。
（四）工作流程和步骤
1、工作流程
（1）建立辖区死因登记报告的工作网络，逐级确定专门人员，明确工作任务；
（2）制定辖区死因登记方案和工作计划，参照国家死因登记工作要求组织开展辖区死因登记工作；
（3）指导、培训辖区相关医疗机构、社区卫生服务机构以及村卫生室的医务人员准确诊断居民死亡原因，正确填写《死亡证》；
（4）定期组织召开死因登记报告工作例会，对死因诊断的疑难案例进行讨论核实，对情况不清或死因信息不明确的应进行入户调查；
（5）定期收集辖区内填写完整的《死亡证》，进行编码，并定期上报上级疾控机构；
（6）按年度分析死因数据，撰写分析报告，并报上级疾控机构和同级卫生行政部门；
（7）按照年度工作计划如期进行监测工作督导、检查和评价，并将督导结果进行报告和反馈；
（8）专题调查按照上级要求进行。
2．死亡个案报告步骤
（1）县及县级以上医疗机构
①患者死亡后，由诊治医生填写《死亡证》；
②医疗机构指定专人每天收集医院内《死亡证》的第二联，并于每月10日前将上月填写完整的《死亡证》第二联寄（送）医院所在地的县（区）疾控机构，并做好交接记录；
③发现不明原因肺炎死亡病例，按照《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》进行报告。
（2）县级以下医疗机构
①对于发生在乡镇卫生院（包括街道医院及其他医疗机构，下同）的死亡个案，由诊治医生填写《死亡证》；对于发生在家庭和医院外其他场所的正常死亡个案由村（社区）医生出具《死亡证》，并定期将第一、二联报所属的乡镇卫生院；
②乡镇卫生院指定专人在每月10日前将收集到的上个月死亡个案的《死亡证》第二联上报当地县（区）疾控机构并做好交接记录。
（五）技术文书
1．各级政府或卫生部门文件、国际疾病分类手册、《中华人民共和国统计法》、《关于使用死亡医学证明书和加强死因统计工作的通知》（卫统发92年第1号）等；
2．上级疾控机构的工作规范、工作计划及实施方案；
3．工作计划、培训及督导检查记录、报表、总结等；
4．死亡医学证明书、出生报告信息卡、死因推断量表。
（六）过程质量控制
1．对辖区内责任报告单位和报告人员的死因监测工作进行督导、质控和培训（含以会代训），并将结果上报省级疾控机构；
2．在每月的20日前，负责将上月的死亡个案数据上报到省级疾控机构；
3．对收到的《死亡证》进行认真审核和录入,录入的《死亡证》项目填写错误或不完整、死因填写不规范、逻辑错误和根本死亡选择错误的比例城市不超过5％，农村不超过8%，ICD-10编码错误的比例不超过5％。
4．定期与当地公安、民政部门和妇幼保健机构核对死亡信息，监测点报告的死亡数、婴儿死亡数一般不应少于公安部门、民政部门的报告数，婴儿死亡数也不能少于妇幼保健机构的报告数字，有条件的地区可以组织、实施并协调危重婴儿足岁结局追踪工作；
5．死因分类为诊断不明及其他原因的死亡个案占全部死亡个案的比例城市监测点不超过5％，农村监测点不超过8％；
6．根据省级疾控机构下发的方案，每三年开展居民死亡漏报调查工作；
7.定期去县级及县级以上医院抄录危重、畸形婴儿放弃治疗自动出院名单，组织社区、乡镇进行足岁结局追踪。
（七）工作数量和频率
1．对辖区内死因报告单位工作督导，每季度一次，撰写工作通报，及时反映评估结果；
2．负责收集辖区内所有的死亡个案信息、死亡原因及相关数据；
3．县（区）疾控机构每月20日前完成对上月数据的审核，并将数据同
时上报省级疾病预防控制机构和中国疾控中心慢病中心；
4．每年3月1日前，逐级将上年度订正、补充后的死亡、出生数据个案库、分年龄组、性别的人口资料及相关分析资料上报上级疾控机构。
（八）工作考核和评价
每年对辖区内承担死因监测工作的责任报告单位和责任报告人的工作考核一次以上，覆盖面100％。
1．死因监测组织管理工作（以正式文件或其他书面材料为准）；
（1）县级疾控机构有一名业务领导负责该工作，至少配备1名专职人员；
（2）有切实可行的规章制度：
包括计划、总结、督导及自查记录；
（3）资料管理档案化，对各种死因原始资料、统计资料要求分类并按顺序有专柜管理；
（4）有定期的例会和培训记录；
（5）从公安、民政、统计、计生等部门获取资料。
2．县级疾控机构各类数据库、报表上报质量和及时率；
3．卡片填报的完整率、规范率、卡片与病史符合率、录入符合率、死亡原因错误判断率、报告不明原因死亡比例、死亡报告总数与其他来源符合情况、报告死亡率、婴儿死亡率和死亡漏报率等；
4．年度死因监测数据分析报告；
5．按照规定进行数据库备份。
四、建立社区健康档案
（一）目标
在辖区指导社区开展居民健康档案的建立及管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。
（二）工作职责和任务
1．指导辖区内社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构按统一标准为辖区居民建立居民健康档案；
2．对各级社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构开展培训；
3．定期对收集的数据进行管理、上报，定期对数据进行分析，并撰写分析报告，为当地卫生行政部门提供疾病预防控制的建议；
4．对辖区社区健康档案工作进行技术指导、督导、质控，撰写工作通报，及时反映评估结果；
5．利用居民健康档案，开展社区诊断工作，指导社区完成社区诊断报告。
（三）工作内容和方法
1．内容
（1）社区信息：
包括社区名称、主要社会经济指标、自然地理特征、人文特征；
（2）家庭信息：
包括家庭地址、邮政编码、电话、户籍类型、家庭人口数、家庭人口结构、住房结构、居住面积、饮用水类型、厕所类型、炊事燃料、饮食习惯、主要家庭收入和支出情况、医疗保健状况；
（3）个人基本信息：
包括姓名、身份证号码、出生日期、出生地、籍贯、民族、在本地居住时间，以及婚姻、教育、职业状况；
（4）相关既往史信息：
包括个人疾病史、家族遗传病和家庭成员主要疾病史、个人免疫接种史、过敏史；
（5）个人健康状况信息：
包括身高、体重、腰围、腹部皮下脂肪、血压、血脂、血糖，个人肢体、功能和智力残疾状况，以及近期医疗卫生服务需求；
（6）个人危险因素信息：
包括吸烟、饮酒、饮食、睡眠和身体活动情况。
2．方法
（1）初始档案的建立：
结合健康体检、公共卫生服务和基本医疗服务，以家庭为单位，有计划地建立居民健康档案，有条件的建立电子化健康档案；
（2）对出生儿童、迁入人员及时建档，对死亡居民和迁出人员及时结案；
（3）将健康体检、儿童预防接种，妇幼保健系统管理、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务、慢病病人随访管理等资料及时记录在健康档案中，更新社区健康档案。
（四）工作流程和步骤
1．根据国家和上级的方案和要求，制定本辖区工作计划，明确责任单位和责任人，确定收集资料的种类和方法；
2．建立健康档案信息收集、管理、利用的网络；
3．对社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构有关人员进行技术培训；
4．开展技术指导、督导、检查和评价，并将督导结果及时反馈给有关社区；
5．定期进行数据分析，撰写年度分析报告、年度工作总结。
（五）技术文书
1．工作依据类：
各级政府或卫生部门文件；
2．与健康档案工作管理有关的资料：
工作计划及实施方案，工作制度、培训及督导检查记录、报表、总结等；
3．相关资料：
健康档案或电子数据库，以及各社区工作汇总资料。
（六）过程质量控制
1．对辖区内开展社区居民健康档案工作的医疗卫生服务机构人员进行技术培训和指导。
2．制定有关调查技术、测量设备和操作方法等的质量控制方案，并组织进行实施。
3．指导社区卫生服务中心对健康档案和随访资料进行审核、录入和管理；
4．对居民健康档案数据资料进行审核，发现问题及时反馈社区卫生服务中心。
（七）工作数量和频率
1．指导辖区内社区卫生服务机构建立全部居民的健康档案，并为慢病病人、高危和特殊人群建立专案登记；
2．对辖区社区卫生服务机构进行人员培训，每年1次，开展技术指导、督导、质量控制，每年2次；
3．以县为单位，居民建立健康档案达70%，建档人群分类管理率达50%。
4．健康档案的三年更新率达到60%。
（八）工作考核和评价
1．组织管理工作（以正式文件或其他书面材料为准）；
（1）有管理组织：
有一名业务领导抓此项工作，至少有1名专职人员；
（2）有规章制度，有计划、总结、督导及自查记录；
（3
升级会员 