湖北省医疗责任保险工作方案.docx

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湖北省医疗责任保险工作方案

湖北省医疗责任保险工作方案

（试行）

第一章总则

第一条为维护医疗机构的正常医疗秩序，建立和完善我省医疗风险的社会分担机制，提高患者、医疗机构及其医护人员抵御医疗风险的能力，保护医患双方的合法权益，根据《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局、中国保监会《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》（卫医发〔2007〕204号）及湖北省社会治安综合治理委员会办公室等13家单位联合下发的《关于印发〈湖北省深入开展“平安医院”创建活动实施方案〉的通知》（鄂综治办〔2009〕23号）有关规定，特制定本工作方案。

第二条医疗责任保险是在列明的保险期限或追溯期及承保区域范围，被保险医疗机构的投保医务人员在诊疗护理活动中，由于执业过失造成患者人身损害，在保险期限内首次遭受赔偿请求所引致的损失，并因此依法应承担的经济赔偿责任，以及因上述事故所支付的法律费用的保险。

第三条各级卫生行政部门应大力推动医疗责任保险工作的开展，建立医疗责任保险工作奖惩机制，积极引导保险双方有效合作。

第二章医疗机构的参保

第四条依照中华人民共和国法律设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，包括中资、合资、外资的综合医院、专科医院、中医医院、康复医院、门诊部等，均可作为医疗责任险的被保险人。

第五条全省各级各类公立医疗机构，都应当按照本工作方案参加医疗责任保险。

非公立医疗机构应本着自愿原则参照本工作方案执行。

第六条医疗机构必须采用全部投保方式办理保险，即应对所有专业科室的医务人员投保，而不能只选择部分科室、部分医务人员投保。

当医疗机构医务人员发生变动时，医疗机构应及时通知保险公司进行变更，以免在事后的理赔中发生不必要的争议。

第七条对于医疗机构首次投保医疗责任险的新保业务不给予追溯期，对于连续承保的业务追溯期最长不超过3年，若中间脱保，追溯期应重新计算。

第三章保险机构的承保

第八条全省医疗责任保险实行分市州多家保险公司共同承保方式。

中国人民财产保险股份有限公司湖北省分公司作为主承保公司，会同太保产险、平安产险、天安保险、太平产险、大地保险、永安保险、华安保险、中华联合、都邦保险、永诚保险、阳光产险、渤海保险、民安保险及长安责任保险等公司共同组建湖北省医疗责任保险共保体，共同承担风险，共同提供保险保障及售后服务。

原则上每个市州共保体参与经办的保险公司不超过5家。

第九条保险条款费率采用主承保公司即中国人民财产保险股份有限公司湖北省分公司在中国保险监督委员会报批备案的条款及费率标准进行承保。

第十条保险公司应根据医疗机构、医务人员在诊疗护理活动中的风险特征设计保险产品，产品框架可采用“主险+附加险”的灵活体系。

第十一条医疗责任保险主险的保险责任是：

1、在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。

2、保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。

第十二条根据医疗事故赔偿统计数据、市场需求状况，以及上一年度医疗责任险盈亏情况，按照微利经营原则，保险公司在续保时可适当调整保险费率，即根据经营成果情况上浮或下调保险费率。

第四章保险合作双方的权利义务

第十三条医疗机构在办理投保手续或申请变更保险合同时应履行如实告知义务，尤其对影响保险人决定是否接受承保或者据以确定保险费率的重要事实，如医疗机构的等级、病床数量、病床利用率、住院人数、门诊量、手术台次以及医务人员岗位等情况应提供真实信息。

对医疗机构故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人可按照法律规定解除保险合同或不承担保险责任。

第十四条医疗机构投保后应按时缴纳保险费，自此将对在保险期限内发生的保险事故损失享有向保险人索赔的权利。

第十五条医疗机构参保后，若发生保险责任范围内的事故，应积极采取合理、必要措施，防止或减少损失，并应立即通知保险人，以便保险人及时进行查勘理赔工作。

第十六条在订立保险合同时，保险人应当将办理保险的有关事项告知被保险人（含投保人），指导医疗机构正确投保。

第十七条保险人具有依照合同约定收取保险费的权利，以及按照保险合同约定承担保险赔偿责任的义务。

第五章保险相关工作的组织安排

第十八条为加强领导，确保全省医疗责任保险工作顺利推进，省卫生厅、省保监局会同相关部门共同成立省医疗责任保险联合委员会，下设省医疗责任保险联合办公室，挂靠于湖北省医院协会，负责指导市（州）级医疗责任保险工作的开展，并及时研究解决保险工作的推动及具体实施过程中出现的新情况、新问题。

省卫生厅主要负责积极推行医疗责任保险，组织行政区域内医疗机构和医护人员参加保险；省保监局主要负责积极推动医疗责任保险发展，依法对医疗责任保险市场实施监管，确保责任范围内的赔付及时、足额到位；省司法厅主要负责建立医疗纠纷第三方调解工作机制，省卫生厅、省保监局、各保险公司应积极配合。

第十九条以市（州）为单位组建市（州）医疗责任保险联合办公室，协助医疗机构拟定投保方案、办理投保手续，协助索赔等医疗责任保险相关工作。

第二十条各医疗机构应在各市州县（区）卫生局的组织、领导下，统一办理投保手续，并按约定缴纳保险费。

保险费由医疗机构保费和医务人员保险费两部分组成，由医疗机构和医务人员共同承担，医疗机构统一按年缴纳。

其中医疗机构承担的保险费，按规定计入医疗机构成本，从业务收入中列支，医务人员保险费原则上由医务人员承担，由医疗机构从个人工资中代扣代缴。

若医疗机构的医务人员人数在保险期限内发生较大增减，保险人可适当增减保费。

第二十一条参保医疗机构应根据《医疗事故处理条例》、《医疗责任保险条款》及相关规定，做好本医疗机构医疗纠纷的防范与处置工作。

第二十二条参保医疗机构发生医疗事故争议后，负责通知当地市州级医疗责任保险联合办公室，通报有关情况，提供相关资料，并配合当地医疗责任保险联合办公室做好医疗责任保险事故的调查处理工作。

第二十三条各地医疗责任保险联合办公室应充分利用自身拥有的专业人员和技能，积极协助参保医疗机构进行医疗事故或医疗差错的预防工作，把参保医疗机构可能遭到的医疗风险降到最低限度，并协助参保医疗结构提高对医疗风险的管理水平。

第六章医患纠纷调处及保险理赔工作

第二十四条建立医疗纠纷第三方调解工作机制，在司法部门领导下，全省分级组建统一管理的医疗纠纷人民调解委员会，下设“医疗纠纷调解处理中心”（以下简称“调处中心”），负责医疗纠纷的人民调解工作。

第二十五条“调处中心”由保险公司专业人员、医疗事故技术鉴定人员、律师等组成，必要时将聘请医学、法学专家。

实行专家负责制，专门负责医疗纠纷的调查、调解、处理、诉讼咨询及风险防范指导等工作。

第二十六条“调处中心”的运行经费原则上由各级地方政府拨付的专项工作经费、各级司法部门拨付的专项工作经费和按照实收保费的一定比例提取三部分组成，费用开支应遵循据实列支、年度盈余结转原则。

具体由各市州县结合当地实际情况具体商定。

第二十七条“调处中心”的工作流程及相关要求：

1、发生医疗纠纷后，被保险人应立即书面报告“调处中心”，同时按照《医疗事故处理条例》的规定，做好医疗文书等证据的保全工作，同时配合“调处中心”调查、取证。

2、医疗纠纷发生后，医患双方若无法自行协商则可向被保险人所在地的“调处中心”申请协调处理。

3、在医患双方均同时提交申请后，“调处中心”应及时受理、迅速介入，必要时聘请专业技术人员参与调查、取证，被保险人应当积极配合“调处中心”妥善处理各项工作。

需要进行医疗事故技术鉴定的，应当告知并协助当事人申请医疗事故技术鉴定。

4、“调处中心”经认真调查、严格取证后，即安排医患双方进入协调处理程序。

5、对医患双方无异议，且事实清楚、责任明确的医疗纠纷争议案件，“调处中心”可在医患双方签字认同的情况下，参照《医疗事故处理条例》进行调解，合理确定赔偿项目及赔偿金额。

6、在“调处中心”的主持下，医患双方若无法协商达成一致意见的，医患双方可向人民法院提起诉讼。

医患双方已经向法院提起诉讼的，“调处中心”不再受理其调解申请；已经受理的，应当终止调解。

7、“调处中心”应全程参与医患双方的医疗事故技术鉴定、行政处理或民事诉讼的，合理维护医、患、保险人三方利益。

第二十八条医患纠纷处理结案后，被保险人可依据保险合同约定向保险人索赔，被保险人索赔时，必须提供以下资料：

1、保险单正本；

2、有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；

3、患者完整的病例资料：

患者伤残的，应当提供权威部门出具的伤残程度证明；患者死亡的，应当提供死亡证明书；

4、患者的书面索赔申请；

5、事故情况说明、赔偿项目清单；

6、经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；经法院、仲裁机构或卫生行政部门、“调处中心”依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书；

7、依法应当由被保险人承担的有关费用的证明材料以及投保人、被保险人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

第二十九条投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。

第三十条保险人在收到被保险人提供的完整索赔资料后，对于确属保险责任的，应在与被保险人达成保险赔偿协议后十日内支付保险赔款。

第七章附则

第三十一条医疗事故技术鉴定工作应按国务院公布的《医疗事故处理条例》及其配套文件的有关规定进行。

第三十二条调处中心应按季度将医疗争议处理情况，报同级医疗纠纷人民调解委员会汇总，并逐级报送省级医疗纠纷人民调解委员会。

第三十三条各级卫生行政部门、湖北保监局与主承保公司各级机构共同制定辖区医疗责任保险工作实施细则，按照各自职责分工，组织、推动、指导、监督和实施辖区内医疗责任保险工作。

第三十四条本工作方案，由湖北省卫生厅、湖北省司法厅、湖北保监局解释。

第三十五条本工作方案自下发之日起施行。

附件

条款费率为人保财险公司经中国保监会审批备案的法定条款费率

医疗责任保险费率表

第一部分基准保险费

医疗责任年度基准保险费=医疗机构年度基准保险费

+医务人员年度基准保险费

一、基准赔偿限额

按基准保险费收取保费时各项赔偿限额基准值规定如下：

医疗责任基准赔偿限额表

医疗机构类别

每人基准赔偿限额

年度累计基准赔偿限额

三级甲等医疗机构

20万元

200万元

三级医疗机构（除甲等外）

20万元

200万元

二级甲等医疗机构

20万元

100万元

二级医疗机构（除甲等外）

20万元

100万元

一级甲等医疗机构

20万元

60万元

一级医疗机构（除甲等外）

20万元

60万元

非一级医疗机构、有住院

床位的社区医疗服务机构

20万元

60万元

无床位医疗机构

20万元

40万元

二、基准费率表

床位基准保费：

270元/床位.年；

医务人员年度基准保险费：

统扯保费：

405元/人；

类别保费：

医生保费：

720元/人；

护士和医技人员保费：

315元/人。

住院病人手术人次基准保费：

30/人次

三、医疗机构类别系数表

医疗机构类别系数表

医疗机构类别

系数

三级甲等医疗机构

1.00

三级医疗机构（除甲等外）

0.96

二级甲等医疗机构

0.89

二级医疗机构（除甲等外）

0.85

一级甲等医疗机构

0.78

一级医疗机构（除甲等外）

0.74

非一级医疗机构、

有住院床位的社区医疗服务机构

0.6

无床位医疗机构

0.38

四、医务人员岗位系数表

岗位系数表

岗位类别

医务人员岗位

岗位系数

高风险科室

手术科室、麻醉、整形美容（非营利性、因伤病性）、产科、小儿内外科、急诊、ICU、CCU、SICU、重症监护室、介入治疗

1.15

一般风险科室

内科、骨科、肿瘤、病理、放疗、化疗、精神科、放射、药剂

1

低风险科室

其它科室

0.8

五、计算公式

（一）医疗机构年度基准保险费

医疗机构年度基准保险费=（床位数×床位基准保费+住院病人手术人次×住院病人手术人次基准保费）×医疗机构类别系数

无床位或无手术医疗机构以及有床位或有手术医疗机构年度基准保险费不足2000元的，按照2000元计收。

（二）医务人员年度基准保险费

1、按照统扯方式投保：

医务人员年度基准保险费=医务人员数×统扯保费×医疗机构类别系数

2、按照分类方式投保：

医务人员年度基本保险费=∑医务人员数×类别保费×医疗机构类别系数×岗位系数。

（三）医疗责任年度基准保险费

医疗责任年度基准保险费=医疗机构年度基准保险费+医务人员年度基准保险费

第二部分调整赔偿限额的保险费

一、调整系数表

被保险人可视实际需要调整每人赔偿限额和累计赔偿限额，调整系数表如下：

每人赔偿限额不得高于年度累计赔偿限额。

精神损害每人赔偿限额：

为保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%，并计算在每人赔偿限额之内。

法律费用包括尸体病理解剖费、鉴定费、查勘费、取证费、诉讼费及律师费等。

法律费用每次索赔赔偿限额：

为医疗责任每人赔偿限额的10%，并在每人赔偿限额之外计算，免收保险费。

法律费用累计赔偿限额：

为医疗责任年度累计赔偿限额的10%。

二、计算公式

根据赔偿限额调整后的医疗责任年度保险费=医疗责任年度基准保险费×每人赔偿限额系数×累计赔偿限额系数

第三部分免赔额

1、医疗责任每次索赔：

按每人赔偿金额的5%或1000元计，两者以高者为准。

2、法律费用不设免赔额。

3、提高免赔额减费：

医疗责任每次索赔免赔额

保险费减收比例

10％或2000元

5％

15％或3000元

7％

20％或4000元

10％

25％或5000元

13％

30％或6000元

15％

4、计算公式：

医疗责任年度保险费=根据赔偿限额调整后的医疗责任年度保险费×（1－保险费减收比例）

第四部分短期费率表

保险期限

一个月

二个月

三个月

四个月

五个月

六个月

七个月

八个月

九个月

十个月

十一个月

十二个月

按年费率

％

15

25

35

45

55

65

75

80

85

90

95

100

第五部分续保保费调整

本着有利于医疗过失的防范机制与激励机制，根据医疗机构上年度赔付率高低对于续保保费进行相应调整，调整规则如下。

上年度赔付率

续保调整系数

<10%

0.80

10%--30%

0.85

30%--50%

0.90

50%--70%

1.00

70%--100%

1.10

>=100%

1.25

计算公式：

上年度赔付率=上年度已决赔款+上年度未决报案件数×上年度件均赔款

上年度实收保费

医疗责任险年度续保保费=医疗责任年度保险费×续保调整系数

费率表使用说明

一、投保方式与医务人员保险费的计收

办理本保险必须采用全部投保方式，即医疗机构应对所有专业科室的医务人员投保，而不能只选择部分科室投保，医疗机构须采用统一的每人赔偿限额和累计赔偿限额，不允许对不同科室设定不同的限额，医务人员年度基准保险费按照投保时医疗机构在册的全部从事卫生技术工作的专业人员计收（可以被保险人投保前一个月领取工资的人员名单为依据）。

保险费计算分为“分类计算”和“统扯计算”两种方式：

“分类计算”指根据风险状况的不同，不同岗位、不同职务的医生以及护士和医技人员适用不同保险费标准（可以被保险人投保前一个月领取工资的人员名单为依据）；“统扯计算”指所有医务人员均适用相同的保险费标准。

医疗机构可根据本机构人员构成情况及自身需要选择其中一种方式。

二、保单终了时的保险费调整

（一）在按统扯计费方式投保的情况下，为适应医务人员流动频繁的特点，保险期限内医务人员增加人数（指调入、调出人员差额）低于原申报人数的10%的，可不增收保险费；增加人数超过原申报人数10%的，被保险人应立即通知保险人，保险人可对超过的人数按日平均费率增收保险费。

如医务人员人数减少，保险人可根据被保险人的要求按日平均费率退费。

保险费的调整工作可以在保险单结束时进行。

被保险人在保险单终止后一个月内，应提供本保险单保险期限内在册人员清单，包括人员流动的调入时间和调出时间。

（二）在分类计费方式投保的情况下，必须按照不同类别变动人员数量乘以短期费率表计算应收保费与实收保费的差额，如增加保费额超过医务人员实收保险费总额的10%，则应增收保险费，否则可不调整保险费。

对于应收保险费少于实收保险费的情况，如上条规定操作。