科技创新特别奖提名书个人.docx
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科技创新特别奖提名书个人
科技创新特别奖提名书（个人）
（2021年度）
一、被提名人基本情况
项目编号：
提名者
姓名
性别
联系电话
证件类型
证件号码
国籍
民族
政治面貌
院士
当选时间
从事专业
最高学历
最高学位
技术职称
职务
学科分类名称
1
代码
2
代码
3
代码
工作单位
名称
通讯地址
联系人
联系电话
受高等教育情况：
被提名人声明：
本人承诺遵守《科学技术奖励办法（修订）》等规定和评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规、侵犯他人知识产权及违背科研诚信、科技伦理要求的情形。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并按规定接受处理。
本人签名：
年月日
二、提名意见（适用于单位提名）
提名单位
通讯地址
联系人
办公电话
移动电话
提名意见（不超过600字）
声明：
本单位承诺遵守《科学技术奖励办法（修订）》等规定和评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规、侵犯他人知识产权及违背科研诚信、科技伦理要求的情形。
承诺将认真履行作为提名单位的义务并承担相应的责任。
如产生争议，将积极调查处理;如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并按规定接受处理。
法人代表签名：
提名单位（盖章）
年月日年月日
二、提名意见（适用于专家提名）
提名专家
证件类型
证件号码
专家类型
国家最高科技奖获奖人；□中科院院士；□工程院院士；□国家科学技术奖获奖项目第一完成人；□国家科学技术奖获奖项目第一完成人；□浙江科技大奖获奖人或者获奖团队第一完成人；□市科技创新特别奖获奖人或者获奖团队第一人。
工作单位
职称
学科专业
通讯地址
联系电话
联系人姓名
联系人电话
责任专家
□是□否
提名意见（不超过600字）
声明：
本人承诺遵守《科学技术奖励办法（修订）》等规定和评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规、侵犯他人知识产权及违背科研诚信、科技伦理要求的情形。
承诺将认真履行作为提名专家的义务并承担相应的责任。
如产生争议，将积极调查处理;如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并按规定接受处理。
本人同意作为该被提名人的提名专家向社会公示。
专家签名：
年月日
三、被提名人工作简历
年月至年月
工作单位
职务、职称
四、被提名人的主要科学技术成就和贡献
（备注：
使用文字处理软件单独编辑后上传，采用小四号字体）
五、被提名人论文（专著）发表情况
序号
论文（专著）名称
年卷页码（xx年xx卷xx页）
发表时间（xx年xx月xx日）
通讯
作者
第一
作者
所有作者（排序）
第几
作者
他引
总次数
六、被提名人论文（专著）被引用情况
序号
被引论文
（专著）序号
引文题目/作者
引文刊名
引文发表时间
（年、月）
七、被提名人曾获奖励情况
序号
获奖时间
获奖项目名称
奖项名称
奖励等级
排名
授奖单位
八、主要知识产权目录
序号
知识产权类别
知识产权具体名称
国家
（地区）
授权号
授权
日期
证书
编号
权利人
发明人
九、被提名人承担科研项目情况
序号
项目
名称
研发
经费
（万元）
项目
来源
项目
编号
研发起止
时间
状态
（在研/已验收）
负责人
被提名人在该科研团队排序
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
十、经济效益和社会效益
1．直接经济效益单位：
万元人民币
年份
销售产值
税后利润
税收
创收外汇（万美元）
节支总额
累计
各栏目的计算依据：
2.间接经济效益
3．社会效益
十一、被提名人工作单位意见
被提名人
工作单位
单位性质
联系人
办公电话
移动电话
被提名人工作单位意见：
法定代表人签名：
工作单位（盖章）
年月日年月日
十二、附件
1．公开发表的代表性论文、专著以及他引证明
2．知识产权证明
3．完成的重大项目和获得的科技奖励证书
4．经济效益、社会效益证明
5．创新成果的查新报告、专业检测报告，特殊行业创新产品的审批文件等
6．公示证明
7．其他有助于评价被提名人的证明材料或需特别说明的情况等
8．专家提名表（适用于专家提名）
《科技创新特别奖提名书（个人）》填写说明
一、被提名人基本情况
被提名人基本情况应按表格内容逐项填写。
1．项目编号：
申报单位和提名单位（专家）不必填写，由市科技局统一填写。
2．联系电话：
填写本人手机。
3．院士：
如果不是，请填写“否”，如果是，请注明中科院院士、工程院院士或者两院院士。
4．学科分类名称：
请根据提名项目的主要科学发现在提名系统中选择相应学科，按重要程度依次填写，最多可以填写3个学科名称。
原则上填写至二级学科。
5．受高等教育情况：
指被提名人接受的教育情况，按受教育的时间顺序从高中开始填写，不超过300字。
二、提名意见
提名单位（专家）应认真审阅提名书材料、审查完成人和完成单位资格，审核所填材料是否符合要求后，根据提名项目科技创新、技术经济指标、促进行业科技进步作用、应用情况，并参照科技创新特别奖授奖条件，写明提名理由和建议等级，不超过600字。
提名单位确认提名材料属实及声明内容后，在声明栏处由法人代表签字，并加盖单位公章。
提名专家确认提名材料属实及声明内容后，在声明栏处签字。
3名专家联合提名时，提名意见内容可各有侧重，排第一位的为责任专家。
三、被提名人工作简历
应依据被提名人所从事过的工作经历的时间顺序填写，同一单位因职称或者职务调整，需分开填写。
四、被提名人的主要科学技术成就和贡献
应如实客观地填写被被提名人在当代科技前沿工作情况；在基础研究、应用基础研究方面取得的系列或者重大发现，对学科理论的丰富和拓展，对该学科或者相关学科领域的突破性发展的推动，国内外同行评价情况，以及对科学技术发展和社会进步作出的贡献；在科学技术创新、科学技术成果转化和高技术产业化中取得的系列或重大技术发明，对科技成果转化和实现产业化的推动，对该领域技术的跨域发展和产业结构变革的促进，创造的经济效益或者社会效益，以及对促进经济、社会发展和保障国家安全作出的贡献；被提名人的科学道德、敬业精神，治学态度和学术作风；对近5年的主要工作和贡献单列成段表述；总字数不超过5000字。
五、被提名人论文（专著）发表情况
应如实填写被提名人公开发表论文（专著）的情况，按重要程度排序，不超过10篇。
所有作者（排序）一栏应按顺序写明该论文（专著）的全部作者。
对于某些学科论文没有通讯作者或第一作者概念的，表格相应栏目可不填写，但请注明第几作者。
六、被提名人论文（专著）被引用情况
按照表格栏目要求，如实填写上述代表性论文（专著）被他人引用的情况，请按照引文的学术影响程度，顺序填写，不超过10篇。
七、被提名人曾获奖励情况
应如实填写被提名人作为科技项目主要完成人所获国家科技奖励、省部级、市级科技奖励或国际奖励的情况。
按重要程度排序，不超过10项。
排名：
被提名人在所获奖励中的排位
八、主要知识产权目录
本栏目的知识产权指在国内外获得的发明专利、实用新型专利、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权等。
对于授权发明专利，知识产权类别填写发明专利，然后依次填写发明名称、国家（地区）、专利号、授权公告日、专利证书上的证书号、专利权人、发明人。
对于其他知识产权，根据实际情况填写相应栏目，发明人一栏可不填。
九、被提名人承担科研项目情况
填写被提名人近十年作为科技项目主要完成人，完成市级以上重大或重点项目情况。
按重要程度排序，不超过10项。
十、经济效益和社会效益
应如实填写被提名人在近三年内，在所从事的科技创新活动中所产生的直接经济效益、间接经济效益和社会效益。
十一、被提名人工作单位意见
被提名人工作单位意见：
指被提名人所在工作单位对其的评价意见，并应由法定代表人签名（特殊情况下，可由法定代表人委托指定人签名并出具书面委托书），在单位盖章处加盖单位公章。
不超过1000字。
十二、附件
电子版附件是奖励评审的必备附件材料，应按要求上传至指定网页，并写明附件名称，以扫描方式录入提名系统：
1．公开发表的代表性论文、专著以及他引证明。
被提名团队主要成员在公开发行的学术刊物、专著中发表的重要论文，专著的封面、版权页复印件以及论文（专著）被他人引用部分的复印件。
2．知识产权证明：
如发明专利、实用新型专利、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权等证明。
3．完成的重大项目和获得的科技奖励证书。
4．经济效益、社会效益证明。
提交审计报告、应用证明等经济效益、社会效益相关证明材料。
应用证明（格式）详见附表2。
5．创新成果的查新报告、专业检测报告，特殊行业创新产品的审批文件等。
6．公示证明：
提交提名单位公示网页截屏图片以及被提名人所在单位的公示网页截屏图片或公示照片。
7．其他有助于评价被提名人的证明材料或需特别说明的情况等。
8．专家提名表（适用于专家提名）。
详见附表2。
附表1：
应用证明（格式）
项目名称
应用单位
注册地
联系人
联系电话
应用起止时间
年度
应用量
新增销售
（万元）
新增利润
（万元）
新增税收
（万元）
2018年
2019年
2020年
累计
所列经济效益的有关说明及计算依据：
具体应用情况：
应用单位法定代表人签名：
年月日
应用单位财务专用章
年月日
应用单位公章
年月日
注：
如无经济效益，可不填经济效益相关栏目、不加盖财务专用章。
附表2：
专家提名表（适用于专家提名）
类别
姓名
证件类型
证件号码
工作单位
职称
学科专业
获得的最高奖项及获奖年度
是否院士
提名资格类型
通讯地址
联系人（或本人）
姓名
手机
提名专家1
（责任专家）
提名专家2
提名专家3
......
被提名项目名称
被提名项目第一完成单位
提名奖种
被提名项目简介（不超过300字）
提名专家签字：
说明：
（1）提名专家是否院士（请填数字）：
1中科院院士；2工程院院士；3否；
（2）提名资格类型（请填数字）：
1国家最高科技奖获奖人；2中科院院士；3工程院院士；4国家科学技术奖获奖项目第一完成人；5国家科学技术奖获奖项目第一完成人；6浙江科技大奖获奖人或者获奖团队第一完成人；7市科技创新特别奖获奖人或者获奖团队第一人。
（3）联系人及联系电话：
主要是具体负责提名事宜的人员及其手机号码（可以是提名专家本人，也可以是提名专家助理）。
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