医疗质量检查汇报.docx

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医疗质量检查汇报

某院医疗质量

自查报告及整改措施

2021年下半年市医疗质量专家组对我院的医疗质量与效劳进展检查评估，针对我院在检查中存在的问题、缺陷，院班子及职能科室召开专题会议，认真学习?

医院核心质量考核评价标准?

，对我院存在的问题进展梳理，专门成立医院医疗质量与效劳整改指导小组、落实分管指导、责任科室及责任人，我院对重点科室、重点部门进展了全面的检查。

现就自查结果及整改意见、措施和详细整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、平安管理根本情况回忆：

〔一〕医疗质量、平安管理体系

根据?

成都市医疗核心质量考核标准?

并结合我院实际情况制定了医疗质量及平安考核标准，修订了各项医疗管理制度、职责。

职能部门按照管理方案和考核标准的要求，定期深化科室进展监视检查，催促核心制度的落实，检查结果以书面形式反响到各科室并签署整改意见，以此促进医疗质量和医疗平安管理的持续改良。

〔二〕医疗质量和医疗平安教育

医院每年安排专项医疗质量及医疗平安会议，对全员进展质量及平安教育，并与各科室签订目的责任书，实行院科两级负责制。

每季度召开医疗质量及医疗平安研讨会，针对性的分析检查中发现的问题和平安隐患，找出核心问题并提出实在可行的整改措施。

〔三〕三基及继续教育

医院制定了三基及继续教育的有关制度及培训方案，按照方案要求各科室每月进展三基及继续教育培训，每季度考核一次。

医务科、护理部每年一次全院性的三基及理论技能考核，并将考核结果记入个人档案。

〔四〕防范医疗事故

医院加强医疗质量及医疗平安的同时，制定了防范医疗事故〔纠纷〕的制度、方法，并成立了医疗事故〔纠纷〕应急工作指导小组，完善有关处置预案，创立了医患纠纷调解室。

〔五〕护理管理方面

〔1〕护理管理组织

可以严格按照?

护士条例?

规定施行护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了?

护士条例?

，确保做到知法、守法、依法执业。

〔2〕护理人力资源管理

每年制定护士在职培训方案，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。

按方案认真执行完成。

〔3〕临床护理管理

树立人性化效劳理念，确保将患者知情同意落到实处。

各科室高度重视安康教育工作，制定了安康教育内容。

〔六〕、医院感染管理

〔1〕建立健全了医院感染管理组织

根据国家?

医院感染管理方法?

，我院建立和完善了医院感染控制小组。

根据医院实际情况由护理部主任担任医院感染科科长。

〔2〕医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作方案，做到组织落实、责任到人。

每年召开医院感染管理睬议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

〔3〕加强了医院感染管理知识的培训，不断进步医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

〔4〕认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。

加强了一次性使用用品的管理。

各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理方法〞，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证〞齐全。

各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。

一次性使用用品用后，由专人集中回收，制止重复使用和回流市场。

二、2021年检查存在问题：

〔一〕医院效劳功能不完善

医院未设立专门医患沟通办公室，未公布投诉管理部门、地点、接待时间及联络方式；未为患者就医提供医院就医建筑平面图；由于医院门诊布局不合理，无专门的候诊区、挂号收费共用3个窗口，未开展预约和分层挂号，西药房取药窗口设在过道。

危急值相关文件执行过程中存在登记不标准、不及时，存在潜在的医疗隐患。

〔二〕某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中。

新技术准入过程中存在医务科不知情，无立项、论证及审批等文件及档案。

未建立诊疗技术资格答应考评组织及考评标准。

临床途径工作开展流于形式。

〔三〕平安用药和抗菌药物使用存在不少问题

未开展处方点评，人员未装备。

未健全细菌耐药情况分析与对策报告。

未实行抗菌药物计算机处方权限与用药时限管理等方面需要进一步建立及健全规章制度。

抗菌药物的应用仍存在不合理的想象：

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

〔四〕住院病历书写中还存在的问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，存在应付现象。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

3、在病历中存在知情同意及受权委托等医疗文书缺失。

4、检查过程中提出医院手术病历缺肝功、肾功、乙肝、艾滋、梅毒等检查工程

〔五〕急诊与重症管理不到位，未设置相对独立的急诊科和功能设施齐备的急诊抢救室；麻醉管理中缺疑难病例讨论登记本，未装备全身麻醉后复苏室。

〔六〕护理质量平安管理不到位，“优质护理示范工程〞尚未正式启动;护理人员数和床位数配比未到达要求;部分护理人员对本科室护理制度和操作流程掌握不够全面。

〔七〕限于医院条件，医院无病理科及细菌室，虽委托成都军区总医院进展，但未签订正式合同。

三、2021年上半年采取措施：

〔一〕增加便民措施改善医院效劳条件。

1、设立医患纠纷专门投诉接待室，由医务科、护理部、院办负责，每季度召开一次专题医疗纠纷投诉事件讨论会并做好记录。

并设立了院指导接待室，每周四为院指导接待日。

2、测绘医院建筑平面图,在2021年3月底前门诊、住院部各楼层提供建筑平，补充完善效劳标识，方便患者就医。

3、增设一个挂号窗口〔已施行〕，并在社区效劳中心内增设一个收费窗口,大大缓解了挂号收费处压力,明显减少了病员缴费的等候时间。

设置导医便民效劳，开通预约挂号，逐步开展分层挂号收费。

〔二〕进一步加强医疗质量及医疗平安教育，进步医务人员的效劳意识及平安意识。

1、医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目的的实现。

质量管理是一门学科，要想进步医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的根本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。

只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。

因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是进步医疗质量的根底工作之一。

首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。

我院花大力气进展了制度建立，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。

认真组织学习?

医院工作人员岗位职责?

、?

医院常用法律法规选编?

、?

医疗质量与平安管理手册?

，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责的学习，进步医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。

2、手术平安核查与手术风险评估制度与流程缺陷。

在2021年11月检查中提出后，现已整改完毕，并在以后的施行中监视并完善。

3、在引入新技术时，先到医务科登记并立项、论证、技术管理委员会讨论通过并审批，并将有关资料存档。

今年引入二个新技术按要求进展登记并立项、论证程序进展。

4、于2021年2月底前由院委会选举产生考评组织及制定考评标准。

建立诊疗技术资格答应考评组织及考评标准

5、临床途径已经开始在住院部四个科室中执行，在今年各科室的目的任务中对管理指标进展了修正，同时不同科室中医临床途径和西医临床途径缺少有效衔接，科室执行临床途径有一定的难度，今年也进展了适当的改良。

由于我院信息系统严重老化，很多重要的管理数据跟不上管理工作的要求，今年医院正在多方努力进展解决。

6、医务科加大临床实验室“危急值〞报告制度的执行力度。

制定了实验室“危急值〞报告制度和实行方案，明确报告重点和检验工程，使用专用的登记簿登记“危急值〞报告情况，增设了检验人员为临床提供咨询的效劳。

强化实验室质控小组职责，对属“危急值〞报告的工程实行严格的质量控制，尤其是危急值报告、处理、反响等环节，在2021年1月底前整改完毕，消除了平安隐患。

7、今年已与有资质的?

迪康医学检验中心?

病理科签订了病理检查外包协议，对所有的手术离休组织进展病理检查，送检率100%。

为保证病理检查结果的及时准确性，和?

迪康医学检验中心?

达成从网络上传送病理检查报告共识。

〔三〕加强抗菌药品使用管理

1、以卫生部“抗菌药物专项整治〞活动为契机，进一步标准抗菌药物的使用，促进合理用药。

院办公会选举在药学、临床、院感方面专家组成处方点评小组并施行工作，制定下发了?

医院抗菌药物专项整治活动施行方案?

，对全体医务人员进展了抗菌药物临床合理使用与管理培训，对培训合格的医务人员按职称级别授予相应抗菌药物处方权。

与各科责任人签订抗菌药物合理应用责任状，每月对临床科室抗菌药物使用情况、分级管理进展督导检查和评价反响。

对科室月度药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目的值者,给予200元处分。

对科室月度药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目的值者，给予科室主任100元处分。

对检查发现违规或不合理使用抗菌药物的当事医师每月通过中层干部会、医师大会及?

医疗管理通讯?

进展公示；并根据医师违规使用或不合理使用的例数给予经济处分、诫勉谈话、取消处方权、离岗培训等处分措施。

以上规定在每月检查中认真落实，医院抗菌药物使用率、药品费占住院费的比例、抗菌药物使用强度等指标逐月下降。

2、开展每月一次的处方点评工作，加强处方、药品管理，使不合理处方、抗菌药物使用率比例逐步降低。

3、医院限于条件，在与?

迪康医学检验中心?

签订外包协议时，一并将我院现不能进展的实验室检查及细菌培养签入外包协议中。

〔四〕加大监视检查力度，保证医疗核心制度的落实。

1、医务科进一步加强了质量检查及监视改良工作，并注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的通过经济处分、通报批评等予惩戒。

2、加强三基训练与考核，不断完善考核方法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。

科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进展一次科内考核，这对进步医务人员的技术程度至关重要。

4月底，医务科组织了一次心肺复苏考核，全院医护人员人人过关，进步了医务人员的技术操作程度。

3、加强病案质量的管理。

进一步健全相关制度及病历检查标准，制定奖惩方法，今年为病案室配置专人从事病案的管理工作，保证住院病历及时归档和相关指标统计。

4、进一步加强医院感染的监控。

严格执行各项医院感染管理工作制度，在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作方面重点把控，每月按时完成重点科室及普通科室的监测。

每年完成医院感染横断面调查网络报告。

进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术及医务人员手卫生依从性。

充分发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感科积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部?

进一步加强抗菌药物临床应用的管理?

通知精神，制定我院详细施行方法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。

要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。

〔五〕加强急诊重症与麻醉管理力度，确保医疗平安。

1、医院班子与职能科室成员屡次召开专门的会议，反复研究讨论，在现有限的人力物力资源条件下，成立急诊科。

医院选派业务技术程度过硬、爱岗敬业、具有副主任医师职称的李永平医师担任急诊科主任；由四位高年资的医师担任急诊内科医师，三位高年资的外科医师担任急诊外科医师；选派具有大专学历的主管护师姚姗担任急诊科护士长。

医院对急诊科的医务人员，在报酬上给予适当倾斜，调动他们工作积极性。

医院为了保障医疗平安，在医院资金非常紧缺的情况拆资数十万元按标准为急诊科装备了：

呼吸机一台、心电监护仪一台、心脏除颤仪一台、心电图机一台、抢救车二台、四轮推车一台、单架推车一台、铲式担架一台及给氧设备、器械柜、空气消毒机、全自动冼胃机等急救设施。

今年对所有的急诊科医师进展培训，派出人员参加院外急诊培训七人次，对所有人员进展心肺复苏等技能培训，加强人员的三基三严学习，做到人人过关。

五月初，急诊科开展院内急救演练一次，使急诊与医技科室之间配合更加协调一致，加强了急诊抢救意识，进步了急诊急救程度。

急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科实行7X24小时效劳，根本满足本辖区居民医疗报务。

由于我院综合才能有限目前还没有参加120的院前急救系统的才能，为此我们正在多方面争取、培养人才。

2、麻醉管理中缺疑难病例讨论登记本，已于检查后整改完毕，麻醉人员配置需要在2021年中招聘中逐步解决。

3、今年新建麻醉后复苏室，管理措施到位并施行标准的全程监控。

〔六〕加强护理质量管理，全面启动“优质护理示范工程〞，增加护理人员，按要求配置床护比例。

制定“优质护理示范工程〞方案、措施，加强对优质护理工程的宣传，并严格落实执行

1、根据卫生部“优质护理效劳示范工程〞活动方案，积极推广创立优质护理效劳示范科室、示范病区和先进个人的经历，以示范病区为标杆，先后在全院4个病区推广，加强临床护理效劳，结合优质护理效劳质量评价标准，细化落实根底护理效劳质量标准，制定实在可行的活动细那么，试点病区公示护理效劳工程，施行责任护士排班制，每位护士分管一定数量的责任病房，对病人从入院到出院进展全程护理。

建立护士岗位责任制，探究施行护士的岗位管理，全院各科室试行责任制排班、责任小组包干制等工作形式，根底护理责任到人，示范科室患者的晨晚间护理、皮肤护理、饮食、大小便等均由护士完成。

将安康教育贯穿患者入出院的全过程。

实行安康教育内容详细化，让每位护士主动为病人做安康教育，优化、标准护患沟通内容，部分科室施行安康教育途径化。

2、每月定期召开公休座谈会两次，及时解决病人提出的要求。

关注患者满意度，根据二级医院综合评审标准，根据各科室的实际情况重新制定护理效劳满意度调查表，每周护士长晚夜间查房两次，进展护士穿刺、拔针、换液体、问询的实地调查，对月度护理效劳满意度低的科室，要求科室组织讨论，查找问题，提出改良措施上交护理部，并将满意度纳入护士长月度考核。

3、针对我院护理队伍人手紧的状况，医院尽最大努力进一步完善护理人员配置，按“优质护理〞要求和科室设置增加人员。

同时加强护理队伍建立，加强护理人员业务学习，护理部每月督查一次。

4、针对部分护理人员对本科室护理制度和操作流程掌握不够全面的具表达状，护理部加强培训特别是把个别考核成绩差者作为重点对象进展培训。

我院在?

医疗质量与效劳的持续改良?

中虽然做了大量的工作，但是，由于我院所处在地理位置等客观条件所限，要到达医疗质量核心指标的要求还有很大的差距，在此我恳切地希望在座的各位专家毫无保存地指导我们、对我们的工作提出珍贵的建意，使我们在今后的工作中不断改良不断进步！

2013-6-29