普外科临床技术操作要求规范.docx

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普外科临床技术操作要求规范

普通外科临床技术操作规

消化神经中心

第一篇心血管系统疾病

第一章深静脉穿刺插管术

第一节锁骨下静脉穿刺插管术

一、经锁骨上穿刺术

1.采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头偏向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。

以标记笔画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。

2.常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。

3.于事先标记的进针点，以注射器抽吸0.5～1.0%利多卡因，行皮与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°～40°，边进针边抽回血并调整进针向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。

一般进针2.5～4.0cm即达锁骨下静脉。

进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺，进针法和刚才一样，再次进入静脉后，在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；经穿刺针插入导引丝，体外保留约40.0cm，退出穿刺针；将导管顺着导引丝置入血管中，捻转前进至适当深度 （一般导管插入深度为12.0～15.0cm），再退出导引钢丝；用装有肝素钠生理盐水的注射器抽吸回血后，向管注入2.0～3.0ml 肝素钠生理盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴 固定；连接输液器。

二、经锁骨下穿刺术

1.体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。

2.取锁骨中点侧1.0～2.0cm处（或锁骨中点与1/3之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。

3.局部以0.5～1.0%利多卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部向（喉结与胸骨上切迹连线的中点），与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。

4.一般成人进针3.0～5.0cm即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。

第二节颈静脉穿刺插管术

1.平卧，头低20°～30°角或取肩枕过伸位，头偏向对侧（一般多取右侧穿刺）。

2.找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3.0cm水平线与正中线旁开3.0cm的交叉点为穿刺点。

3.常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，0.5～1.0%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺向与矢状面平行，与冠状面呈30°角向下后及稍向外指向胸锁关节下后。

置管法同经锁骨上穿刺插管法。

第三节股静脉穿刺插管术

1.备皮、消毒、铺无菌洞巾。

2.通过搏动或多普勒仪或髂前上棘与耻骨联合连线中点确定股动脉位置。

3.对于清醒病人，用0.5～1.0%利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。

4.穿刺针连接5.0ml或10.0ml注射器，在腹股沟韧带下2横指处的股动脉侧、与皮肤或冠状面夹角45°（或90°）进行穿刺，直至穿刺针不能再前进为止。

5.穿刺针边退边回抽直到注射器抽到血液。

6.降低穿刺针针尾与冠状面平行并保持固定，放置导丝并将导管送入（针外套管装置）或除去注射器插入导管（针导管装置）。

7.导管最好缝扎固定。

【注意事项】

1.格按照操作规程，在导管置入的整个过程中，导丝的尾端必须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循环。

2.格无菌操作，防止感染。

导管进皮点要每1～2d用碘伏消毒2次，并更换敷料，用胶布密封。

3.连接输液管时应防止发生气栓。

4.妥善固定静脉导管，防止脱落。

5.保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素生理盐水冲洗。

6.每日更换输液导管。

7.不用中心静脉管行输血、抽血及其他用途。

第二章 腹外疝

第一节传统腹股沟疝修补手术

一．巴西尼（Bassini）手术

（一）【适应证】有症状的腹股沟疝病人。

（二）【禁忌证】

1.全身主要系统有重病变无法耐受麻醉和手术者。

2.伴随有较重的引起腹压持续升高的病变如腹水、重哮喘等。

3.手术部位有皮肤病或感染者。

（三）【操作法及程序】

1.可选用局部麻醉或硬膜外麻醉。

2.常规准备皮肤。

以碘伏液消毒手术区及阴部后，铺无菌巾消。

3.常选用斜切口，自腹股沟韧带中点上2.0cm处，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长6.0～8.0cm。

切开皮肤和皮下组织，腹壁浅静脉和旋髂浅静脉切断后要以细线结扎。

显露出银白色的腹外斜肌腱膜和腹股沟管浅环。

4.切开腹外斜肌腱膜和外环。

注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。

提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹斜肌、腹横肌腱弓。

5.游离和提起精索。

将提睾肌、精索及其血管与疝囊轻轻地分离，要避免损伤输精管和血管。

寻找和暴露疝囊，分离疝囊与精索应从邻近环处开始。

一旦疝囊从精索结构中游离，做高位游离到可见腹膜外脂肪，把疝囊经腹股沟管环送回腹腔。

疝囊较大者可以横断，近端疝囊把容物回纳后在近疝囊颈处切断、结扎或缝扎后也送回腹腔。

远端疝囊可以旷置，也可以全部打开，面翻转出来包绕精索后缝合。

若环处缺损较大可做间断或“8”字缝合腹横筋膜，使环缩小至仅能通过一小指尖。

6.将精索牵开，自切口的下开始，用不吸收缝线将腹横肌腱弓或联合肌腱与腹股沟韧带或髂耻束依次缝合在一起，共4～5针。

第1针应将耻骨结节后的腱膜也缝合在一起以免在此处留下一个三角形的空隙。

缝合下缘时注意勿损伤股动、静脉。

每针的进、出点不要选在同一平面上，以免撕裂相关的组织。

最后的1针不宜过紧，以免环处的精索受压。

7.经典的Bassini修补法简述如下：

将精索向下牵拉，显露腹横筋膜。

从腹股沟管环处向耻骨向切开腹横筋膜，形成一个由腹横筋膜、腹横肌和腹斜肌构成的游离缘。

用手指在腹横筋膜和腹膜外脂肪之间滑动游离出2～3cm的间隙使这两层分离。

开始缝合的第1针应穿过包括腹横筋膜、腹横肌、腹斜肌（三层结构），紧贴腹直肌的外缘，再穿过耻骨结节的骨膜和紧靠耻骨结节侧面的腹直肌腱鞘。

第2针向外侧1cm并缝合上述的所有组织结构。

第3针缝合三层结构与腹股沟韧带的反折部。

用6～8针缝合三层结构与腹股沟韧带，最后1针在精索穿出部位的下1cm处。

针在距三层结构的边缘2cm处进针出针各2次，形成半荷包样的缝合。

8.精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管外环。

间断缝合皮下组织和皮肤。

【注意事项】

1.腹股沟区的耻骨肌过宽，有可能在做腹横肌腱弓与腹股沟韧带或髂耻束缝合有较大力时应更换手术术式。

2.手术中要仔细止血，手术后注意有否阴囊血肿并妥善处理。

3.手术中应尽量减少在精索广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。

4.手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神经。

位于精索的生殖股神经也应妥善保护。

二．耻骨梳韧带修补手术（McVay手术）

（一）【适应证】同“巴西尼”手术。

（二）【禁忌证】同“巴西尼”手术。

（三）【操作法及程序】

1.切口和处理疝囊同巴西尼手术。

2.提起精索，在腹股沟韧带下摸清股动脉，其侧为股静脉。

在腹股沟韧带上1～2cm处与腹股沟韧带平行切开腹横筋膜。

剪开腹股沟管环。

保护髂耻静脉，充分解剖游离Cooper韧带。

将精索向上牵开，则Cooper韧带的深面可以显示清楚。

3.在下的解剖完成后，游离腹横肌弓状下缘与其下面的腹膜前组织，切除薄弱的腹横筋膜及腹斜肌。

4.然后，自耻骨结节将Cooper韧带和腹横肌弓状下缘用不可吸收缝线间断缝合，直至股静脉侧缘。

5.股管的闭合，通过在Cooper韧带和股鞘之间进行缝合完成。

6.精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管外环。

间断缝合皮下组织和皮肤。

【注意事项】

1.可以做一个减切口以缓解缝合力。

法是：

在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，从耻骨结节开始向上做一减切口，长4～5cm。

修补结束后减切口处可间断缝合几针，且更宜在这个薄弱处放置Marlex补片并连续缝合固定补片到腱膜上。

2.在做耻骨梳韧带处游离时，要注意分离并结扎所有连接到闭肌循环的血管，防止其在修补过程中被撕裂。

3.在修补过程中要注意勿使股静脉受压。

4.其他同巴西尼（Bassini）手术注意事项。

第二节腹股沟疝无力疝修补术

一、人工合成平片修补法

（一）【适应证】腹股沟疝病人尤其年老病人、复发疝、有腹股沟疝家族史和腹壁触诊缺损区较大的，除具有禁忌证外均可施行此手术。

（二）【禁忌证】

1.全身主要系统有重病变无法耐受麻醉和手术后过程者。

2.伴有较重的引起腹压持续升高的病变如腹水、重哮喘等。

3.手术部位有皮肤病或感染者。

4.未成年的儿童。

5.未控制的全身性潜在感染，糖尿病未得到良好控制，化疗后和较大量激素使用期间免疫能力低下者。

（三）【操作法及程序】

1.用碘伏液消毒手术野和阴部后，铺无菌巾。

2.切口同巴西尼（Bassini）手术，可向下延长到耻骨结节上的皮肤。

3.切开腹外斜肌腱膜和外环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。

提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹斜肌、腹横肌腱弓。

4.按巴西尼（Bassini）手术法处理疝囊。

5.取6～8cm宽、10～12 cm长成型聚丙烯补片置入腹外斜肌腱膜下，腹横肌腱弓和腹斜肌浅面，将精索套入成型补片尾部的圆。

6.精索向上、向外拉开。

以不吸收合成缝线或能够提供至少2伤口强度的可吸收合成缝线从超过耻骨结节1～2cm的耻骨结节上腱膜组织与补片圆形的远端做第1针缝合后打结。

以同一线做连续或间断缝合补片下缘到陷窝韧带、髂耻束或腹股沟韧带偏下处直到补片尾近精索处。

补片上缘以间断或连续缝合固定于腹横肌腱弓与腹外斜肌腱膜反折处。

7.缝合补片精索的远端裂口完成人工深环。

把补片的尾部置入腹斜肌浅面、腹外斜肌腱膜下。

可把补片尾部固定1～2针在腹斜肌上，也可不再固定。

8.精索复位。

以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。

9.缝合皮下组织和皮肤。

【注意事项】

1.手术操作过程要格注意无菌，止血要彻底。

腹外斜肌腱膜层要确切缝合，手术后不置引流片。

2.补片可视缺损大小适当剪裁，补片缝合后不应出现皱褶。

3.精索不要在补片预留的精索处受压和打褶。

4.补片下缘与髂耻束或腹股沟韧带缝合时不要过深，以免伤及股血管。

5.手术中应尽量减少在精索广泛解剖，以免造成静脉丛以及静脉血流的损害而导致手术后睾丸并发症。

6.手术中要注意尽量勿牵拉、结扎或缝扎髂腹下神经和髂腹股沟神经。

位于精索的生殖股神经也应妥善保护。

第三节股疝修补术

一、经腹股沟上股疝修补术

（一）【适应证】1.诊断为股疝且无手术禁忌证的。

2.股疝嵌顿。

（二）【禁忌证】1.全身情况很差、心肺功能不全和无法耐受麻醉的择期手术病人。

2.腹股沟区有皮肤损害和局部感染的。

如急症手术可改选腹股沟下经股部途径。

（三）【操作法及程序】

1.切口同巴西尼（Bassini）手术。

2.切开腹外斜肌腱膜后向下和向上钝性游离，暴露腹股沟韧带和腹横肌腱弓。

把精索（或子宫圆韧带）向上拉起后，切开腹横筋膜（注意其下的腹壁下动静脉）后即可见其下的包块。

3.疝囊提起，谨慎游离围组织；其外侧为股静脉尤应注意。

可以同时在股部用手指轻轻往上推顶，使整个疝块由股管脱出。

4.如肿物被股环嵌闭甚紧无法脱出时，可用手指推挤疝囊颈向下向外，显露陷窝韧带后，将陷窝韧带切开直至耻骨结节（操作时要谨慎，注意避免损伤异位闭动脉）。

也可以呈“Ζ”状切开腹股沟韧带使疝环松解。

5.切开疝囊注意疝容物，无血运障碍则回纳容物到腹膜腔。

疝环完全游离起疝囊，并高位缝扎疝囊。

6.先把已切开的陷窝韧带或腹股沟韧带缝合。

以不可吸收缝线将腹横肌腱弓、耻骨韧带和髂耻束或腹股沟韧带缝合关闭股环。

7.疝囊容物如肠管已坏死，则切除后对端吻合。

处理疝囊后是否再修补视局部感染情况而定。

8.逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。

【注意事项】1.闭动脉在正常情况下起自髂动脉，离股疝较远。

但是异常时可起自腹壁深动脉，绕股环的或外侧行至闭。

因此，在处理切断陷窝韧带时要把韧带围稍加解剖，有异常血管要先结扎。

2.修补时要注意膀胱和股静脉。

二、经腹股沟下股疝修补术

（一）【适应证】较小和较简单的股疝。

（二）【禁忌证】1.全身情况很差、心肺功能不全和无法耐受麻醉的择期手术病人。

2.腹股沟区有皮肤损害和局部感染的。

如急症手术可改选腹股沟下经股部途径。

（三）【操作法及程序】

1.以卵圆窝为中心，在腹股沟韧带下约3cm处做斜切口，或在股动脉搏动侧从腹股沟韧带上1cm向下做纵切口，长6～7cm。

2.切开皮肤、皮下组织，剪开筛状筋膜，分开脂肪组织，即可显露疝囊。

3.将疝囊与股静脉、大隐静脉及围组织分开，直至囊颈部。

4.切开疝囊前壁至囊颈部，松解粘连后，将容物还纳腹腔。

清除囊颈外组织，在囊颈部做荷包缝合或贯穿缝合，收紧后环绕一再结扎。

剪去多余的囊壁。

将结扎好的囊颈部推向股环以上。

5在股静脉侧，将腹股沟韧带连同陷窝韧带和耻骨韧带一并缝合2～3针，闭合股管上口。

6.再将卵圆窝的镰状缘与耻骨筋膜缝合，以封闭股管下口。

7.分层缝合皮下组织与皮肤。

第四节腹壁切口疝

一、腹壁切口疝缝合修补术

（一）【适应证】较小的腹壁切口疝。

（二）【禁忌证】1.全身情况很差、心肺功能不全和无法耐受麻醉的择期手术病人。

2.手术区有皮肤损害和局部感染。

（三）【操作法及程序】

1.在原切口外做一梭形切口。

同时切除原切口的瘢痕。

2.在进入疝囊前可把瘢痕皮肤及其下的脂肪先切除。

3.谨慎切开疝囊。

仔细分离与疝囊和疝环粘连的肠管和大网膜。

可切除部分大网膜以利缝合。

4.腹膜前做一定距离的创缘游离，使筋膜层缝合时减少力。

可切除部分疝环,暴露正常外观的腹壁各层。

5.缝合腹膜后，对腹壁各层稍做游离以备缝合。

6.以不可吸收缝线做连续全层缝合或各分层缝合。

缝合时要确认腱膜层已被缝合在。

缝线力不宜过大。

进针点与创缘要有一定距离，有利缝线有足够力量把持住正常组织。

7.缝合皮下组织消除死腔腔。

视出血、组织捻挫和创口可能的污染决定是否置引流，缝合皮肤。

【注意事项】

1.根据术前对肠粘连和不全肠梗阻的估计，确定是否予以胃减压和其他的肠道准备措施。

2.切开皮肤时要十分谨慎，有时肠管与皮肤紧贴。

3.手术中发现缝合有较大力时应改用人工合成补片修补。

4.手术后皮肤拆线应稍延迟。

手术后要用腹带。

二、腹壁切口疝人工合成补片修补术

（一）【适应证】1.腹壁切口疝的缺损＞3cm，其缺损无法以自身组织缝合。

2.虽然腹壁缺损不太大但缝合修补时有较大力。

3.因腹壁为多次手术瘢痕所累及，再缝合闭合缺损时其力影响呼吸。

4.同样可以适用于较大的成人脐疝和脐旁疝。

（二）【禁忌证】 

1.全身情况差，因腹腔脏器外突引起腹压降低导致全身紊乱，尤其心肺功能受累，无法耐受麻醉和手术。

2.原切口存在感染或虽然感染已控制但未超过6个月。

3.未控制的肺部感染和全身性潜在感染，糖尿病未得到良好控制，化疗后和较大激素使用期间免疫能力低下者。

4.长期脏脱出在腹壁外，疝容物还纳后可骤然增加腹压和限制膈肌运动，有引起进行性呼吸功能不全危险者。

5.切口疝合并脏急症多半为腹膜炎需紧急手术时，不宜以人工合成补片修补已存在的切口疝。

（三）【操作法及程序】

1.用碘伏消毒手术野后铺无菌巾。

2.沿原手术切口作梭形切口，切除手术瘢痕后进腹或以疝环的最大直径向取切口进腹。

要谨慎注意脏和皮肤的粘连，防备误伤脏。

3.游离皮下组织和筋膜至疝囊。

手术瘢痕、皮下组织和破碎筋膜一并切除。

4.谨慎切开疝囊，分离大网膜、肠管与疝囊或疝环的粘连。

腹腔粘连肠管的分离、大网膜和肠管是否切除要视腹腔被疝出的脏回纳后的容积和关闭腹膜缺损的程度。

如要切除肠管必须要注意尽可能减少污染。

5.在腹膜前（肌筋膜后）做钝性分离，各向分离面要超过疝环3～5cm，做成一腹膜前间隙为置入人工合成补片用。

分离时注意止血和勿损伤脏。

以可吸收合成缝线连续缝合关闭腹膜。

6.测量已做成腹膜前间隙的面积，即：

疝环的直径＋疝环外已游离的3～5cm的间隙。

并以此面积的大小裁剪聚丙烯补片，一般取圆形。

7.把已裁得的聚丙烯补片置入腹膜前间隙。

视容纳情况可再裁剪，不要使补片太小，也不要过大而使补片打褶。

8.以不可吸收合成缝线间断缝合补片的外缘固定于前面的筋膜肌层上，以同样法再缝一圈把补片固定于疝环上（筋膜下补片修补术—Underlay Repair）。

9.或关闭腹膜后在肌筋膜上做一间隙，大小如前已叙述。

补片置入后以相似法做两圈间断缝合固定补片与其下的肌筋膜层和疝环（筋膜上补片修补术—Onlay Repair）。

10.正中切口的切口疝在游离疝囊和回纳疝容物后，在近中线处较充分的把两侧腹直肌后鞘向各自的外侧游离5～7cm，并过疝环的上界3cm。

把两侧腹直肌后鞘对合缝合后，裁剪相应大小的聚丙烯补片置入腹直肌后间隙。

以补片的一侧与相应侧的腹直肌外缘和穿过腹直肌到前鞘做数针褥式缝合，待两侧缝合结束后打结。

补片被置于腹直肌后鞘前、腹直肌后，补片缝合固定通过左右腹直肌的外缘到前鞘，使补片与左右腹直肌连为一体。

连续缝合腹直肌前鞘（RivesStoppa Repair）。

11.如果因粘连广泛无法闭合腹膜时，以聚四氟乙烯或用聚四氟乙烯和聚乙烯复合材料的补片替代腹膜缝合，必须是膨化聚四氟乙烯面对脏。

以不可吸收缝线间断把补片与腹膜缝合固定。

12.缝合皮下组织时不要有无效腔。

置闭式引流管后缝皮。

【注意事项】

1.用人工合成补片修补腹壁切口疝，游离创面较大，有时要游离肠管粘连。

手术仔细，止血可靠，注意无菌操作，尽量减少污染。

要用有效的预防性抗生素，视术中情况决定持续应用时间。

若有感染建议尽量不用合成补片而选用生物补片。

2.手术后要注意病人对疝出脏复位的耐受能力。

尤其要注意呼吸功能、血气分析和呼吸道护理。

3.引流管以负压持续吸引，视引流量决定拔管时间。

停止引流后还需检查有否腹壁残余血肿或浆液肿，在无菌下穿刺抽液。

手术后即需用腹带包扎，要持续3～6个月。

4.视术中情况选用补片和决定如置入补片。

聚乙烯补片不能接触肠管，但耐受感染好。

聚四氟乙烯抗粘连强但发生感染要取出补片。

筋膜下置入补片后由于腹压和肌力使补片两面受压，缚贴平整，又因肌层阻挡基底宽于疝环很大的补片，不易复发，但手术固定补片有一定难度。

筋膜上置入补片的手术操作不难，固定补片进针不要过深防误伤脏，但因补片开放于脂肪组织所以浆液肿发生率高，引流时间要稍长。

无论在筋膜上或筋膜下置入补片，补片外缘要超过疝环外缘3～5cm。

5.要定期检查切口，有感染迹象要及时采取措施。

第二篇分泌系统

第一章甲状腺疾病

第一节甲状腺叶次全切除术

一、【适应证】

（一）甲状腺一侧叶次全切除：

（1）甲状腺一侧叶腺瘤；

（2）多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶；（3）局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；（4）微小癌局限于一侧腺叶。

（二）甲状腺双侧腺叶次全切除：

（1）甲状腺功能亢进症；

（2）多发性甲状腺腺瘤；（3）单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；（4）巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；（6）微小癌。

二、【禁忌证】

1. 年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；

2. 年龄大，合并心、肺、肾等器官重疾患难以耐受手术者；

3. 妊娠后期的甲状腺功能亢进者。

三、【操作法及程序】

1.仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。

2. 切口于颈静脉切迹上2.0cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。

3. 游离皮瓣 ：

切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。

用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。

4. 切断甲状腺前肌群，显露甲状腺 。

 在两侧胸锁乳突肌侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。

将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。

5. 处理甲状腺上极：

于上极的侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。

充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。

结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外支。

继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。

将甲状腺轻轻牵向侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。

6.处理甲状腺下极 ：

将甲状腺向上牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏下，予以结扎、切断。

甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。

在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。

7. 处理峡部：

完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。

若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离到气管的前外侧面为止。

至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。

8.楔状切除甲状腺：

从腺体外缘将甲状腺体向前侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。

沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少腺体组织。

然后在血管钳上楔形切除甲状腺。

切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。

一般应切除腺体的90%左右。

在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。

9.甲状腺双腺叶次全切除：

如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规同右侧。

10.引流、缝合切口：

将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。

见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在3～5mm的细引流管，自胸锁乳突肌缘和切口两角引出并固定。

也可在切口下皮肤另做小切口引出。

切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。

注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。

【注意事项】

1.对精神紧且腺体较大或气管受压重的病人，应采用气管插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。

2.切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。

3.较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。

甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。

腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后可缝合，关闭切口。

4.注意保护喉返神经及喉上神经的外支。

喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。

甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，应在甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。

这种法不会误扎，又不会损伤喉返神经。

当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防