内一护理常规.docx

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内一护理常规

中医内科一般护理常规

1.1病室环境：

环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。

1.2根据病种、病情安排病室，护送患者到达指定床位休息。

1.3入院介绍

1.3.1介绍主管医师、护士，并通知医师。

1.3.2介绍病区环境及设施的使用方法。

1.3.3介绍作息时间、相关制度，请患者积极配合。

1.4生命体征监测，做好护理记录

1.4.1入院时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

1.4.2新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸2次，连续3日。

1.4.3体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次；若体温38.5℃以上者，则

每日测量4次。

1.4.4若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，降温后体温连续2次

39℃则每日测量4次，或遵医嘱执行。

1.4.5体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。

1.4.6危重患者生命体征监测遵医嘱执行。

1.5每日记录大便次数1次。

1.6每周测体重及血压1次，或遵医嘱执行。

1.7协助医师完成各项检查。

1.8遵医嘱执行分级护理。

1.9定时巡视病房，做好护理记录。

1.9.1严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、面色、二便等变化，发现异常及时报告

医师，并配合治疗。

1.9.2注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如有异常及时报告

医师。

1.9.3保持各种引流管通畅，不受压，不脱落，注意引流液的量、性质及气味等，按

时更换引流袋。

1.9.4及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理

措施。

1.9.5危重患者按医嘱须执行特别护理者，应制定护理计划并认真实施，做好特护记录，

床头交接班。

1.10加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。

1.11根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知

识有一定了解，积极配合治疗。

1.12遵医嘱准确给药，服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药

后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教，以取得配合。

1.13嘱给予饮食护理，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。

1.14预防院内交叉感染

1.14.1严格执行消毒隔离制度。

1.14.2做好病床单位的终末消毒处理。

1.15做好出院指导，并征求意见。

心悸

多因心失所养或邪扰心神所致。

病位在心，神经官能症、心律失常、甲状腺功能亢进等可参照本病护理。

1主要临床表现：

以心跳异常、自觉心慌悸动不安为主要临床表现。

2护理评估

2.1.心率，心律情况。

2.2.对疾病的认知程度及生活自理能力。

2.3.心理社会状况。

3护理要点

3.1.一般护理

3.1.1按中医内科一般护理常规进行。

3.1.2重者卧床休息，轻者适当活动，可配合气功、太极拳等疗法。

3.2.病情观察，做好护理记录

3.2.1观察患者心律、心率、血压、呼吸、神色、汗出等变化，做好记录。

3.2.2观察心悸发作与情志、进食、体力活动等关系密切。

3.3给药护理

3.3.1中药汤剂宜温服，心阳不振者应趁热服用，观察服药后的效果及反应。

3.3.2观察并记录服药后的效果及反应。

3.4饮食护理

3.4.1饮食注意营养、水分和钠盐的摄入量，尤对水分凌心水肿者，应限制水和钠盐的摄入。

3.4.2饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。

宜食莲子、桂圆、大枣、山药、甲鱼等。

3.4.3便秘着给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物，切忌用力解大便。

3.5情志护理

3.5.1心悸发作时有恐惧感者，应有人在旁陪伴，并予以心理安慰。

3.5.2加强情志疏导,平时多向患者讲解紧张、激动、思虑、兴奋对病情的不良影响。

3.5.3指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如自慰法、转移法、音乐疗法、谈心释放法等。

3.6临证施护

3.6.1心阳虚弱，水气凌心，喘促不能平卧者，取半坐位，并给予吸氧。

3.6.2心血淤阻，心阳虚弱，脉结代者，应正确测量短绌脉，脉搏〈60次/分应卧床休息。

3.6.3心虚胆怯、心脾气虚，阵发性心悸而无脉结代者，可采用敝气法、引吐法、压

迫眼球法、压迫一侧颈动脉窦法等，缓解心悸。

3.6.4水气凌心伴水肿者，做好皮肤护理，避免皮肤损伤。

3.7并发症护理

3.7.1心脏骤停及心源性猝死：

密切观察患者面色、汗出、脉率、脉律，出现面色苍白、汗出肢冷、口唇青紫，或脉结代气促，心前区出现剧烈疼痛，或出现呼吸浅表，频率、节律发生改变或心跳骤停等异常情况立即采取应急措施并报告医师配合抢救。

4健康指导

4.1积极治疗原发病，避免诱发因素。

4.2起居有常，避免过劳。

注意增进体质的锻炼，要适量、适度。

4.3教会患者及家属监测脉搏和听心率的方法。

4.4指导患者正确选择低脂、易消化、清淡、富营养饮食，少食多餐，控制食盐摄入量，

少饮浓茶、咖啡。

4.5保持大便通畅，切忌排便时因用力过度发生意外。

4.6使患者了解坚持服药的重要性。

胸痹

因邪痹心络、气血不畅所致。

病位在心。

冠动脉粥硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎等病可参照本病护理。

1主要临床表现

以胸闷胸痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧位为主要临床表现。

2护理评估

2.1疼痛发作时间、部位、性质，是否有辐射，伴随症状及缓解的方法。

2.2对疾病的认知程度及生活自理能力。

2.3心理社会状况。

3护理要点

3.1一般护理

3.1.1按中医内科一般护理常规进行。

3.1.2床边监测，配备必要的抢救设备和用物。

3.1.3卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，限制探视，防止情绪波动。

3.1.4保持大便通畅，切忌用力解大便。

3.2病情观察，做好护理记录

3.2.1密切观察胸痛的部位、性质、时间及放辐射的部位。

3.2.2观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。

3.2.3观察患者心电图变化、24小时出入量，做好记录。

3.3给药护理

3.3.1中药汤剂一般温服。

寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。

3.3.2观察用药后的效果及反应。

3.4饮食护理

3.4.1少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，

避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物，禁烟酒。

3.4.2心衰者宜低盐饮食。

3.5情志护理

3.5.1加强情志疏导,平时多向患者讲解紧张、激动、兴奋、思虑对病情的不良影响，

避免不良情志刺激，保持心情愉快，以畅血行。

3.5.2指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。

3.6临证施护

3.6.1寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者，注意防寒保暖，发作时绝对卧床休息，可予热敷、热熨。

3.6.2心血淤阻者，遵医嘱给予中药泡茶饮。

3.6.3喘促不得卧者，给予吸氧，半卧位。

3.6.4疼痛时，遵医嘱给予及时有效解除疼痛的药物。

3.7并发症护理

3.7.1心律失常、心脏骤停：

密切观察患者心率、心律及心电波变化并做好记录，出现房颤、异常波形、心脏骤停立即采取应急措施并报告医生配合抢救。

3.7.2心力衰竭及心源性休克：

密切观察患者神志、面色、尿量、24小时出入量、血压情况，做好记录，出现神志恍惚、端坐呼吸、少尿或无尿、大汗淋漓、血压低等异常情况立即通知医生配合处理。

4健康指导

4.1保持大便通畅，排便时勿屏气，排便不畅时可用开塞露。

4.2合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少食动物及胆固醇含

量较高的食物，多吃蔬菜、水果。

4.3避免紧张、劳累、情绪激动、饮食过饱、便秘、感染等诱发因素。

4.4注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。

4.5指导患者及家属在病情突然变化时的简易应急措施。

中风

因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚，遇饮食、情志、劳倦诱因等所致。

病位在心脑，涉及肝肾。

脑血管意外如脑溢血、脑血栓形成，脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛及面神经麻痹等参照本病护理。

1主要临床表现

以突然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂、语言謇涩，或不经昏仆而仅见口眼歪斜为主要临床表现。

2护理评估

2.1生命体征、意识、神志瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。

2.2生活方式及休息、排泄等状况。

2.3心理社会状况。

3护理要点

3.1一般护理

3.1.1按中医内科一般护理常规进行。

3.1.2卧床休息，取适宜体位，避免搬动，若呕吐、流涎较多者，可将其头偏向一侧，

以防发生窒息。

对烦燥不安者，应加床档保护。

3.1.3注意患肢防寒保暖，保持肢体功能位置。

3.1.4加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。

遵医嘱用盐水或中药金银花、甘草煎水

清洗口腔；眼睑不能闭合者，用生理盐水冲洗双眼后覆盖盐水湿纱布；保持床单位清

洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，定时进行膀胱冲洗。

3.2病情观察，做好护理记录

3.2.1密切观察患者意识、生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等，做好记录。

3.2.2注意病人呼吸情况，防止因痰液堵塞而发生意外。

3.3给药护理

3.3.1服中药后避免受风寒，汗出后用毛巾擦干。

服药后观察患者的逆顺变化。

3.3.2及时记录服牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间，清醒后立即报告医师。

3.3.3服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安全。

3.4饮食护理

3.4.1饮食宜清淡、少油腻、低糖、低脂、适量蛋白、高纤维素，避免辛辣、烟酒，保持大便通畅。

3.4.2中风昏迷和吞咽困难者采用鼻饲流质如米汤、果汁、菜汤、牛奶等，以保持营养。

3.5情志护理

3.5.1神志清醒者，对患者与家属进行精神安慰,消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，尤

应忌怒，防止过度情绪波动，增强治疗信心，积极配合治疗与护理。

3.6临证施护

3.6.1高热不退者遵医嘱给予物理降温或穴位注射。

3.6.2元气衰败者，突然昏仆、不省人事、目合口开、手撒肢冷、脉微欲绝，遵医嘱可

灸神阙、气海等穴位，以益气固脱，回阳救逆。

3.6.3呼吸困难，发绀者，遵医嘱给予吸氧。

3.6.4尿潴留者，可按摩腹部，虚者加艾灸，必要时遵医嘱留置导尿。

3.6.5便秘者，遵医嘱给麻仁丸或给大黄粉或番泻叶5g泡水饮服。

3.7并发症护理：

神昏

3.7.1病室宜安静，光线柔和、避免噪声、强光等一切不良刺激。

急性期危重患者宜单

间，室内备有急救药品、器械，必要时设特护。

3.7.2密切观察患者神志、生命体征、瞳孔等病情，瞳孔由大变小或双侧瞳孔不等大、

颈项强直、抽搐、烦躁不安等异常情况立即报告医师并配合处理。

4健康指导

4.1指导患者坚持功能训练，应循序渐进。

积极治疗原发病，定期去医院复查。

4.2饮食一般宜软、易消化，切忌过饱，禁辛辣、肥腻、烟酒，多食蔬菜、水果，保持

大便通畅，忌用力排便。

4.3注意休息，保持心情舒畅，起居有常，避免劳累防止复发。

眩晕

因风阳上扰，痰瘀内阻使脑窍失养，脑髓不充。

病位在肝、肾、脾。

内耳性眩晕、颈椎病、椎-基底动脉系统血管病，以及高血压病、动脉硬化、贫血等可参照本病护理。

1主要临床表现：

以头晕目眩、视物旋转为主要临床表现。

2护理评估

2.1眩晕发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状。

2.2生活自理能力。

2.3心理社会能力。

3护理要点

3.1一般护理。

3.1.1按中医内科一般护理进行。

3.1.2重症可卧床休息，轻症可闭目养神。

3.1.3改变体位时动作要缓慢,避免深低头、旋转等动作，眩晕严重者坐椅、床铺避免晃动。

3.2病情观察，做好护理记录。

3.2.1观察眩晕发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状及血压等变化。

3.2.2根据病情遵医嘱测量血压，做好记录。

3.3给药护理

3.3.1中药汤剂温服，观察药后效果及反应。

3.3.2眩晕伴呕吐者中药宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量频服。

3.4饮食护理

3.4.1饮食宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒之品。

3.4.2风阳上扰者，可食甲鱼滋阴潜阳之品。

3.4.3气血亏虚者，多食红枣、赤豆等血肉有情之品。

3.4.4肾阴不足者，多食黑芝麻、胡桃肉、山芍等滋阴益肾之品。

3.5情志护理

3.5.1关心、体贴患者，使其心情舒畅。

3.5.2对肝阳上亢情绪易激动者，减少情绪刺激，指导患者掌握自我调控能力。

3.5.3对眩晕较重，心烦焦虑者，介绍有关疾病知识和治疗成功的经验，增强患者信心。

3.6.临证（症）施护

3.6.1眩晕而昏仆不知人事，急按人中穴，并立即报告医师。

3.6.2眩晕伴恶心呕吐者，遵医嘱穴位注射止吐药或穴位按摩内关、合谷等。

3.6.3药物中毒所至者，宜煎服绿豆甘草汤频服。

3.7并发症护理

中风：

卧床休息，取适宜体位；密切观察意识、生命体征，出现头痛剧烈、呕吐、视物模糊、语音謇涩、肢体麻木或行动不便、血压持续上升等异常情况应报告医师并并配合处理。

4健康指导

4.1保持心情舒畅、乐观。

4.2注意劳逸结合，切忌过劳和纵欲过度。

4.3加强体育锻炼，增强体质。

4.4为避免强光刺激，外出时佩戴变色眼镜。

4.5不宜从事高空作业。

4.6有高血压史者坚持服药，定期测量血压。

4.7饮食宜清淡。

肾衰

因暴病及肾，损伤肾气或肾病日久所致。

病位在肾，涉及膀胱、三焦。

急、慢性肾功能减退可参照本病护理。

1主要临床表现

以急起少尿甚或无尿，继而多尿，或以精神萎靡，面色无华，口中尿味等为主要临床表现。

2护理评估

2.1血压、水肿、尿量、恶心、呕吐等情况。

2.2对疾病的认知程度及生活自理能力。

2.3心理社会状况。

3护理要点

3.1一般护理

3.1.1按中医内科一般护理常规进行。

3.1.2病室环境清新幽雅、温暖舒适，减少探视，以防交叉感染。

脾肾阳虚者，病室向

阳，避免潮湿阴冷，久居湿地。

浊泛上焦、下焦者，病室光线略暗，注意消毒通风，必

要时住单间。

3.1.3重者卧床休息，轻者适当活动。

3.1.4勤洗澡，勤洗口，预防口腔感染和压疮发生。

3.1.5准确记录24小时出入量。

定时测量体重、血压，有腹水者定时测量腹围。

3.2病情观察,做好护理记录

3.2.1严密观察患者神志、呼吸、血压、口中气味、水肿、二便、以及皮肤瘙痒24小时

出入量等变化，做好记录。

3.3给药护理

3.3.1中药汤剂宜浓煎，少量频服。

3.3.2应用大黄煎剂灌肠治疗时，观察药后效果及反应，并注意保护肛门周围皮肤。

3.4饮食护理

3.4.1饮食宜低盐、低脂、低蛋白（每日不超过20-40g优质蛋白），及富含优质蛋质之

品，营养合理，少食多餐，多食蔬菜和水果，忌生冷、肥腻。

3.5情志护理

3.5.1加强情志护理，进行心理疏导，减少感染，消除悲观绝望情绪，鼓励患者战胜疾

病的信心，积极配合治疗与护理。

3.6临证护理

3.6.1脾肾阳虚，浊泛中焦者，呕吐频繁可用生姜汁数滴于舌面，燥结便泌者，可用番泻叶泡水代茶饮。

3.6.2浊泛上焦、阴虚火旺灼络、热毒入营。

鼻衄时可用棉球蘸云南白药粉末堵塞。

如鼻中膈前下方出血，可压迫鼻翼部。

如出血不止，立即报告医师。

3.6.3浊泛下焦，口中尿味，遵医嘱给予藿香10g煎汤含濑，并用大黄粉30g醋调贴于两足涌泉穴，或大蒜125g捣烂，敷于两腰部。

3.6.4神志不清、躁动不安或抽搐者，应设防床栏或保护性约束，防止意外。

3.6.5血液透析者，按血液透析法护理。

3.7并发症护理

3.7.1水、电解质酸碱平衡失调。

3.7.1.1注意皮肤及口腔护理，勤洗澡，勤洗口，预防口腔感染和压疮发生。

3.7.1.2准确记录24小时出入量。

定时测量体重、血压，有腹水者定时测量腹围。

3.7.1.324小时尿量少于400ML或出现恶心呕吐、腹泻，甚至吐血、便血或出现表情淡

漠、头痛嗜睡、烦躁、精神恍惚，或神昏谵语、呼吸急促或深而慢时，严密观察患者神

志、呼吸、血压、口中气味、水肿、二便、以及皮肤瘙痒等变化。

立即报告医师并配合

处理。

3.7.2心血管、消化系统、呼吸系统并发症：

加强病情观察，出现心脏压塞、消化道出血、呼吸衰竭等并发症立即报告医生配合处理。

4健康指导

4.1指导患者积极治疗免疫功能低下、贫血、营养不良等易感因素，增强抵抗力，减少

感染的发生，避免使用损伤肾脏的食物和药物。

4.2指导患者以根据肾功能检查结果,采用合理饮食，宜低优质蛋白质饮食，如鸡蛋、

瘦肉、牛奶等，少食辛辣刺激之品，少尿、水肿、心衰者应限制水、钠摄入。

4.3注意休息，勿劳累。

4.4按时服药，定期门诊复查（每3个月复查一次）。

4.5需维持血液透析者定时来院做血液透析。