多器官联合移植进展.ppt

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多器官联合移植进展多器官联合移植进展（肝肾联合移植与胰肾联合移植肝肾联合移植与胰肾联合移植）外科技术免疫抑制剂器官保存技术基础研究围手术期处理多器官联合移植多器官联合移植肝肾联合移植概况肝肾联合移植概况nn世界上第一例世界上第一例世界上第一例世界上第一例CLKTxCLKTx19831983年在奥地利年在奥地利年在奥地利年在奥地利InnsbruckInnsbruck大学医院实施大学医院实施大学医院实施大学医院实施nn美国器官共享网络（美国器官共享网络（美国器官共享网络（美国器官共享网络（UNOSUNOS）资料显示，资料显示，资料显示，资料显示，19881988年至今，美国共实施了年至今，美国共实施了年至今，美国共实施了年至今，美国共实施了13981398例例例例CLKTxCLKTxMargreiteretal.Lancet,1984May12;1（8385）:

1077-8.Fongetal.Transplantation.2003Jul27,76

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348-53.UNOS1988-2003CLKTs总数总数1398例例nn供器官来源供器官来源nn一般采用尸体肝肾一般采用尸体肝肾一般采用尸体肝肾一般采用尸体肝肾nn活体活体活体活体CLKTxCLKTx：

由于存在许多技术与伦理方由于存在许多技术与伦理方由于存在许多技术与伦理方由于存在许多技术与伦理方面的问题，尚难以推广面的问题，尚难以推广面的问题，尚难以推广面的问题，尚难以推广Margreiteretal.Lancet,1984May12;1（8385）:

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348-53.肝肾联合移植的适应症肝肾联合移植的适应症nn遗传性疾病同时影响了肝肾两个脏器遗传性疾病同时影响了肝肾两个脏器遗传性疾病同时影响了肝肾两个脏器遗传性疾病同时影响了肝肾两个脏器nn如先天性多囊肝和多囊肾如先天性多囊肝和多囊肾如先天性多囊肝和多囊肾如先天性多囊肝和多囊肾nn遗传性代谢疾病致肾脏损害遗传性代谢疾病致肾脏损害遗传性代谢疾病致肾脏损害遗传性代谢疾病致肾脏损害nn如原发性高草酸尿症、胆固醇转酰酶缺乏症等如原发性高草酸尿症、胆固醇转酰酶缺乏症等如原发性高草酸尿症、胆固醇转酰酶缺乏症等如原发性高草酸尿症、胆固醇转酰酶缺乏症等nn不同原因所致肝肾两个器官同时受损不同原因所致肝肾两个器官同时受损不同原因所致肝肾两个器官同时受损不同原因所致肝肾两个器官同时受损nn各种终末期肝病同时伴有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质各种终末期肝病同时伴有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质各种终末期肝病同时伴有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质各种终末期肝病同时伴有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等原因导致的肾功能不全性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等原因导致的肾功能不全性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等原因导致的肾功能不全性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等原因导致的肾功能不全Jeyarajahetal.Transplantation,1997Oct27,64（8）:

1091-6.关于肝肾综合症关于肝肾综合症肝肾综合症病人肾活检可发现有肝肾综合症病人肾活检可发现有肝肾综合症病人肾活检可发现有肝肾综合症病人肾活检可发现有器质性病变，术后免疫抑制剂的器质性病变，术后免疫抑制剂的器质性病变，术后免疫抑制剂的器质性病变，术后免疫抑制剂的应用会加重肾功能的损害，单纯应用会加重肾功能的损害，单纯应用会加重肾功能的损害，单纯应用会加重肾功能的损害，单纯肝移植效果不佳肝移植效果不佳肝移植效果不佳肝移植效果不佳有争论有争论肝肾综合症应作为肝肾综合症应作为肝肾综合症应作为肝肾综合症应作为CLKTxCLKTx适应症适应症适应症适应症免疫抑制剂的用法免疫抑制剂的用法nn以往采用以环孢菌素（以往采用以环孢菌素（以往采用以环孢菌素（以往采用以环孢菌素（CSACSA）为主的三联用药或为主的三联用药或为主的三联用药或为主的三联用药或他克莫司（他克莫司（他克莫司（他克莫司（FK506FK506）为主的二联用药为主的二联用药为主的二联用药为主的二联用药nnCSACSA和和和和FK506FK506均有一定的肾毒性均有一定的肾毒性均有一定的肾毒性均有一定的肾毒性nn在术后肾功能恢复前应禁用或慎用在术后肾功能恢复前应禁用或慎用在术后肾功能恢复前应禁用或慎用在术后肾功能恢复前应禁用或慎用nn尽量避免由静脉给予尽量避免由静脉给予尽量避免由静脉给予尽量避免由静脉给予FK506FK506造成的肾毒性造成的肾毒性造成的肾毒性造成的肾毒性nn目前主张目前主张目前主张目前主张nn术后采用白细胞介素术后采用白细胞介素术后采用白细胞介素术后采用白细胞介素2（2（IL-2）IL-2）受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂或或或或OKT3OKT3、抗抗抗抗淋巴细胞球蛋白（淋巴细胞球蛋白（淋巴细胞球蛋白（淋巴细胞球蛋白（ALGALG）等等等等nn围手术期视肾功能情况调节免疫抑制剂方案围手术期视肾功能情况调节免疫抑制剂方案围手术期视肾功能情况调节免疫抑制剂方案围手术期视肾功能情况调节免疫抑制剂方案CLKTx中的免疫保护现象中的免疫保护现象nnMargreiterMargreiter（77例），例），例），例），GonwaGonwa（77例），例），例），例），RasmussenRasmussen（1515例）报道：

例）报道：

例）报道：

例）报道：

nnCLKTxCLKTx中的移植肾中的移植肾中的移植肾中的移植肾11年、年、年、年、33年存活率明显高于单年存活率明显高于单年存活率明显高于单年存活率明显高于单独肾移植独肾移植独肾移植独肾移植nnCLKTxCLKTx中的移植肾很少受到急性排斥，即使发中的移植肾很少受到急性排斥，即使发中的移植肾很少受到急性排斥，即使发中的移植肾很少受到急性排斥，即使发生了排斥反应，也较温和生了排斥反应，也较温和生了排斥反应，也较温和生了排斥反应，也较温和nnCLKTxCLKTx中的移植肝脏存活率与单独移植的肝脏中的移植肝脏存活率与单独移植的肝脏中的移植肝脏存活率与单独移植的肝脏中的移植肝脏存活率与单独移植的肝脏存活率无差异存活率无差异存活率无差异存活率无差异Johnstonetal.Hepatogastroenterology,1998;45（23）:

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348-53.nn美国美国FongTL等发现等发现nnCLKTxCLKTx的病人、移植肾存活率均低于单独肾移植和胰的病人、移植肾存活率均低于单独肾移植和胰的病人、移植肾存活率均低于单独肾移植和胰的病人、移植肾存活率均低于单独肾移植和胰肾联合移植中的病人、移植肾肾联合移植中的病人、移植肾肾联合移植中的病人、移植肾肾联合移植中的病人、移植肾nn在在在在HLAHLA不匹配的病人中，不匹配的病人中，不匹配的病人中，不匹配的病人中，CLKTxCLKTx病人的病人的病人的病人的11年无排斥生存年无排斥生存年无排斥生存年无排斥生存率为率为率为率为70%70%，明显高于单独肾移植（，明显高于单独肾移植（，明显高于单独肾移植（，明显高于单独肾移植（61%61%）和胰肾联合移）和胰肾联合移）和胰肾联合移）和胰肾联合移植（植（植（植（57%57%）nnCLKTxCLKTx中的移植肾失功率为中的移植肾失功率为中的移植肾失功率为中的移植肾失功率为2%2%，明显低于单独肾移植，明显低于单独肾移植，明显低于单独肾移植，明显低于单独肾移植（8%8%）和胰肾联合移植（）和胰肾联合移植（）和胰肾联合移植（）和胰肾联合移植（6%6%）nn有报道在某些个例有报道在某些个例CLKTx,配型反应结果可配型反应结果可从阳性转为阴性从阳性转为阴性Johnstonetal.Hepatogastroenterology,1998;45（23）:

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348-53.CLKTx中的免疫保护现象中的免疫保护现象免疫保护作用的机理研究免疫保护作用的机理研究nn抗原捕获学说抗原捕获学说抗原捕获学说抗原捕获学说nn移植肝大量枯否氏细胞、树突状细胞可清除抗体移植肝大量枯否氏细胞、树突状细胞可清除抗体移植肝大量枯否氏细胞、树突状细胞可清除抗体移植肝大量枯否氏细胞、树突状细胞可清除抗体从而保护移植肾从而保护移植肾从而保护移植肾从而保护移植肾nn可溶性抗原释放学说可溶性抗原释放学说可溶性抗原释放学说可溶性抗原释放学说nn移植肝释放可溶性移植肝释放可溶性移植肝释放可溶性移植肝释放可溶性HLAIHLAI类抗原，中和受体类抗原，中和受体类抗原，中和受体类抗原，中和受体HLAHLA抗体抗体抗体抗体nn微嵌合学说微嵌合学说微嵌合学说微嵌合学说nn移植肝内含有的大量造血细胞可以在其它部位较长期生存，诱导移植肝内含有的大量造血细胞可以在其它部位较长期生存，诱导移植肝内含有的大量造血细胞可以在其它部位较长期生存，诱导移植肝内含有的大量造血细胞可以在其它部位较长期生存，诱导受体特异性低免疫状态、免疫耐受和微嵌合体形成受体特异性低免疫状态、免疫耐受和微嵌合体形成受体特异性低免疫状态、免疫耐受和微嵌合体形成受体特异性低免疫状态、免疫耐受和微嵌合体形成EidEidA.Transplantation.1990;50:

331A.Transplantation.1990;50:

331SaidmanSaidmanSL.TransplantationImmunol.1994;2:

61SL.TransplantationImmunol.1994;2:

61StarzlStarzlTE,Lancet1992;339:

1579TE,Lancet1992;339:

1579MaraseMaraseN,Transplantation,1995;60:

158N,Transplantation,1995;60:

158SPK适应症适应症nn型糖尿病伴肾功能衰竭为标准适应症型糖尿病伴肾功能衰竭为标准适应症nn少数少数II型糖尿病伴肾功能衰竭病人型糖尿病伴肾功能衰竭病人SPK受体选择受体选择nn年龄一般在年龄一般在-岁岁nn血型相容，淋巴毒试验阴性血型相容，淋巴毒试验阴性nn无严重心血管病变无严重心血管病变nn对于移植有良好的心理顺应对于移植有良好的心理顺应nn抗原稀释作用抗原稀释作用nn尿毒症有免疫抑制作用尿毒症有免疫抑制作用nn同时移植的肾可以早期提示排斥现象，同时移植的肾可以早期提示排斥现象，以便及时采取治疗手段以便及时采取治疗手段SPK较其它移植方式成功率高较其它移植方式成功率高全胰十二指肠快速整块切取法全胰十二指肠快速整块切取法nn采用原位灌洗、整块切取采用原位灌洗、整块切取nn大十字切口进腹大十字切口进腹nn经腹主动脉下段插管原位液低温灌洗经腹主动脉下段插管原位液低温灌洗nn全胰、脾、十二指肠连同双肾及输尿管整块全胰、脾、十二指肠连同双肾及输尿管整块切取切取nn曾经是曾经是曾经是曾经是SPKSPK的标准术式的标准术式的标准术式的标准术式nn优点优点优点优点nn可通过尿液淀粉酶、可通过尿液淀粉酶、可通过尿液淀粉酶、可通过尿液淀粉酶、pHpH监测了解移植物功能监测了解移植物功能监测了解移植物功能监测了解移植物功能nn胰瘘、肠瘘的并发症少胰瘘、肠瘘的并发症少胰瘘、肠瘘的并发症少胰瘘、肠瘘的并发症少nn缺点缺点缺点缺点nn代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒nn泌尿系并发症泌尿系并发症泌尿系并发症泌尿系并发症外分泌外分泌膀胱引流术式膀胱引流术式nn随着外科技术的