12PCI相关用药常规与进展洪涛.docx

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12PCI相关用药常规与进展洪涛

PCI相关用药常规与进展

Peri-proceduralpharmaceuticaltherapyforPCI

北京大学第一医院心内科洪涛

作者简介：

北京大学第一医院心内科副主任、心血管研究所副所长，医学博士，主任医师，博士生导师，邮政编码100034

冠心病介入治疗决不仅仅是用器械解除冠状动脉狭窄，而是一个系统工程，为尽量保持患者围手术期病情平稳、降低术中术后并发症发生率、预防支架内急性或亚急性血栓形成、降低远期再狭窄率，所有接受介入治疗的患者均需联合药物治疗，包括术前、术中及术后用药，其中最重要的是抗血小板药物的使用。

一．血小板活化及常用抗血小板药物简介

血小板来源于骨髓巨核细胞，每个巨核细胞可产生2000－7000个血小板，血小板的平均寿命为8－11天，主要由肝脏和脾脏清除。

血小板外形呈盘状，内含颗粒，无细胞核，平均直径2－4μm、厚度1μm、体积6.8－13.5fl，其细胞膜由类脂双分子层和糖蛋白（glycoproteins，GP）受体组成，其中GPIa/Ib受体与血小板粘附功能有关，通过vW因子（vonWillebrandFactor）的桥联作用使血小板粘附于血管损伤处的内皮下胶原参与初期止血，而GPIIb/IIIa受体则与血小板聚集有关，一个血小板表面约有5万－7.5万个GPIIb/IIIa受体，能识别纤维蛋白原α链上的RGD序列，在活化后暴露配基结合位点，通过纤维蛋白原将众多血小板聚集在一起形成血小板血栓。

血小板内含物包括α颗粒、致密颗粒、溶酶体等。

其中α颗粒含有β－血小板球蛋白（β－TG）、血小板第四因子（PF4）、凝血酶敏感蛋白、因子V、因子I、vWF等。

致密颗粒内含有ADP、ATP、5－羟色胺、Ca++、焦磷酸盐等。

溶酶体中含多种蛋白水解酶。

血循环中的血小板在血管内皮细胞结构完整、功能正常的情况下处于非活化状态。

在内皮细胞完整性遭到破坏或其功能发生障碍、血小板与内皮下胶原接触、或者血管内出现异物的情况下，血小板被激活而在局部粘附、聚集，形成白色血栓并可导致凝血系统激活最终形成红色血栓。

另外，凝血酶可以通过裂解血小板受体的一个特异性氨基酸片段使血小板激活。

血小板受胶原、ADP、凝血酶、肾上腺素等因素刺激后被激活，其膜表面的磷脂受磷脂酶A2作用产生花生四烯酸，后者在环氧化酶作用下生成前列腺素环内过氧化物前体，再在血栓素合成酶作用下形成血栓素A2。

血栓素A2动员血小板内的钙离子，后者一方面促进血小板脱颗粒释放出ADP，诱导其它尚未被激活的血小板活化，另一方面抑制血小板内腺苷酸环化酶的活性，导致能抑制磷脂酶A2和环氧化酶活性的cAMP产生减少，进一步促进了血小板的活化过程。

另外，磷酸二酯酶促进cAMP转化为AMP，降低其对磷脂酶A2和环氧化酶的抑制作用，也对血小板活化有促进作用。

最后，众多活化的血小板通过GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白原交联在一起而形成血栓。

冠状动脉粥样硬化斑块处的内皮细胞常有功能障碍，急性冠状动脉综合征患者的“罪犯病变”通常是有内膜损伤、原发撕裂、溃疡形成的不稳定病变，介入治疗时的球囊扩张必然导致血管内皮损伤甚至发生较严重的内膜撕裂，植入的支架对血管而言是金属异物，因此如果不采用抑制血小板聚集的药物，介入治疗中及治疗后患者势必发生冠状动脉内血栓形成而出现严重并发症。

血小板活化的过程如图1所示。

ATP

腺苷酸环化酶

AMP

凝血酶、胶原、肾上腺素

cAMP

ADP

释放致密颗粒

动员Ca2+

血栓素A2

环内过氧化物

花生四烯酸

磷脂

在血小板活化的过程中，磷脂酶A2、环氧化酶、血栓素合成酶、磷酸二酯酶等酶类参与其中，血小板表面ADP受体与已活化的血小板释放的ADP结合后使未活化的血小板被激活，GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白原结合最终形成血栓，这些环节就成为了临床抗血小板治疗的靶点。

磷脂酶A2的抑制剂保泰松因副作用较明显已退出临床应用多年。

环氧化酶抑制剂阿司匹林是迄今临床使用最广泛的抗血小板药，阿司匹林使环氧化酶被乙酰化而失去活性，这一反应是不可逆性的，因此血小板被阿司匹林抑制后直至被清除也不能恢复活性，必须有新的血小板产生才能恢复血小板功能，而阿司匹林虽然对内皮细胞的环氧化酶也有抑制作用，导致抗凝物质前列环素合成减少，但内皮细胞在数小时内可以产生新的环氧化酶而恢复其功能，所以使用阿司匹林的净效应是抗凝。

基于此，阿司匹林抗血小板每天只需投药一次，用量也不必太大，根据临床使用的经验，每天使用75mg－325mg即可。

在用药1周后，不同剂量组的抗血小板效应相似，区别在于用量较大时起效较快，但消化道副作用及出血发生率也较高，用量较小时起效较慢，消化道副作用及出血发生率也较低，与安慰剂相比，使用阿司匹林不足100mg/日者严重出血发生率2.0%左右，使用剂量100~200mg/日者严重出血发生率增加至2.3%，若剂量超过200mg/日，则严重出血发生率增高达4.0%[1]。

因此，在临床需要迅速抑制血小板功能（如对于未使用过抗血小板药物的急性冠状动脉综合征患者）时，前3－7天可以使用较大剂量如500mg/日，以后100mg/日维持即可，对于病情稳定的患者则可以不使用负荷剂量。

口服阿司匹林最常见的副作用是消化道刺激甚至引起急性胃粘膜病变导致上消化道出血。

服用阿司匹林期间每年的消化道出血发生率约为5%，多为隐性出血，黑便发生率约1%，呕血发生率约0.1%。

阿司匹林还可影响尿酸排泄使痛风加重。

可以考虑在进餐过程中服药或使用肠溶制剂以尽量减少消化道副作用的发生。

对于有消化不良、消化性溃疡、严重痛风的患者，阿司匹林是相对禁忌。

阿司匹林不耐受、血友病、有消化道出血病史或其它胃肠道、泌尿生殖道出血性疾病的患者应禁忌使用。

近年，部分患者表现出的阿司匹林抵抗问题引起了临床的关注。

对于阿司匹林禁忌、有明显副作用或发生阿司匹林抵抗者，应换用ADP受体拮抗剂。

作为磷酸二酯酶抑制剂，潘生丁多年前曾经在临床应用很广，它可以抑制血小板粘附于受损的血管壁、增加前列腺素抗血小板聚集的作用、超大剂量时可以增加血小板内cAMP浓度并降低血小板钙离子浓度从而抑制血小板聚集，同时可抑制腺苷转运而扩张冠状动脉。

与阿司匹林相比，潘生丁抑制血小板粘附的作用较强而抑制血小板聚集的作用较弱。

临床试验中很少单独使用潘生丁，而是与阿司匹林合用，但几乎所有试验均显示两药合用的疗效并不优于单用阿司匹林。

而且该药抑制血小板的有效剂量须达到300mg/日以上，在此剂量下易出现胃肠道症状、头痛、头晕、面红、心悸等副作用，对冠状动脉病变狭窄较重者可能导致“窃血”现象。

目前已基本不再使用。

西洛他唑与潘生丁相似，也是通过抑制血小板磷酸二酯酶活性、增加血小板内cAMP浓度，而发挥抗血小板作用。

口服西洛他唑可抑制ADP、肾上腺素、胶原及花生四烯酸诱导的血小板初期、二期聚集和释放反应，其作用强度与剂量相关。

口服西洛他唑100mg对血小板体外聚集的抑制较相应量阿司匹林强7～78倍（阿司匹林对血小板初期聚集无效）。

常用量为50-100mg，每日两次。

噻氯吡啶及氯吡格雷是血小板ADP受体拮抗剂，抑制了血小板活化的瀑布效应，其抗血小板作用比阿司匹林强得多，已在临床广泛应用。

噻氯吡啶在连续口服8－11天后达到最大抗血小板作用，应在介入术前3－5天开始、与食物同时服用，250mg每日1－2次，引起的常见副作用有胃肠不适（腹泻、腹痛、恶心、呕吐）、皮疹、肝功能异常［2］，最大的问题是引起白细胞减少（发生率约2.4%）甚至导致粒细胞缺乏症（发生率约0.8%），多发生于用药头3个月内，虽然及时停药多数可以在1~3周内逆转，但也有发生严重感染、败血症甚至死亡的报道。

罕见但严重的副作用是血栓性血小板减少性紫癜，可导致患者死亡，一旦发生须立即进行血浆置换治疗。

在使用噻氯吡啶时尤其是头3个月内必须每1－2周复查一次血常规，不方便长时间使用。

氯吡格雷对血像的影响轻得多，目前在临床上已基本取代了噻氯吡啶，但也有个别使用氯吡格雷后发生血小板减少性紫癜的报道，发生于用药后头2周，用药期间也应注意血常规监测，一旦发生应进行血浆置换治疗。

择期患者宜于术前3－4天开始，每日口服75mg氯吡格雷，急诊介入患者可在术前口服负荷剂量300~600mg，口服负荷剂量300mg后6小时可起效，如果口服负荷剂量600mg，2小时后即可获得足够的抗血小板作用，虽然有增大负荷剂量至900mg以期进一步缩短起效时间的研究，但目前尚缺乏相关证据，未被广泛接受。

活化的血小板通过其表面的GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白原α链上的RGD序列结合而聚集在一起形成血栓，这是血小板聚集的最终共同通路。

近几年，几种不同的GPIIb/IIIa受体拮抗剂相继应用于临床取得了良好的治疗效果。

阿昔单抗（abciximab，商品名ReoPro）是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体片段，平均分子量50000D，抗血小板效果肯定，但半衰期较长（12－24小时）、再次使用可能发生免疫介导的超敏反应并增加血小板减少症的发生率，用药期间须监测血小板数量变化［3］，FDA只批准其用于拟18小时内行介入治疗的高危患者，用法是于介入治疗前10分钟静脉弹丸式注射5mg/kg，随后以0.125μg/kg/min持续静脉滴注12小时，术中根据ACT监测结果决定肝素用量，ACT<150秒，给肝素70IU/kg，ACT介于150－190秒，给肝素50IU/kg，ACT≥200秒，不再给肝素。

依替非巴肽（eptifibatide，商品名integrilin）是一种环状7肽分子，平均分子量800D，能特异性识别GPIIb/IIIa受体的KGD序列，半衰期2.5小时，FDA批准其可用于急性冠状动脉综合征患者，用法是非介入治疗患者负荷剂量180μg/min，继之以2μg/kg/min持续静脉滴注72小时，介入治疗患者于PCI术前静脉注射2次负荷剂量各180μg/kg/min，间隔10分钟，术后以2μg/kg/min持续静脉滴注18－24小时。

术中给肝素60IU/kg，维持ACT200－300秒。

以上两种药物目前国内市场还没有供应。

替罗非班（tirofiban，商品名aggrastat、欣维宁）是一种非肽类酪氨酸衍生物，平均分子量500D，能特异性识别GPIIb/IIIa受体的RGD序列，剂量依赖性地抑制血小板聚集［4］，半衰期2小时，FDA批准可用于急性冠状动脉综合征患者，非介入治疗患者的使用剂量为头30分钟0.4μg/kg/min，其后以0.1μg/kg/min持续静脉滴注，共36小时，介入治疗的患者使用方法为先在3分钟内静脉注射负荷剂量10μg/kg/min，其后以0.15μg/kg/min持续静脉滴注，共18－24小时，肝素应减半量使用。

必要时可酌情延长使用时间。

对于有颅内出血、颅内肿瘤、活动性内脏出血、凝血功能障碍、未控制的严重高血压等情况的患者禁忌使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

奥扎格雷（ozagrel，商品名Cataclot、Xanbon）是血栓素合成酶抑制剂，能明显抑制血栓素A2的合成、抑制血小板聚集，并可促进已聚集的血小板解聚。

临床经验尚少，未大规模推广使用。

二．介入治疗前后的抗血小板治疗

对于择期治疗的患者，建议术前至少提前3－4天开始口服阿司匹林0.3g/d，同时口服氯吡格雷75mg/日（或噻氯吡啶0.25g，2次/日）。

如果已经长期口服阿司匹林，则操作开始前给予100~300mg即可，未长期口服阿司匹林者，应提前至少2小时（最好提前24小时）口服300~500mg负荷量。

对于限期介入患者（如中等危险度的非ST段抬高急性冠脉综合征），如果术前未服用过ADP受体拮抗剂，预定介入治疗在6小时后进行，可口服负荷剂量氯吡格雷300mg，如果预定介入治疗将在6小时以内进行，建议将氯吡格雷负荷剂量增加至600mg。

急性冠状动脉综合征行紧急PCI治疗且未服用过抗血小板药物的患者，应在决定手术后即刻口服水溶性阿司匹林0.3~0.5g、氯吡格雷300~600mg（或噻氯吡啶0.5g）。

年龄小于70岁，无禁忌症的患者，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班，首先以3分钟时间静脉注射10μg/kg负荷剂量，继之以0.15μg/kg/min持续静脉滴注18－24小时（术中给肝素50-70IU/kg，维持ACT300－350秒）。

年龄70－75岁之间的患者使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂需慎重，对于无禁忌症的患者，如果造影显示冠状动脉内血栓负荷较大，可以考虑减量使用替罗非班，或只给负荷量不用维持量，同时注意减少肝素用量，否则不必常规使用这类药物。

年龄超过75岁或有较大出血风险的患者，不宜常规使用替罗非班，确有必要时可考虑减量使用负荷量。

介入术后应长期口服阿司匹林，一般植入金属裸支架者术后头1个月（植入雷帕霉素洗脱支架者头3个月，植入紫杉醇洗脱支架者头6个月）0.3g/日，以后0.1g/日长期维持。

对于植入金属裸支架的患者术后头1个月还应口服氯吡格雷75mg/日（或噻氯吡啶0.25g/日），最好能用至术后12个月。

有文献显示，植入金属裸支架的患者术后口服氯吡格雷1年，可以进一步降低心脏事件的发生率［5］。

对于植入药物洗脱支架的患者氯吡格雷应使用最少12个月。

更有人主张植入药物洗脱支架的患者氯吡格雷应使用至术后2年以尽量降低晚期血栓形成的风险。

如果患者对阿司匹林不能耐受（如严重的胃肠反应或过敏），可单纯口服氯吡格雷，但建议头1个月剂量应加倍，也可考虑氯吡格雷联用西洛他唑。

三．肝素及低分子量肝素

肝素是由肥大细胞产生的粘多糖，是体内天然存在的抗凝物质，分子量3000－30000D。

肝素抗凝作用的机制很复杂，可以通过结合并抑制vW因子发挥直接抗血小板作用，也能抑制凝血活酶的产生，但肝素最主要的作用是与抗凝血酶III结合后发挥抗凝作用。

肝素通过其分子上一个独特的5个糖基的片段与抗凝血酶III结合，同时通过另一个13个糖基的片段与凝血酶结合。

肝素－抗凝血酶III复合物可以抑制Xa因子、IIa因子活性，但是只有约三分之一的肝素分子具有这种作用。

由于不同厂家、不同批号的肝素作用强度不同，且肝素在体内可以通过与血浆蛋白、内皮细胞、巨噬细胞结合而失活，剂－效关系的个体性较强，使用时需根据APTT或ACT监测结果调整剂量。

连续使用肝素5天以上的患者中约有10%会发生肝素诱导的血小板减少症，多数无症状，停用肝素后可恢复。

目前多数导管室还是用普通肝素作为术中常规抗凝药物。

简单的用法是手术开始时，于穿刺成功并置入动脉鞘后经鞘管侧臂注射肝素2500IU，决定进行介入治疗者在插入导引导管前静脉内（或经鞘管侧臂）追加注射5000－7500IU肝素（或达到总量70－100IU/kg），以后每小时酌情追加1000－2000IU，使ACT保持在300－350秒，急性心肌梗死紧急介入治疗的保持在350－400秒（同时使用替罗非班的ACT保持在300－350秒）。

低分子量肝素是普通肝素经酵解后的产物，其分子量4000－6000D，是普通肝素的三分之一左右，大约25%－30%的分子含有关键的18个糖基的结构，可以同时与抗凝血酶III和凝血酶结合，其余的分子则与Xa因子结合。

因此与普通肝素相比，低分子量肝素抗Xa因子作用与抗IIa因子作用强度的比值更大（抗Xa与抗IIa活性比值，普通肝素是1∶1而低分子量肝素是2－4∶1），有更好的生物活性和更长的血浆半衰期，抗凝作用更稳定，对止血功能无明显影响，可以使用固定剂量，可以皮下给药，术后可以即刻拔出鞘管，不需要实验室指标监测，临床使用更方便、安全。

因此有些单位开始将低分子量肝素用于介入治疗中，用法为穿刺成功后单次经鞘管注射伊诺肝素（克赛）0.5~0.75mg/kg。

但需要说明的是，目前介入治疗中的标准抗凝方案还是使用普通肝素。

有关支架术后肝素的使用，不同单位、不同医生有不同的做法。

通常的观点是单支血管简单病变术后可以不常规使用肝素，多支血管病变、植入多个支架、小血管、长支架、长病变而支架只覆盖部分病变（spotstenting）、有血栓的病变、急性冠状动脉综合征患者术后应使用肝素。

部分高龄患者或高凝状态者，为预防长时间卧床诱发深静脉血栓形成导致肺栓塞，也可给以肝素治疗。

需用肝素者，一般术后即刻不给肝素，4－6小时后拔除动脉鞘管（如能监测ACT，则以ACT<170秒为拔管指标），若无周围血管并发症，在拔管后0.5-1小时开始用肝素，先给2000－3000IU的冲击剂量，继以持续静脉点滴10~15IU/min，根据ACT结果（不能监测ACT时可参照凝血时间）调整肝素用量，约使用24－48小时（如果病人需口服华法令，肝素则用至华法令发生治疗作用）。

必要时还可继续皮下注射低分子量肝素至术后1周左右。

急性心肌梗死血管内有大量血栓形成者，可于术后持续静脉滴注替罗非班、肝素24－48小时，情况稳定后停用，停药4－6小时后拔除动脉鞘管，拔管后再继续使用肝素或低分子量肝素5－7天。

术后也可以全部采用低分子量肝素皮下注射3－7天。

目前有越来越多的研究证实，PCI围手术期使用比伐卢定（bivalirudin）或磺达肝癸钠（fondaparinux）可以起到满意的抗凝作用且出血并发症更少，可以代替肝素使用，但经验尚少，未广泛推广。

四．硝酸酯类

动脉粥样硬化时，病变部位血管内皮细胞功能障碍，内皮源性血管舒张因子一氧化氮产生减少，硝酸酯类药物可作为一氧化氮前体，提供外源性一氧化氮，发挥强大的扩张冠状动脉的作用，解除冠状动脉痉挛，并可使血液重新分布，增加侧支循环及促使血液从心外膜下区域流向心内膜下区域。

介入治疗开始时冠状动脉内注射硝酸甘油200μg有利于预防术中血管痉挛并更准确地判断血管真实直径。

如果怀疑已有冠状动脉痉挛存在，可给予硝酸甘油冠状动脉内注入，每次50－300μg。

支架植入后，尤其是用高压力球囊再扩张后，支架节段与正常血管的交界部位或血管远端有时会发生血管痉挛，也应给予硝酸甘油治疗。

如硝酸甘油仍不能缓解，可试用维拉帕米100μg或地尔硫卓500μg稀释后冠状动脉内缓慢注射，同时应注意除外有无内膜撕裂等并发症并给予相应的处理，药物不能有效解除痉挛时可用球囊行小压力扩张。

以前，在单纯球囊扩张年代，为了减轻术后冠状动脉痉挛，曾经常规给以硝酸甘油持续静脉滴注至患者下地活动。

现在，支架的应用非常普遍，接受单纯球囊扩张的只是少数患者，而且，由于禁食等原因，术后常规使用硝酸甘油常诱发低血压状态，因此，不再建议常规持续静脉滴注硝酸酯类药物。

在术中有明确冠状动脉痉挛现象、不完全血运重建、分支血管受累导致患者一直有心绞痛症状等情况下，可以给以硝酸甘油静脉滴注，但是必须补足血容量，密切观察血压变化。

五．无再流现象的处理

无再流现象是介入治疗的并发症，常见于脂质负荷较多的不稳定病变、合并血管内血栓形成的病变。

急性心肌梗死通常是由于不稳定斑块破裂继发血栓形成导致的，因此急性心肌梗死患者行急诊介入治疗时无再流现象较为常见。

关于无再流现象的具体机制目前尚未完全阐明，一般认为可能与微栓塞、微血管床痉挛、微血管内皮肿胀、再灌注损伤等因素有关。

为尽量减少无再流现象的发生，在对临床表现为急性冠脉综合征、造影病变特点高度怀疑为不稳定病变、血管内有血栓形成征象，且无禁忌证时，介入术前可考虑使用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

发生无再流现象时，可以采用以下药物稀释后冠状动脉内注射：

硝酸甘油50－300μg、维拉帕米100μg、地尔硫卓500μg、尿激酶20万单位，可以单用，也可根据情况先后交替使用。

六．慢性肾功能不全患者的术前准备

随着介入技术的日益推广，介入治疗相关的肾功能损害逐渐引起了人们的重视。

介入治疗有关的肾功能损害与众多因素有关，包括：

术前禁食、术后补液不足、造影剂渗透性利尿作用、出血并发症等因素引起的血容量不足；造影剂肾损害；粥样硬化斑块碎片、胆固醇结晶等引起的肾动脉栓塞；主动脉夹层累及肾动脉开口；主动脉内反搏气囊位置过低阻碍了肾动脉血流；使用血管紧张素转换酶抑制剂；造影剂结晶阻塞肾小管；前列腺肥大等原因引起尿潴留导致肾盂压力过高。

一般人群介入术后肾功能不全的发生率<1%，而高危人群发生率则可高达50%。

高危人群包括原有肾功能损害、糖尿病肾病、发生过与造影剂有关的肾损害的患者。

临床表现为介入术后48小时内血肌酐比基础水平升高25%以上，血肌酐水平通常在术后3－5天达到峰值，维持1－2周后缓慢下降，部分患者不能恢复到术前基础水平，少数需要维持血液透析治疗。

使用离子型造影剂、造影剂用量过大、血容量不足、合并心功能不全等是介入术后发生肾功能损害的危险因素。

对高危人群术前适当水化是减轻肾损害的有效手段，方法是术前8－10小时开始直至术后2小时给以持续静脉滴注生理盐水1.5－2.5ml/min，对于同时合并心功能不全的患者可以减慢滴注速度、缩短水化时间，必要时在保证血容量充足前提下合用利尿剂。

有文献认为围术期使用乙酰半胱氨酸可能能降低肾损害风险。

围术期发生肾损害后，约三分之一的患者无少尿表现，术后及时复查血肌酐水平变化能检出发生了肾功能损害的患者。

对已发生肾损害的患者，应排除出血、下尿路梗阻等因素影响，维持血容量，密切观察肾功能、血电解质变化，必要时考虑血液透析治疗。

参考文献

1.YusufS,ZhaoF,MehtaSR,etal.EffectsofclopidogrelinadditiontoaspirininpatientswithacutecoronarysyndromeswithoutST-segmentelevation.NEnglJMed2001;345:

494-502

2HassWK,EastonJD,AdamsHPJ,etal.Arandomizedtrialcomparingticlopidinehydrochloridewithaspirinforthepreventionofstrokeinhigh-riskpatients:

TiclopidineAspirinStrokeStudyGroup.NEnglJMed1989;321:

501-507

3.TchengJE,KereiakesDJ,BradenGA,etal.Safetyofabciximabretreatment:

finalclinicalreportoftheReoProreadministrationRegistry（R3）.Circulation1998;98Suppl:

I-17

4.O’sheaJC,MadanM,CantorWJ,etal.DesignandmethodologyoftheESPRITtrial:

evaluatinganoveldosingregimeneptifibatideinpercutaneouscoronaryintervention.AmHeartJ2000;140:

834-839

5.SteinhublSR,BergerPD,MannJTIII,etal.fortheCREDOInvestigators.Earlyandsustaineddualoralantiplatelettherapyfollowingprecutaneouscoronaryintervention:

Arandomizedcontrolledtrial.JAMA2002;288:

2411-2520

思考题

1．介入治疗术前必须常规使用的药物是：

A．硝酸甘油

B．氯吡格雷