医疗安全不良事件管理培训.pptx.ppt

医疗安全不良事件管理培训.pptx.ppt

《医疗安全不良事件管理培训.pptx.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗安全不良事件管理培训.pptx.ppt（49页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医疗质量控制科医疗质量控制科规范管理医疗安全不良事件2医疗质量控制科医疗质量控制科培训内容一一医疗安全不良事件解读三三医疗安全不良事件处置二二医疗安全不良事件报告3医疗质量控制科医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读

（一）为何报不良事件？

（一）为何报不良事件？

医疗过程各类治疗风险并存医疗过程各类治疗风险并存没有副作用的治疗没有治疗作用没有副作用的治疗没有治疗作用雅典娜女神雅典娜女神雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。

医疗活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也具有一定的风险与伤害。

4医疗质量控制科医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读隐藏水里的隐藏水里的八分之七八分之七隐含事件警讯事件警告事件不良后果事件医疗医疗安全安全不良不良事件事件八分八分之一之一我们的工作我们的工作减少八分之七减少八分之七=杜绝八分之一杜绝八分之一

（一）为何报不良事件？

（一）为何报不良事件？

5医疗质量控制科医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读数据数据11国际医疗纠纷问题国际医疗纠纷问题1999年美国国家医学研究所（InstituteofMedicine,IOM）出版的ToErrisHuman中指出：

v美国每年死于医疗疏失的人数4,00098,000人左右，直接损失：

35亿美元；额外费用：

550亿美元；数据来源：

数据来源：

JamesJT.JournalofPatientSafety.2013,9（3）:

122-128v导致死亡：

2040万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）v位列死因：

十大死因的第八位v造成伤害：

150万人v危险性：

比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。

6医疗质量控制科医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读医师：

人数70万余人，每年造成的意外死亡约12万件，平均每人产生0.171（u.s.Dept.ofhealth&Humanservices）持枪者：

8000万人，每年造成的意外死亡约1500件，平均每人产生0.0000188。

（BentonCountyNewsTribuneon17thOfNovember,1999）经计算：

一名医生比持枪者具有9000倍的风险。

梅奥总结患者就医诉求序次：

别伤害我、治好我、对我好点美国数据数据22国际医疗纠纷问题国际医疗纠纷问题7医疗质量控制科医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读降低医疗风险、提高医疗质量冰山理论医疗潜在风险医疗潜在风险医疗潜在风险医疗潜在风险医疗不良事件医疗不良事件警告事件警告事件警讯事件警讯事件医疗事故医疗事故医疗差错医疗差错医疗事故医疗事故医疗差错医疗差错医疗质量安全现状要求加强管理医疗质量安全现状要求加强管理八八分分之之七七八八分分之之一一8医疗质量控制科医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读?

%WHO资料显示：

各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%3.7%-16.6%

（二）各国高度重视不良事件报告

（二）各国高度重视不良事件报告数据来源：

数据来源：

BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.2004,170（11）:

1678-16862010年国外不良事件发生率年度卫生事业费损失290290亿美元患者患者死亡：

占死因第88位其中死于可预防的差错有4.4-9.84.4-9.8万人损伤：

损伤：

70%70%导致伤残导致伤残等级医院评审国标：

A类3030例/100床军标：

2020例/100床9医疗质量控制科医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读

（二）各国不良事件报告模式

（二）各国不良事件报告模式序号序号国家国家系统名称系统名称系统启用时间系统启用时间报告性质报告性质主管机构主管机构覆盖范围覆盖范围11美美国国警讯事件数据库警讯事件数据库SEDSED19851985年年（2626）部分强制部分强制联合评审委员联合评审委员会会JCAHOJCAHO全国全国22澳大利亚澳大利亚国家差错事件报国家差错事件报告系统告系统AIMSAIMS19981998年年（1313）部分强制部分强制病人安全基金病人安全基金会会NPSFNPSF全国全国33加加拿拿大大国家用药差错报国家用药差错报告系统告系统CMIRPSCMIRPS20022002年（年（99）自自愿愿加拿大健康信加拿大健康信息研究所息研究所CIHICIHI全国全国44英英国国国家报告与学习国家报告与学习系统系统NRLSNRLS20032003年（年（88）强强制制国家病人安全国家病人安全中心中心NPSANPSA全国全国NHSNHS机构机构55台台湾湾台湾近似差错报台湾近似差错报告系统告系统TRPTRP20032003年（年（88）自自愿愿卫生署卫生署全地区全地区66中中国国医疗（安全）不医疗（安全）不良事件报告系统良事件报告系统20112011年年部分强制部分强制中华医学会中华医学会-各国不良事件报告系统比较各国不良事件报告系统比较起步晚10医疗质量控制科医疗质量控制科（三）不良事件概念（三）不良事件概念一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读JCI定义定义：

医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜在的危险事件；标准：

标准：

QPS.10建立并执行一项持续性发现并减少对患者和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。

1.1.国际定义国际定义临界差错：

虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果的事件。

警讯事件：

指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；11医疗质量控制科医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满，诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满，以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件2.解放军总医院概念指在医院运行和临床诊疗活动中可能影响病人的可能影响病人的影响医务人员的影响医务人员的人身、心里、工作适应度的因素及事件人身、心里、工作适应度的因素及事件正常运行的因素和事件影响医疗工作的影响医疗工作的（三）不良事件概念（三）不良事件概念12医疗质量控制科医疗质量控制科一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读（四）医疗不良事件包括内容（四）医疗不良事件包括内容药品类不良事件器械类不良事件感染类不良事件治疗类不良事件医疗安全不良事件13医疗质量控制科医疗质量控制科（五）不良事件报告方式（五）不良事件报告方式2012年2011年等级医院评审等级医院评审不良事件报告系统不良事件报告系统2013年2014年十率十率x不良事件管理规定不良事件管理规定每百张床位年报告每百张床位年报告2020例例每百张床位年报告每百张床位年报告3030例例每百张床位年报告每百张床位年报告3030例例一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读报告原则报告原则主动保密公开14医疗质量控制科医疗质量控制科（四）我院不良事件报告方式（四）我院不良事件报告方式一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读奖励优秀报告奖：

获奖对象是对不良事件报告及时、处置有效的个人或科室；优秀单位奖：

获奖对象是对不良事件管理、处置好的单位或科室。

2014年度，奖励30人、10个科室、30个病区，经费2万元惩罚对恶意错报、漏报、瞒报、延报，按不良事件严重程度给予相应目标考评扣分处理。

科室报告不良事件的目标值完成情况与每季度最后一个月的目标考评挂钩。

15医疗质量控制科医疗质量控制科级事件（警告事件）级事件（警告事件）级事件（未造成后果事件）级事件（未造成后果事件）级事件（隐患事件）级事件（隐患事件）非预期的非预期的死亡死亡非预期的永久性非预期的永久性功能功能丧失丧失因诊疗活动造成因诊疗活动造成病人病人机体与功能损害机体与功能损害因工作造成因工作造成医务人员医务人员机体与功能损害机体与功能损害对对病人病人有轻微后果，可康复有轻微后果，可康复对对医务人员医务人员有轻微后果，可康复有轻微后果，可康复及时发现错误未形成事实及时发现错误未形成事实有发生不良事件的有发生不良事件的隐患隐患强制强制上报上报事件事件鼓励鼓励上报上报事件事件（五）不良事件分级（五）不良事件分级一、医疗安全不良事件解读一、医疗安全不良事件解读级事件（不良后果事件）级事件（不良后果事件）16医疗质量控制科医疗质量控制科培训内容一一医疗安全不良事件解读三三医疗安全不良事件处置二二医疗安全不良事件报告17医疗质量控制科医疗质量控制科

（一）报告不良事件的方式

（一）报告不良事件的方式电话电话报告报告Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3口头口头报告报告网络网络报告报告二、二、医疗安全不良事件报告电话报告医务部电话报告医务部特殊情况怎么报告？

特殊情况怎么报告？

补报不良事件报告表补报不良事件报告表医疗质量控制科医疗质量控制科医疗质量控制科医疗质量控制科发现发现医疗不良事件医疗不良事件事件发现人事件发现人或责任人或责任人科室负责人科室负责人、级事件级事件、级事件级事件即刻即刻电报电报护理类护理类事件事件医疗类医疗类事件事件安全类安全类事件事件院总院总值班室值班室医务部医务部值班室值班室护理部护理部采取有效措施采取有效措施防止不良事件扩大防止不良事件扩大24H24H网报网报医疗不良事件医疗不良事件报告系统报告系统统筹分配统筹分配原因分析原因分析医疗不良事件医疗不良事件管理系统管理系统医疗质量控医疗质量控制科制科55日内日内网报网报

（二）报告不良事件流程

（二）报告不良事件流程二、二、医疗安全不良事件报告19医疗质量控制科医疗质量控制科全员报告实时监控专科处置督促整改报告系统报告系统处置系统处置系统管理系统管理系统（三）网络报告不良事件（三）网络报告不良事件二、二、医疗安全不良事件报告医疗质量控制科医疗质量控制科全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全非预期重返手术室、住院、ICU管路脱落、严重并发症、超长住院医疗沟通不良治疗不配合潜在纠纷、高风险患者（四）不良事件类别与主要内容（四）不良事件类别与主要内容二、二、医疗安全不良事件报告21医疗质量控制科医疗质量控制科全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全压疮破溃液体外渗私自外出误吸（咽、食）（四）不良事件类别与主要内容（四）不良事件类别与主要内容二、二、医疗安全不良事件报告22医疗质量控制科医疗质量控制科全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全输血反应待检时间长报告延迟服务态度差造影剂过敏（四）不良事件类别与主要内容（四）不良事件类别与主要内容二、二、医疗安全不良事件报告23医疗质量控制科医疗质量控制科全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全输液反应药物过敏药物剂量错误、配伍禁忌、超适应症患者自带药管理不当药局缺药（四）不良事件类别与主要内容（四）不良事件类别与主要内容二、二、医疗安全不良事件报告24医疗质量控制科医疗质量控制科全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全设备机器故障设备条件设置错误耗材质量不合格耗材供应不及时耗材使用不便（四）不良事件类别与主要内容（四）不良事件类别与主要内容二、二、医疗安全不良事件报告25医疗质量控制科医疗质量控制科全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全公共设施服务（通道、标识）营养膳食质量差、供应不及时治安（偷窃、血霸）标本运送（不及时、混淆）患者转运（服务态度差、丢失标本、丢失患者）（四）不良事件类别与主要内容（四）不