各部门联合方案.ppt

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多重耐药菌各部门协调方案nn多重耐药菌控制需要多部门协作nn相关文件nn【2008】21号文关于印发安医大一附院多重耐药菌医院感染控制制度的通知nn【2011】29号文关于进一步加强我院多重耐药菌医院感染预防与控制工作的通知需要协调的部门1.药剂科2.检验科微生物室3.临床科室4.医院感染管理科6.医务处，护理部药剂科nn1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。

nn2、配合微生物室定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

nn3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。

nn4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。

nn5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。

nn6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。

nn7、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

临床科室nn11、加强医务人员手卫生。

严格执行、加强医务人员手卫生。

严格执行医务人员手医务人员手卫生规范卫生规范，医务人员在直接接触患者前后、进，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

使用速干手消毒剂进行手消毒。

nn22、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。

尽量选择单间隔离，也可以防多重耐药菌传播。

尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。

隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色）一房间。

隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务，在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。

人员的警惕性。

nn33、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。

轮椅、担架、床旁心电图用，并及时消毒处理。

轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

每次使用后擦拭消毒。

nn44、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

安排在最后进行。

nn55、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

污染，有效预防多重耐药菌感染。

nn66、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

的清洁、消毒工作。

nn77、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

用不当导致细菌耐药的发生。

nn88、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

nn99、各科室院感管理小组每季度对存在问题或缺、各科室院感管理小组每季度对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。

录，体现持续改进。

细菌室nn1、每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况nn2、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。

nn3、配合医院相关学习的技术指导工作。

医院感染管理科nn1、每天到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控），并随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。

nn2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。

3、统计全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

医务处nn11、配合感染管理科每季度对各科室抗菌药物合理、配合感染管理科每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对临耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对临床及时反馈并进行督导工作。

床及时反馈并进行督导工作。

nn22、制定培训计划，并配合各部门不定期以各种形、制定培训计划，并配合各部门不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。

率体现防控的有效性，资料详实。

三甲检查缺项及问题nn42051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

（）【】1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。

nn建议：

抗菌药物使用合理性分析需医务处临床抗菌药物使用小组统计并每季度以纸质版形式报送感染管理科。

体现出各部门联合协作模式。

nn42052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

nn1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。

nn建议：

实验室多重耐药菌检出发布情况（lis系统）可以在医师工作站或护士工作站上以弹窗形式通知提醒，让一线医务人员及时知晓，此事需网络中心技术支持。

nn4420205533有预防多重耐药感染措施培训。

有预防多重耐药感染措施培训。

（）nn【】对临床医护人员和微生物实验室或检验部对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。

度、培训计划及落实措施。

nn建议：

医务处牵头邀请临床，药学，微生物学专建议：

医务处牵头邀请临床，药学，微生物学专家至少每半年对全院医务人员，实验室医技人员，家至少每半年对全院医务人员，实验室医技人员，临床进修实习医师护士进行业务培训，有培训记临床进修实习医师护士进行业务培训，有培训记录以及培训效果调查报告。

对相关专业人士进行录以及培训效果调查报告。

对相关专业人士进行多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训控制措施等知识培训。

nn42061有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度nn【】有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。

nn建议：

药剂科配合医务处进行相关数据统计分析，并把相关结果每季度以纸质版形式报送感染管理科。

nn4420206622有细菌耐药监测及预警机制，各重有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药称及耐药nn【】33有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。

检率年度统计分析。

nn44有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。

种类年度统计分析。

nn建议：

治疗性限制性抗菌药物使用量以及使用种建议：

治疗性限制性抗菌药物使用量以及使用种类需药剂科提供相关数据并每季度以纸质版的形类需药剂科提供相关数据并每季度以纸质版的形式报送感染管理科做相关统计分析。

式报送感染管理科做相关统计分析。

其它nn1.1.对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过30%30%低于低于75%75%的药的药物以黄色标记标识，对主要目标细菌耐药率超过物以黄色标记标识，对主要目标细菌耐药率超过75%75%的药物以红色标记标识，对主要目标细菌耐的药物以红色标记标识，对主要目标细菌耐药率低于药率低于30%30%低于低于75%75%的药物以绿色标记标识，的药物以绿色标记标识，发布结果发放在医院发布结果发放在医院OAOA系统，感染管理通讯以及系统，感染管理通讯以及药讯上。

药讯上。

nn2.2.住院登记时，病管科发放住院病历时除医院感住院登记时，病管科发放住院病历时除医院感染调查表外加一张多重耐药菌上报卡。

染调查表外加一张多重耐药菌上报卡。