医保理赔.ppt

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关于社保客户理赔住院医疗保关于社保客户理赔住院医疗保险的解释险的解释jingjing武汉市社会医疗保险出具的社保武汉市社会医疗保险出具的社保发票中的几个概念发票中的几个概念本次费用本次费用自费费用自费费用基本费用基本费用统筹支付费用统筹支付费用个人自付费用个人自付费用应收费用应收费用本次费用即医疗机构针对社保客户此次住院治即医疗机构针对社保客户此次住院治疗所产生的医疗总费用。

需要说明的疗所产生的医疗总费用。

需要说明的是，本次费用并不是社保客户自己支是，本次费用并不是社保客户自己支付的实际住院费用。

付的实际住院费用。

自费费用自费费用即社保客户在此次住院产生的费用中即社保客户在此次住院产生的费用中基本医疗保险不予支付而须社保客户基本医疗保险不予支付而须社保客户自费承担的费用；自费费用是任何单自费承担的费用；自费费用是任何单位，医疗机构或保险公司均不予支付位，医疗机构或保险公司均不予支付的费用；根据武汉市城镇职工基本的费用；根据武汉市城镇职工基本医疗保险办法中的相关规定，基本医疗保险办法中的相关规定，基本医疗保险不予支付的服务项目，器材医疗保险不予支付的服务项目，器材及范围如表：

及范围如表：

同时武汉市城镇职业基本医疗保险同时武汉市城镇职业基本医疗保险办法中规定：

参保人员就医用药必办法中规定：

参保人员就医用药必须符合湖北省基本医疗保险药品目须符合湖北省基本医疗保险药品目录和武汉市基本医疗保险医疗制录和武汉市基本医疗保险医疗制剂目录的管理规定。

不符合基本医剂目录的管理规定。

不符合基本医疗保险用药管理规定的医疗费用，基疗保险用药管理规定的医疗费用，基本医疗保险不予支付。

本医疗保险不予支付。

基本费用基本费用即本次费用扣除自费费用后剩余的费即本次费用扣除自费费用后剩余的费用。

用。

统筹支付费用统筹支付费用即武汉市社会医疗保险对社保客户本即武汉市社会医疗保险对社保客户本次住院花费所承担的费用。

统筹基金次住院花费所承担的费用。

统筹基金的起付标准和最高支付限额的具体数的起付标准和最高支付限额的具体数额，由武汉市劳动和社会保障行政管额，由武汉市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门提出意见，报理部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后，向社会公布。

市人民政府批准后，向社会公布。

个人自付费用个人自付费用即基本费用扣除统筹支付费用后剩余即基本费用扣除统筹支付费用后剩余的费用。

武汉市城镇职工基本医疗的费用。

武汉市城镇职工基本医疗保险办法规定：

一、医疗费用在统保险办法规定：

一、医疗费用在统筹支付基金起付标准以下的由个人自筹支付基金起付标准以下的由个人自付。

二、医疗费用在统筹基金起付标付。

二、医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，根据医疗机构等级，由准以上部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按下列比例支付，统筹基金和职工个人按下列比例支付，退休人员自付医疗费用的比例为职工退休人员自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的个人自付比例的80%80%。

11、一级医疗机构统筹基金支付、一级医疗机构统筹基金支付88%88%，职工个人支付职工个人支付12%12%22、二级医疗机构统筹基金支付、二级医疗机构统筹基金支付85%85%，职工个人支付职工个人支付15%15%33、三级医疗机构统筹基金支付、三级医疗机构统筹基金支付82%82%，职工个人支付职工个人支付18%18%应收费用应收费用即社保客户对此次住院自己支付的那即社保客户对此次住院自己支付的那部分医疗费用，即个人自付费用与自部分医疗费用，即个人自付费用与自费费用的总和。

费费用的总和。

上述若干概念的相应关系如下：

上述若干概念的相应关系如下：

本次费用本次费用=基本费用基本费用+自费费用自费费用=统筹支统筹支付费用付费用+应收费用应收费用=统筹支付费用统筹支付费用+个人个人自付费用自付费用+自费费用自费费用基本费用基本费用=统筹支付费用统筹支付费用+个人支付费个人支付费用用应收费用应收费用=个人自付费用个人自付费用+自费费用自费费用若被保险人此次住院的本次费用为若被保险人此次住院的本次费用为50005000元、自费费用用元、自费费用用500500元、基本费元、基本费用用45004500元、个人自付费用元、个人自付费用15001500元、统元、统筹支付费用筹支付费用30003000、应收费用、应收费用20002000元，元，则理赔住院医疗保险金时计算如下：

则理赔住院医疗保险金时计算如下：

（本次费用（本次费用-自费费用自费费用-免赔额）免赔额）*赔付赔付比例比例=厘算金额，需要注意的是厘算金厘算金额，需要注意的是厘算金额只是公司赔付时试算的理赔金，须额只是公司赔付时试算的理赔金，须与个人自付费用进行比较，赔付两者与个人自付费用进行比较，赔付两者之间较小者。

之间较小者。

（5000-500-10005000-500-1000）*60%=2100*60%=2100大于大于15001500元即赔付元即赔付15001500元元很多客户及业务员会询问很多客户及业务员会询问1、为什么在赔付时将厘算金额与个人自付费用进行比较赔付两者较小者，而不与应收费用进行比较赔付两者较小者呢？

2、公司在计算厘算金额时已经扣除了自费费用，为何在比较时还要在此扣除自费费用呢？

答复答复11、因为住院医疗保险特约中第十、因为住院医疗保险特约中第十二条责任免除中第十四款规定对公费、二条责任免除中第十四款规定对公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目本劳保医疗管理部门规定的自费项目本公司不付给付保险金的责任。

而社保公司不付给付保险金的责任。

而社保发票中的应收费用包括个人自付费用发票中的应收费用包括个人自付费用与自费费用，故厘算金额只与个人自与自费费用，故厘算金额只与个人自付费用比较。

付费用比较。

答复答复22、虽然在计算厘算金额时公司已经扣、虽然在计算厘算金额时公司已经扣除了自费费用，但公司以本次费用为除了自费费用，但公司以本次费用为基数计算的，而本次费用中的统筹支基数计算的，而本次费用中的统筹支付费用已经由社保支付了（即社保客付费用已经由社保支付了（即社保客户实际并为未支付住院的本次费用）户实际并为未支付住院的本次费用）如果赔付了应收费用则使计算时扣与如果赔付了应收费用则使计算时扣与不扣自费费用毫无意义。

不扣自费费用毫无意义。

小贴士小贴士商保病人及医保病人须知：

商保病人及医保病人须知：

11、在结账、在结账处办理入院后，请到医保办公室办理处办理入院后，请到医保办公室办理回执盖章和登记手续，电脑显示回执盖章和登记手续，电脑显示“商商业保险业保险”用药范围；用药范围；22、入住病房后，、入住病房后，请向您的住院医生说明请向您的住院医生说明“我是医保病我是医保病人人”请医务人员严格按照相应的医务请医务人员严格按照相应的医务人员范围用药和检查，超范围用药，人员范围用药和检查，超范围用药，填写超范围用药表；填写超范围用药表；33、社保医保病人出院需复印出院小结、社保医保病人出院需复印出院小结、医属、明细单；医属、明细单；44、商保病人出院时，、商保病人出院时，除以上三种外还需复印病历首页和病除以上三种外还需复印病历首页和病情诊断书；情诊断书；55、办理完结账手续后，请、办理完结账手续后，请到医保办盖章。

到医保办盖章。

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