自然人股东关联关系调查表.doc

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湖南省农广农业装备有限公司关联方关系调查表-自然人股东

一、自然人股东基本情况调查表

姓名

性别

出生年月

国籍

学历

现在公司任职

领薪单位及社保缴纳单位

是否与公司签订劳动合同

身份证号码

是否有境外永久居留权（如有，请填写国家名称）

是否是国家公务员，是否为行政事业单位的党委委员或在行政事业单位担任领导职务

直接持有公司股份情况

持股数量（股）

持股比例（%）

抵押冻结情况

间接持有公司股份情况（另请提供间接持股结构图作为本调查表附件）

持有人姓名

持股数量（股）（换算后）

持股比例（%）（换算后）

抵押冻结情况

所持有的公司股份是否为自身真实享有的股权

是否存在以委托、信托等方式代他人持有公司股份和其他任何通过协议或安排而存在他人利益的情形

所持有的公司股份是否存在质押、保全、冻结及其他权利受限等情形，是否存在权属纠纷或潜在纠纷

与公司的其他股东、公司现任董事、监事及高级管理人员是否存在亲属关系或其他关联关系

是否存在直接或间接投资或经营与公司存在相同或相似业务的其他企业的情形

是否存在尚未了结的或可预见的重大诉讼、仲裁及行政处罚案件

是否存在根据《公司法》及其他法律、法规或规范性文件的规定、公司章程不得作为有限公司或股份有限公司股东的情形

与其他股东之间是否存在关联关系或一致行动关系

是否与他人签订转让、回购或质押所持公司股份的协议

是否担任私募投资基金管理人，是否按照《证券投资基金法》、《私募投资基金监督管理暂行办法》及《私募投资基金管理人登记和基金备案办法（试行）》等相关规定履行了登记备案程序

近三年，是否存在重大违法违规行为

是否存或曾存在在下列情形：

（1）损害投资者合法权益和社会公共利益的重大违法行为；

（2）未经法定机关核准，擅自公开或者变相公开发行证券，或者有关违法行为虽然发生在三年前，但目前仍处于持续状态的情形。

（3）违反有关工商、税收、环保、质监、劳动、海关、矿业等管理的相关法律、法规而受到行政处罚。

（4）滥用股东权利损害公司或其他股东利益，滥用公司法人独立地位和股东有限责任损害公司债权人的利益；

（5）利用关联关系损害公司利益；

（6）公司设立或增资后，抽逃出资；

10、是否存在投资或经营与公司相同或相似业务的情形

在外兼职单位名称

兼职职务

在该单位领薪情况

兼职单位与公司的关系

兼职单位的经营范围

注：

关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。

参股：

其股东身份一般以有工商登记记录为准。

代持的也予以说明。

任职：

担任其董事、监事或高级管理人员。

公司：

指湖南省农广农业装备有限公司，下同。

二、自然人股东对外投资或经营其他单位情况表

序号

投资或经营单位名称

注册资本

本人持股比例

在投资或经营单位任职情况

投资或经营单位的经营范围

投资或经营单位与公司关系

1

2

3

4

（如无，请填无；如有，请填写具体的公司名称及所任何职，下同）

三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表

与被调查人关系密切的家庭成员包括：

配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。

1、配偶情况调查

姓名

现任职或兼职单位名称及职务

投资单位名称、注册资本和持股比例

投资或经营单位的经营范围

本人诉讼情况

2、子女及其配偶情况调查

姓名

与被调查人关系

现任职或兼职单位名称及职务

投资单位名称、注册资本和持股比例

投资或经营单位的经营范围

本人诉讼情况

3、父母及配偶的父母情况调查

姓名

与被调查人关系

现任职或兼职单位名称及职务

投资单位名称、注册资本和持股比例

投资或经营单位的经营范围

本人诉讼情况

4、兄弟姐妹及其配偶情况调查

姓名

与被调查人关系

现任职或兼职单位名称及职务

投资单位名称、注册资本和持股比例

投资或经营单位的经营范围

本人诉讼情况

5、配偶的兄弟姐妹情况调查

姓名

与被调查人关系

现任职或兼职单位名称及职务

投资单位名称、注册资本和持股比例

投资或经营单位的经营范围

本人诉讼情况

6、子女配偶的父母情况调查

姓名

与被调查人关系

现任职或兼职单位名称及职务

投资单位名称、注册资本和持股比例

投资或经营单位的经营范围

本人诉讼情况

四、被调查人简历

工作履历（时间要连续，精确到月份）

起止时间

单位名称

职务及岗位

工作地点

备注

五、其他相关说明

1.本人与公司的其他股东或公司董事、监事、高管是否存在关联关系？

如存在，请列明具体的关系。

（关联关系，包括但不限于投资其他股东单位或者在其他股东单位任职，与其他自然人股东存在或公司董事、监事、高管近亲属关系）

本人保证在上表中所填列说明或承诺的事项均真实、准确、完整，如上表中所填列说明或承诺的事项发生变化，本人将在24小时内书面通知公司。

签名：

年月日

附件：

1、本人及本人近亲属的身份证复印件.

2、本人及本人近亲属控股子公司现行有效营业执照、国税、地税税务登记证复印件。

3、本人及本人近亲属控股子公司现行有效公司章程。

4、本人《个人信用报告》及《无犯罪纪录证明》。

填表人签名：