儿童体格检查记录表完整.docx
《儿童体格检查记录表完整.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童体格检查记录表完整.docx（30页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
儿童体格检查记录表完整
中国轻纺城中心幼儿园儿童体格检查记录表
班级_________________学期_______________
姓 名
性别
出生 日期
身高（cm）
评价
体重（kg）
血色素
视力
其 他
体检结论
第一
季度
评价
第二
季度
评价
母絮涵
女
张晨
男
丁子孟
女
潘庭筠
男
王悦
女
叶琳娜
女
王紫涵
女
单语菲
女
陈伟奥
男
08.10.04
金晟杰
男
王晨皓
男
沈铭渝
男
杨锦宸
男
翁以诺
女
胡晟宇
男
张芷嫣
女
王展逸
男
徐振宇
男
朱研萱
女
毛哲炜
男
张宇萱
女
曹芳瑜
女
阮俊豪
男
张可欣
女
王禾
女
郑宇星
男
中国轻纺城中心幼儿园儿童体格检查记录表
班级_________________学期_______________
姓 名
性别
出生 日期
身高（cm）
评价
体重（kg）
血色素
视力
其 他
体检结论
第一
季度
评价
第二
季度
评价
陶思齐
男
武晋浙
男
张子杰
男
丁钰泽
男
王天宇
男
俞艺斐
女
余益晗
女
祝紫煜
女
高艺珂
女
孙沛玲
女
沈子浩
男
童桢
男
殷佳东
女
08.12.12
冷思贤
男
09.10.15
董腾麒
男
08.09.22
全身体格检查评分标准（100分）
评分标准
满分
扣分原因
得分
一般
检查
[5.0]
1.器具齐备。
站在病人右侧，向病人问侯，告之查体注意事项。
2.测量体温。
把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。
0.5
3.检查脉搏，至少计数30秒。
0.5
4.观察病人呼吸频率，计数30秒。
0.5
5.测量右上臂血压。
观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm；听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。
同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。
测量完后倾斜血压计，关闭开关。
6.取出体温表，观察刻度后甩下水银。
3.0
7.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。
0.5
头部[5.0]
8.观察头发、头颅外形。
9.触诊头颅。
10.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。
11.观察眼球的外形、双侧瞳孔。
0.5
12.取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。
0.5
13.检查左右眼球运动。
示指按水平向外->外上->外下->水平向内->内上->内下，共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。
0.5
14.检查调节反射。
0.5
15.检查辐辏反射。
清醒者不查角膜反射。
0.5
16.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。
0.5
17.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。
0.5
18.触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。
0.5
19.观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。
1.0
颈部[8.0]
颈部[8.0]
20.观察颈部皮肤、血管，先左后右，观察甲状腺。
0.5
21.按顺序触诊颈部淋巴结：
耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。
颈后三角：
双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊颈前三角：
翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结锁骨上淋巴结：
被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部
2.5
22.触诊甲状腺峡部和左右叶。
右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。
3.0
23.触诊气管位置。
1.0
24.听诊颈部血管性杂音，先左后右。
甲状腺无肿大则无须听诊。
0.5
25.测试颈项强直。
取枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski征）。
0.5
前胸部和肺部[16.0]
前胸部和肺部[16.0]
26.视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。
0.5
27.触诊腋窝淋巴结。
左手扶着被检者左前臂，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。
然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。
触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。
再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。
左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。
2.0
28.触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。
女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。
按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊，最后触诊乳头。
1.0
29.检查胸廓扩张度。
两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm.然后嘱被检者作深呼吸动作。
1.0
30.触诊语音震颤。
将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换。
1.0
31.触诊胸膜摩擦感。
双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气。
0.5
32.检查胸部叩诊音分布。
由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。
2.0
33.肺下界叩诊。
按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。
被检者平静呼吸，自上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。
3.0
34.肺部听诊。
按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。
必要时嘱被检者作深吸气动作。
3.0
35.检查语音共振。
嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。
1.0
36.听诊胸膜摩擦音。
嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。
1.0
心脏[19.0]
37.观察心前区是否隆起（视）、心尖搏动。
检查者下蹲，以切线方向进行观察；视诊心前区异常搏动。
2.0
38.触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。
用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定具体位置和时期。
4.0
39.触诊心包摩擦感。
在胸骨左缘第3、4肋间用手掌触诊。
1.0
40.叩诊心浊音界。
先叩左界，从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上叩至第2肋间。
叩右界则沿右锁骨中线，自上而下，叩至浊音，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第2肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。
6.0
41.心脏听诊。
先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。
听诊心率（1分钟）、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。
然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。
5.0
42.听诊心包摩擦音。
在胸骨左缘3、4肋间听诊。
1.0
背部[15.0]
背部[15.0]
43.视诊皮肤。
被检者坐起，两手抱膝，暴露背部。
0.5
44.触诊胸廓扩张度。
双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行；然后嘱被检者作深呼吸动作。
1.0
45.触诊语音震颤。
两手掌置肩胛下区对称部位，请被检者发“yi”长音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi”长音。
1.0
46.背部叩诊。
肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点。
2.0
47.叩诊肺下界和肺下界移动范围。
沿左肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界。
嘱被检者作深吸气后屏住呼吸，迅速自上而下叩至浊音区，翻转板指，在其中点作一标记。
再嘱其深呼气后屏气，迅速自上而下叩出浊音区，翻转板指，再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。
用直尺测量两个标记间的距离。
再叩右侧。
5.0
48.背部听诊。
肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点。
2.0
49.听诊语音共振。
嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点，两侧对比。
1.0
50.检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛。
1.0
51.观察脊柱的活动度。
0.5
52.检查脊柱弯曲度、压痛、叩击痛（先用间接叩击法，再用直接叩击法）。
1.0
腹部[24.0]
腹部[24.0]
53.视诊腹部外形（蹲下平视）、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波。
0.5
54.腹部浅触诊。
一般自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动；检查McBurney点反跳痛。
1.0
55.腹部深触诊。
左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。
1.0
56.肝脏触诊。
用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。
如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。
肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。
5.0
57.在前正中线触诊肝脏。
一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离。
2.0
58.脾脏触诊。
左手掌置于被检者左腰部第7～10肋处，右手掌自脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。
触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。
如脾脏肿大，则测量甲乙线、甲丙线和丁戊线。
3.0
59..Murphy氏征检查。
以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。
3.0
60.双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。
0.5
61.检查肝区叩击痛。
0.5
62.检查液波震颤。
左手掌轻贴被检者右侧腹壁，右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上，再叩击对侧腹壁。
0.5
63.检查振水音。
左耳凑近被检者上腹部，冲击触诊上腹部。
0.5
64.检查腹部叩诊音分布。
从左下腹开始，以逆时针方向叩诊。
呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊。
0.5
65.叩诊移动性浊音。
从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置；嘱被检者向左侧翻身180
3.0
66.右下腹听诊肠鸣音（1分钟）。
1.0
67.听诊有无血管杂音。
可根据专科情况，腹部检查按视、听、触、叩的顺序进行。
0.5
68.触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉搏动。
0.5
69.听诊有无射枪音和有无Duroziez双重杂音。
听诊器体件置于股动脉上听诊。
0.5
70.检查上、中、下腹壁反射。
0.5
四肢及部分神经反射[8.0]
71.视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。
72.检查上臂内侧肘上3～4cm处皮肤弹性。
触诊左右滑车上淋巴结。
0.5
73.触诊双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。
检查水冲脉时，用左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头。
0.5
74.检查左右上肢运动功能和肌力。
0.5
75.肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查，先左后右。
76.视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。
2.0
77.触摸腘窝淋巴结，触诊压陷性水肿，先检查左下肢，后查右下肢。
触摸两侧足背动脉。
0.5
78.检查左右下肢运动功能和肌力。
0.5
79.左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Copperhead征、Gordon征、Kernig征检查。
3.0
80.盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道别。
0.5
附
1. 心脏5个听诊区①二尖瓣区:
位于心尖搏动最强点，又称心尖区;②肺动脉瓣区:
在胸骨左缘第2肋间;③主动脉瓣区:
位于胸骨右缘第2肋间;④主动脉瓣第二听诊区:
在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区;⑤三尖瓣区:
在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间
2.脑膜刺激征（颈强直、布鲁金斯氏征、克尼格氏征）
颈项强直检查法：
病人仰卧，检查者一手抵其胸部以固定上身，另手将其头抬起，先向两侧轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。
正常时，颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部，而且抬头时下肢不动。
布鲁金斯氏征（布氏征）:
患者去枕仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈曲则为阳性。
克尼格氏征（克氏征）：
患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。
3.浅反射：
包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射等。
4.深反射：
（1）肱二头肌反射：
病人前臂曲肘90度，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇提置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。
反射中枢在颈髓5～6节。
（2）肱三头肌反射：
病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。
反射中枢在颈髓6～7节。
（3）桡骨膜反射：
病人的前臂半屈半旋前位，检查者用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。
正常反应为屈肘、前臂的旋前。
反射中枢在颈髓5～6节。
（4）膝反射：
病人取坐位时，小腿完全松弛下垂与大腿成直角。
仰卧位时检查用左手托起两则膝关节使小腿屈成120度，然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱。
医|学教育网搜集整理正常反应为小腿伸展。
若患者精神过于紧张，反射不出时，可嘱病人两手扣起，用力拉紧再试即可引出。
反射中枢在腰髓2～4节。
（5）踝反射：
病人取仰卧位时，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托病人足底，使足呈过伸位，右手持叩诊锤叩击跟腱。
正常反庆为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
如卧位不能测出时，可嘱病人跪于椅面上，双足空悬椅边，然后轻叩跟腱，反应同前。
反射中枢在骶髓1～2节。
5.
（1）巴彬斯基征:
患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。
正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。
如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。
（2）奥本汉姆征:
检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由下向下加压推移，阳性表现同巴彬斯基征。
（3）戈登征:
用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现同巴彬斯基征。
（4）查多克征:
用钝头竹签在外踝下方向后向前划至趾跖关节处炎上。
阳性表现同巴彬斯征。
以上4种测试方法不同，但阳性结果表现及临床意义相同，一般情况下，在锥体束疾患时较易引出巴彬斯基征，但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断。
（5）霍夫曼征:
检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然手用拇指迅速弹刮患者中指的指甲，此征为上肢锥体束征，但一般较多见于颈髓病变。
腹部体格检查评分表
姓名:
职称:
医院:
总分：
内容
评分标准
标准分
扣分
得分
准备
工作
10分
1、器具齐备
3
2、站在病人右侧，问候，告之查体注意事项
3
3、正确暴露腹部，屈膝，放松腹部，双上肢置于躯干两侧
4
操作80分
1、视诊腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波
6
2、听诊肠鸣音：
1分钟
3
3、听诊血管杂音：
上腹中部及脐周
2
4、叩诊全腹：
左下腹开始，逆时针方向至右下腹，再至脐部
4
5、叩诊肝上界：
右锁骨中线至上向下
2
6、叩诊肝下界：
右锁骨中线至下向上
2
7、检查肝区叩击痛
2
8、检查移动性浊音：
经脐平面先左后右
8
9、腹部浅触诊：
自左下腹开始、逆时针方向
4
10、腹部深触诊：
自左下腹开始、逆时针方向
4
11、训练被检查者作加深的腹式呼吸2-3次
2
12、肝脏触诊：
右锁骨中线及前正中线上双手触诊手法正确（手位、配合）
8
13、检查肝颈静脉回流征（右手掌面10秒）
2
14、检查胆囊点有否压痛：
位置正确
3
15、Murphy氏征检查：
手法正确、判断准确
4
16、脾脏触诊：
双手法，平卧未能触及，再行右侧卧位检查
6
17、肾脏触诊：
双手法，左手托腰部向上推起
4
18、检查液波震颤：
一手掌面贴于侧腹壁，另一手四指并拢屈曲指端叩击对侧腹壁，另一人手掌固定
4
19、振水音：
上腹部冲击触诊法振动胃部，直接或用听诊器听诊
4
20、检查上、中、下腹壁反射：
从外向内
6
质量评估10分
1、态度严肃认真、爱伤观念强（减少暴露、暖手）
3
2、操作熟练、连贯、正确有效
3
3、操作顺序：
视、听、叩、触
4
4、完成时间：
10分钟
考评时间：
考评专家：
升级会员 