医疗机构依法行医承诺书.docx
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医疗机构依法行医承诺书
医疗机构依法行医承诺书
附件1:
医疗机构依法行医承诺书
为规范执业行为～维护正常的医疗秩序～营造公平有序的医疗环境～确保人民群众的医疗安全～我们将认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规及规章～严格依法执业～具体承诺如下:
1、严格遵守《执业医师法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《医疗广告管理办法》等法律、法规和医疗技术规范～依法执业。
对社会和公众负责～保证医疗质量～接受社会监督～承担社会责任。
2、严格按照《医疗机构执业许可证》中核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动～不超范围执业,所有从业人员具备相关的执业资格～并按规定及时注册～不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。
3、严格按照《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等规定做好传染病的预防、控制和疫情报告～发生重大灾害、事故、疾病流行或其他突发情况时～自觉服从卫生行政部门的安排和调遣。
1
4、严格执行《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关法规、规章～建立和落实医院消毒、隔离和无菌操作制度～防止院内的交叉感染。
按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定～做好院内的医疗废物的分类收集、运转、暂存、交由医疗废物处置中心集中处置等工作。
5、严格执行《消毒管理办法》～建立消毒产品进货检查验收制度～绝不使用无证或证件不齐全的消毒产品。
6、严格执行《医疗机构临床用血管理办法》～按规定储存血液～建立临床输血申报、审批制度～与病人签署输血治疗知情同意书。
7、严格执行《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》～做好放射工作人员健康监护工作。
严格遵守《职业病防治法》有关规定～在批准范围内开展职业健康检查、职业病诊断工作。
8、严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》～保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用。
9、杜绝非医学需要鉴定胎儿性别和非法选择性别、终止妊娠。
10、严格执行医疗广告审查制度～并按照《医疗广告审查证明》批准内容发布医疗广告。
11、严格执行《处方管理办法》～规范处方管理～提高处方质量～促进合理用药～保障医疗安全。
2
12、积极配合、服从卫生监督部门的日常监督管理～对检查发现的问题～认真进行整改。
本机构将严格遵守本承诺～如有违反～主动承担相应的法律责任并接受处罚。
本表一式二份～一份交执业登记卫生行政部门存档～一份医疗机构内存档,
承诺单位,盖章,
法定代表人/主要负责人,签字,
年月日
3
附件2:
二级以上医疗机构依法执业情况监督检查表,一,
（医政、临床用血、母婴保健监管）
机构第一名称:
;地址:
;法定代表人:
;《医疗机构执业许可证》号:
;医院类别与等级;执业医师:
人;执业护士:
人;核准床位数:
;实际开设床位数:
;联系电话:
;
检查项目检查内容判定标准检查结果
医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》1.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处执业许可证管理床位在100张以上的综合医院、中医医院、专科医院„„的校验期为三所，是否按期校验年。
2（医疗机构是否超出核准登记的诊疗科目开展医疗机构必须按核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
诊疗活动的
科目设置管理
3.科室挂牌是否规范科室名称应严格按核准的诊疗科目名称挂牌
4
检查项目检查内容判定标准检查结果
医师在医疗机构中应按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业。
医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文4.医生管理:
是否未取得医生资格、是否跨专件业执业、未变更执业地点;在教学医院实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生不开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求能单独从事医师执业活动。
负责实施医疗美容项目必须具备主诊医师。
5.护士管理:
是否注册，是否未变更执业地点执业，是否未医疗卫生机构不得允许未取得护士执业证书的人员人员管理
延续注册执业
6.医技人员管理:
出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的检验人员是否有相应资质执业医师。
相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的医学影象人员是否有相应资质检查报告医学影象人员是否出具诊断报告
7.药事人员管理:
取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。
药师在是否存在未取得药学专业技术职务任职资格的执业的医疗机构取得处方调剂资格。
人员从事处方调剂工作的
8（是否对医师专业能力进行审核后授予相应的应有专门的部门进行管理，建立医疗技术分级管理制度和医疗技术档案，医疗技术管理手术权限定期进行评估。
5
检查项目检查内容判定标准检查结果
医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行
9（是否未经批准擅自开展第二类、第三类医疗政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门技术项目办理诊疗科目项下的医疗技术登记。
经登记后医疗机构方可在临床应用
相应的医疗技术。
医疗技术管理
10（医疗美容管理:
美容医疗机构和医疗美容科室应根据自身条件和能力在卫生行政部门核是否按要求开设二级科目定的诊疗科目范围内开展医疗服务，未经批准不得擅自扩大诊疗范围。
是否超范围开展美容外科诊疗
医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人11（是否建立病历管理制度，是否存在涂改、员。
医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医抢夺、窃取病历。
医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年;住院疗文书的，是否按规定年限存放病历的保存期不得少于三十年。
执业活动管理
12.处方管理医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉
开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
资格未取得药师资格不得从事处方调剂工作。
6
检查项目检查内容判定标准检查结果
《医疗机构临床用血管理办法》规定:
二级以上医疗机构设立输血科（血13.是否设立输血科库）
14.输血科是否独立设置，并按照贮血、办公和输血科一般分为贮血室、配血室、办公室等用房。
配血进行分区
全血、红细胞、代浆血冷藏温度控制在2-6?
C,血小板冷藏温度控制在
15.血液制品是否按照冷藏要求存放20-40?
C（6小时内输注）。
储血保管员应当作好冷藏温度24小时监测记
录。
临床用血安全
16.输血前是否签署输血治疗同意书输血治疗前，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。
申请输血由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字;17.随机抽查输血申请书、交叉配血单和不良反凡输注全血、浓缩红细胞等患者，应进行交叉配血试验;医护人员对有应回馈单等输血技术资料（至少10份）输血反应的逐项填写患者输血反应回报单。
18.经过批准开展结扎、终止妊娠手术应取得县级《母婴保健技术服务执业许可证》（有效期三年，悬挂明显处）母婴保健管理
19.经过批准开展婚前医学检查应取得市级《母婴保健技术服务执业许可证》
7
检查项目检查内容判定标准检查结果
20.经过批准开展遗传病诊断、产前诊断应取得省级《母婴保健技术服务执业许可证》
21.经过批准开展人类辅助生殖技术应取得相应的人类辅助生殖技术批准证书
母婴保健管理
22.相关医师持有《母婴保健技术考核合格证书》考核合格，取得《母婴保健技术考核合格证书》，随机抽查2人
23.是否采用技术手段对胎儿进行性别鉴定《母婴保健法》规定严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）
存在的主要问题:
检查人员:
医疗机构陪同人,签字,:
日期:
年月日日期:
年月日
8
二级以上医疗机构依法执业情况监督检查表,2,
（放射诊疗管理）
机构第一名称:
检查内容判定标准检查结果
1.所有放射诊疗项目均应取得《放射诊疗许可证》，获得诊疗许可的放射诊疗设备方可从事1.单位《放射诊疗许可证》和放射工作放射诊疗工作。
不得擅自变更范围从事放射诊疗活动。
人员《放射工作人员证》持证情况2.所有放射工作人员必须持有《放射工作人员证》从事放射诊疗工作。
1.放射工作人员应进行职业健康检查，间隔不超过2年，（出具《职业健康检查报告》）并将
检查结果记录在《放射工作人员证》中。
新上岗和离岗的放射工作人员均需组织岗前和离岗2.放射工作人员职业健康监护的职业健康体检。
2.应建立放射工作人员职业健康监护档案。
1.放射工作人员在日常工作中需佩戴个人剂量计。
定期进行个人剂量监测，间隔不超过903.放射工作人员进行个人剂量监测情天，（出具《个人剂量检测报告》）并将监测结果记录在《放射工作人员证》中。
况2.放射治疗工作场所需佩戴个人剂量报警仪。
3.个人剂量监测结果?
1.25mSv时，应进一步调查。
4.放射诊疗设备的稳定性检测2010年度放射诊疗设备应由有资质单位每年进行一次状态检测。
5.放射工作人员应参加有关放射防护放射工作人员上岗前和在岗期间每2年参加一次卫生行政部门组织的有关放射防护和法律知和法律知识培训识的培训班。
并将考核情况记录在《放射工作人员证》中。
6.放射诊疗工作的相关管理制度执行建立放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，建立放射事件应急处理情况预案。
9
检查内容判定标准检查结果
1.2010年至今的新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，应当在建设项目施工前提交职业病危7..新建、改建、扩建放射诊疗建设项害放射防护预评价报告，申请进行建设项目卫生审查。
目的职业病卫生审查2.医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价，申请进行
卫生验收。
1.放射性同位素储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，8.放射性同位素储存场所的安全防护做到交接严格，检查及时，账目清楚，账物相符，记录资料完整。
工作情况。
2.储存场所应当采取有效的防泄漏等措施，并安装必要的报警装置。
3.是否按照放射性废物管理规定进行储存、处置。
9.放射诊疗场所安全警示标志和放疗1.放射诊疗工作场所应设置安全警示标志和工作指示灯。
工作指示灯使用有效设备安全联锁有效情况2.放疗设备设置安全联锁装置，并使用有效。
1.放射治疗应配备模拟定位机、放疗计划系统和放疗剂量仪等放射治疗质量控制设备。
10.放射治疗质量控制设备的配置情况2.专职医学物理人员的配备情况。
3.监控系统有效。
1.配置是否符合防护要求。
11.放射防护用品配置、使用情况2.突击抽查1个X射线机房及1个CT机房，检查是否使用受检者防护用品。
1.有放射影像医师资质的人员才能出具放射诊断报告。
12.人员资质和操作管理2.放射治疗应两人同时操作。
1.介入放射与粒子治疗符合无菌操作要求，核医学治疗要符合隔离控制条件。
13.环境条件2.机房内不得堆放与放射诊疗无关的杂物。
10
检查内容判定标准检查结果14.危害告知与防护放射诊疗场所应张贴受检者告知制度或温馨提示，内容完整。
1.放射工作场所定期进行防护效果检测评价。
15.场所防护条件2.一机一房。
存在的主要问题:
检查人员:
医疗机构陪同人,签字,:
日期:
年月日日期:
年月日
11
二级以上医疗机构依法执业情况监督检查表,3,
（消毒隔离）
机构第一名称:
检查项目检查内容判定标准检查结果
应制定相关的岗位职责、操作规程;建立健全相应的消毒隔离、1、院感控制与消毒隔离的相关质量管理与监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度、规程的建立健全制度等
一、制度管理应有专人负责质量控制、监测工作;使用的设施设备及消毒剂
2、是否建立完善的质量管理体等应分别依照要求持有相应的许可批准证明;一次性使用物品系，质量控制措施是否落实到位应在有效期内使用，不得重复使用、登记完善;质量控制过程
的记录完整并可追溯
周围环境应清洁、无污染源，与临床科室相近或与手术室有物3、建筑布局是否合理;功能分品传递专用通道;去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存区、物流及通道设施等是否符合放区之间应设实际屏障;工作区的物品不交叉、不逆流，应设规范要求置洁、污物品传递通道、人员出入缓冲间（带）二、消毒供应室
应具备相应的清洗消毒设备、设施、器材，个人防护用品（包4、清洗消毒设备及配套设施配括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、置是否齐全面罩等）配备应当齐全
12
检查项目检查内容判定标准检查结果
无菌物品应储存于柜橱或架上，排列有序、固定位置且离地大
5、无菌物品的存放、包装是否于20厘米，离顶50厘米，离墙5厘米;灭菌包应标识齐全，符合规范要求内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批二、消毒供应室次号、灭菌日期和失效日期。
应对清洗质量、消毒灭菌效果定期开展效果监测;灭菌包灭菌6、是否按规范开展质量控制时应按要求放置包外或包内化学指示物;
工作区与办公区应严格区分，工作区内各区、间设置不得交叉，
清洁区与污染区及其通道应分开，医务人员更衣室、通道和患
7、布局分区是否合理，功能间者应分开设置;应设立隔离治疗间或隔离区域，对乙肝患者和及通道设置是否符合规范丙肝患者分区分机隔离透析;每个透析单元（1台透析机和1
张透析床或椅）面积不得少于3.2平方米，透析治疗区内应设
置护士工作站
三、血液透析
透析用水、透析液细菌培养不少于每月一次，内毒素检测不少
于三个月一次，透析用水化学污染物检测不少于每年一次，软
8、操作过程是否符合质量控制水硬度及游离余氯检测不少于每周一次，透析液的细菌、内毒规范要求素检测每台透析机不少于每年一次;浓缩液配制室应建在清洁
区的相对独立区域且每班紫外线消毒一次，浓缩液配制桶、滤
芯、容器的清洗消毒应符合要求
13
检查项目检查内容判定标准检查结果
新入患者或其它转入的患者应进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病
等感染的相关检测，且至少每六个月复查乙肝和丙肝病毒标
志、每年复查梅毒和HIV感染指标;透析治疗室及准备室应每
日开展有效的空气消毒;患者使用的床单、被套、枕套等物品9、院感控制措施是否落实到位应做到一人一用一更换，每次透析结束，应对透析单元内所有三、血液透析查的物品表面及地面进行擦洗消毒;工作人员进入工作区应按要
求穿戴个人防护设备，进行诊疗操作前后应洗手或快速手消
毒，接触患者或透析单元内可能被污染的物表时应戴手套，对
不同病人进行操作应清洗消毒手并更换手套;使用后应及时对
透析机外部及内部管路进行有效消毒
10、布局分区是否合理，通风是口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域应分开;应安装机械通风否良好设施或确保自然通风良好
诊疗器械应做到“一人一用一消毒或一灭菌”;应按“先清洗
—再消毒（或灭菌）”的原则操作;器械使用后应及时用流动11、诊疗器械的清洗、消毒灭菌水彻底清洗，加酶清洗，对结构复杂、缝隙多的器械，采用超四、口腔诊疗工作程序是否规范声清洗，清洗后擦干或烘干;使用消毒剂进行浸泡消毒、灭菌
的，使用前应用无菌水冲洗，封袋包装灭菌的，外包装应注明
消毒日期、有效期
医务人员诊疗操作时应规范个人防护（戴帽子、口罩，配置防12、个人防护及操作是否规范护目镜）;每次治疗开始前和结束后应及时踩脚闸冲洗管腔30
秒;每治疗一个病人后应及时更换手套并洗手或者手消毒
14
检查项目检查内容判定标准检查结果
内镜诊疗室和清洗消毒室应分别设置;单个诊疗单位净面积不13、布局分区是否合理小于20平方米;上、下消化道内镜应分室或分时间段
内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数应当相适应;应配备14、设施设备是否配备齐全存储内镜的专用洁净柜或镜房，并定时清洁消毒;基本清洗消
毒设备及器材应配备且完好
应有专人负责内镜的消毒管理工作，且经专业培训;工作人员五、内镜清洗消
清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品并按要求及时更换手毒
套;内镜的清洗消毒（灭菌）应按标准程序进行操作，酶洗液15、清洗消毒过程是否规范每条更换，清洗消毒登记工作应完善、规范;活检钳、细胞刷、
切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件
应一用一灭菌
消毒剂浓度应每日定时监测，监测记录完整;消毒后的内镜应16、消毒灭菌效果的监测是否规每季度进行生物学监测并记录，灭菌后的内镜应每月进行生物范学监测并记录
新生儿病室应设置在相对独立的区域，内部布局应洁污区域分
开;应配备必要的清洁和消毒设施;新生儿病室采取自然通风六、新生儿病室17、布局设施是否合理的每日通风不少于2次，每次15-30分钟，使用空气净化设施、
设备，应符合通风要求;
15
检查项目检查内容判定标准检查结果
对有感染高危因素的新生儿应进行相关病原学检测并采取针
对性措施;对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感
染的新生儿应采取隔离措施并作标识;按照规定应建立新生儿
病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和
新生儿医院感染目标性监测;呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸
痰瓶应做到每日更换清洗消毒，蓝光箱和暖箱应做到每日清洁六、新生儿病室18、感染控制管理措施是否规范并更换湿化液，并做到一人用后一消毒，接触患儿皮肤、粘膜
的器械、器具及物品应一人一用一消毒;患儿使用后的奶嘴、
奶瓶及容器的清洁消毒应符合要求;新生儿使用的被服、衣物
等应做到每日至少更换一次，污染后及时更换;医务人员在诊
疗过程中应实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作
技术;发现特殊或不明原因感染患儿，应按照传染病管理有关
规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施
应建立有效的医疗废物管理责任制，实行院长负责制，设置管
理部门或专（兼）职人员负责检查督促、落实;制定本院医疗
废物管理制度，制定规范的医疗废物处置工作流程和要求;制七、医疗废物处定发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案和报告19、组织制度与人员培训、防护置制度;开展对有关人员相关法律和专业技术、安全防护以及紧
急处理等知识培训，有培训计划、培训登记;工作人员配备必
要的防护用品，操作时按规定采取个人防护措施，定期健康体
检并建立健康档案
16
检查项目检查内容判定标准检查结果
现场应有分类收集图示或工作流程，按照类别分别置于专用包
装物或容器内;传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾
应按医疗废物处置;包装物或容器外表面应有相应类别的警示
20、分类收集与登记是否规范标识和中文标签，无破损、渗漏和其他缺陷;对医疗废物进行
登记（内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去
向等）完整;各道流程登记完整，相关资料按规定保存1年、
有执行危险废物转移联单制度并保存5年
有专用运送工具、车辆，在指定地点及时清洗消毒;暂存场所七、医疗废物处应远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，置有严格的封闭措施，有明显警示标识;在院内收集、运送暂存21、运送与暂存是否符合要求时间不超过48小时，暂存场所在清运后应及时清洗、消毒;
不得丢弃医疗废物、在非贮存地点倾倒、堆放或将医疗废物混
入其它废物和生活垃圾
污水处理系统应正常运作，运作记录完整;按规定对污水、传
染病病人或者疑似传染病病人的排泄物进行严格消毒，达到排22、医院污水处置是否规范放标准后进入污水处理系统;按要求进行余氯检测及微生物监
测和评价
17
存在的主要问题:
检查人员:
医疗机构陪同人,签字,:
日期:
年月日日期:
年月日
18
二级以上医疗机构依法执业情况监督检查表,4,
（病原微生物、实验室生物安全）机构第一名称:
检查内容判定标准存在问题1、是否建立健全相关的制度、应建立有效的生物安全管理责任制,设置人员负责检查督促、落实;制定相应的管理规程和要求制度、规程和要求;制定相关的事故应急预案和报告制度
2、是否对有关人员进行相关知应对有关人员开展相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训;配备必识的培训，并配备相应的防护要的防护用品，操作时要求按规定采取个人防护措施;按要求定期健康体检并建立健用品康档案
检验室位置应相对独立，检验区域能满足试验需求，清洁区与污染区有严格区分;检3、建筑布局是否合理验室的门窗、墙壁、天花板和地面应符合检验室建筑要求;检验室应在靠近出口处设
置洗手池
4、设备与设施的配备和运行是检测设备配置应符合要求,应配备基本的消毒设施、装置;生物安全柜、仪器设备、否符合要求高压灭菌器以及冰箱和速冻器的使用应符合规范
检验室标本的安全操作（包括容器、室内运输、标本接收、包装打印）应规范;对血5、感染控制与菌毒种和样品的液、体液、组织和排泄物的防护应规范;菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记管理录应齐全;菌（毒）种和样本保存（保藏）条件应规范（专人专柜、双人双锁），运
送有专人、专用工具
存在的主要问题:
检查人员:
医疗机构陪同人,签字,:
日期:
年月日日期:
年月日
19
二级以上医疗机构依法执业情况监督检查表,5,
（传染病疫情报告）
机构第一名称:
检查内容判定标准存在问题
1、应建立疫情管理组织，制定疫情管理制度
2、管理组织应有领导、保健科负责人、具体工作人员组成
1、组织和制度2、管理制度应包括自查制度、奖惩制度、新上岗医生培训制度、门诊和入院及检验登记制
度、对可能的传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况的处理机制与流程、疫情管理科
室管理制度等
1、应拥有网络直报设备（包括网络直报专用计算机、上网设备、报告专用电话或传真机）
2、操作系统齐全（有防病毒软件）2、网络直报系统3、有专人负责管理网络直报密码
4、现场演示直报系统畅通
1、确定医院传染病报告管理工作自查组成员（含分管院长及各临床科室主任等）、周期、
自查内容（是否报告、及时报告率）及奖惩等
3、传染病报告管理2、发现漏报、不及时报告等方面问题时，应提出针对性处理及整改措施内部自查
1、有专人负责本院传染病报告数据的常规分析
2、分析不同时期医院接诊的主要传染病，并将分析结果在院内及时通报4、医务人员对法定定期开展对临床医生、新进人员传染病报告管理专业培训与考核传染病的掌握
20
检查内容判定标准存在问题
1、门诊日志至少包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、
发病日期、初诊或复诊9项基本内容
5、门诊、入院登记2、出入院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日
期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）10项基本内容
3、门诊日志病名项目应填写诊断的病名（不能
升级会员 