A4纸职能部门落实护理条款.docx

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A4纸职能部门落实护理条款

护理管理需要相关科室落实的条款解析

一、院办需要落实的护理条款

评审标准

评审要点

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5．1．1院领导履行对护理工作的领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5．1．1．1

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【Ｃ】

1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

1.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要，记录中要有护理管理相关内容（院办）。

1.主管院长、护理部主任和至少3名护士长（包括科护士长和病区护士长）。

1.至少5个护理单元。

5．1．4实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

5．1．4．4

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度。

【Ｃ】

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，并有修订标识。

1.修订标识要求（院办）。

二、医务科需要落实的护理条款

评审标准

评　审　要　点

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调查访谈

实地访视

依据

3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3．1．2．1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各科室严格执行查对制度。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对诊疗活动时查对制度落实情况进行督导、检查、总结、反馈（医务科）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

1.诊疗活动中查对制度的落实，有持续改进分析数据（医务科）。

3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术部、重症医学科、产房、新生儿病室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3．1．3．1

完善关键流程（急诊、病房、手术部、重症医学科、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

2．职能部门对重点患者，进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对重点患者，如产妇、新生儿、手术部、重症医学科、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科）。

3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症医学科、新生儿病室、手术部、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

3．1．4．1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿病室、手术部、急诊科等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、以及意识不清、语言交流障碍等患者，推广使用“腕带”识别患者身份落实情况进行督导、检查、总结、反馈（医务科）。

5．3．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，建立质量可追溯机制。

5．3．1．1

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，建立质量可追溯机制。

【Ｃ】

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符

1.医生根据患者病情正确下达护理级别（医务科）。

1.现场检查是否相符。

5．3．7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

5．3．7．1

遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

【Ａ】符合“Ｂ”，输血质量管理实施监控及效果评价，并有持续改进。

1.输血质量管理实施监控及效果评价，持续改进的数据（医务科）。

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调查访谈

5．5．1．3．

手术部执行《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号；2010.3.17），有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

3.主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。

1.主管部门有督导、检查、分析、反馈、整改（医务科）。

三、人事科需要落实的护理条款

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5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》（国务院令第517号；2008.1.31；自2008.5.12起施行）的规定，实施护理管理工作。

5．1．2．2

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

【Ｃ】

1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

2．依法执行护理人员准入管理。

1.护士福利待遇有关规定（人事科））。

2.传染病补助等有关规定（人事科）。

1.门诊、病区至少名2个护理单元。

1.1.《护士条列》（国务院令第517号）

【Ｂ】符合“C”，并

主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况实施监督检查。

1.护士福利待遇有关规定落实情况实施监督检查（人事科）。

2.传染病补助等有关规定落实情况实施监督检查（人事科）。

5．2．1．3

有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

【Ｃ】

2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

1.薪酬的相关制度，具体执行方案（人事科）。

5．2．1．4

有全院护理人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

【Ｃ】

1．有保障护理人员实行同工同酬、并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

2．护理人员每年离职率≤10%。

1.保障护理人员实行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度（人事科）。

2.提供2011、2012、2013三年离职人数（人事科提供）。

1.同工同酬（名词解释）。

5．2．1．5

护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

【Ｃ】

有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

1.医疗保健服务的相关规定（人事科）。

5．2．3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

5．2．3．1

根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用率，合理配置人力资源。

【Ｃ】

3.护理人员专业技术职务聘任符合医院聘任制度规定。

1.护理人员专业技术职称聘任规定（人事科）。

2.护理人员专业技术职称晋升与聘用档案（人事科）。

5．2．4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

5．2．4．1

建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法并与评优、晋升、薪酬挂钩。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

1.护理工作绩效考核结果在护理人员评优、职称晋升、职务聘任及薪酬确定方面的应用（人事科）。

5．2．5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

5．2．5．1

实施护理人员在职继续教育培训和考评。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

1.培训与考核结果与本人评优、职称晋升及薪酬挂钩的规定（人事科）。

5．3．2依据《护士条例》（国务院令第517号；2008.1.31；自2008.5.12起施行）、《护士守则》（中华护理学会2008.5.12制订）、《综合医院分级护理指导原则》（卫医政发〔2009〕49号；2009.5.22；自2009.7.1施行）、《基础护理服务工作规范》（卫医政发〔2010〕9号；2010.1.22）与《常用临床护理技术服务规范》（卫医政发〔2010〕9号；2010.1.22）及《河南省优质护理服务“十化”评价标准（试行）》（豫卫医〔2011〕118号；2011.6.10），规范护理行为，优质护理服务落实到位。

5．3．2．1

优质护理服务落实到位。

（★）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

1.考评激励机制落实情况，晋升、评优文件（人事科）。

四、信息科需要落实的护理条款

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3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症医学科、新生儿病室、手术部、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

3．1．4．1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿病室、手术部、急诊科等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

1.在重症监护室、新生儿室、手术部、急诊科等部门使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

（信息科）

1.随机访视五个科室使用PDA扫描可自动识别条形码“腕带”识别患者身份的操作。

3．7．1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。

3．7．1．1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

1.建立护理风险评估高危患者内网上报平台（信息科）。

3．8．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3．8．1．1

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

【Ｃ】

3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

1.建立护理风险评估高危患者内网上报平台（信息科）。

1.至少3个病区。

5．2．1有护理人员管理规定、岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5．2．1．1

有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

2.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

1.护理工作数量目前未统计，需要医院信息系统的支持（信息科）。

5．4．2建立并落实主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改进措施到位。

5．4．2．1

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有护理安全事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。

1、需要建立护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理（信息科）。

五、感控办五、感控办需要落实的护理条款

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5．2．1．5

护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

【Ｃ】

有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

1.职业防护制度（感控办协助）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

保障上述制度和规定得到落实。

1.特殊岗位【影像科、手术室、供应室、肝病科、肿瘤科、透析室、介入室等】的护理人员的职业防护措施与设施。

（感控办）。

5．5．1按照《医院手术部（室）管理规范》（卫医政发〔2009〕90号；2009.9.18；自2010.1.1起施行）有手术部护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

5．5．1．1．

手术部建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

【Ｃ】

1．手术部布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。

1.手术部布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开（感控办协助）。

1.手术室布局合理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门定期进行检查，对存在的问题及时反馈，并提整改意见。

1.主管部门定期进行检查，对存在的问题及时反馈，并提整改意见（感控办）。

5．5．1．4．

根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术部感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

【Ｃ】

6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。

7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要的防护用品。

1.有手卫生规范、医疗废物管理制度（感控办）。

2.有必要的防护用品（感控办协助）。

1.至少3名手术室护士。

1.手术室洗消区。

2.观摩/考核至少3名手术室工作人员手卫生操作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

3.定期对消毒及感染控制工作开展监测评价。

1.定期对消毒及感染控制工作开展监测评价（感控办）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

利用评价结果持续改进消毒及感染控制工作，效果良好。

1.具体的数据分析（感控办）。

5．5．2按照《消毒供应中心管理规范》（卫通〔2009〕10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）要求，有消毒供应中心护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

5．5．2．1．

建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。

工作区域划分符合消毒隔离要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

4.上述医院感染管理制度与措施有监管，并记录存在问题与缺陷。

1.对院感管理制度与措施有监管、反馈、改进（感控办）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对科室落实医院感染管理制度的成效有评价与持续改进的具体措施。

1.落实医院感染管理制度的成效有评价与持续改进的具体措施（感控办）。

5．5．2．2．

实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。

【Ｃ】

2．采取集中管理方式，对所有需要消毒或灭菌后可循环使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心统一回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

1.查看集中管理落实情况，内镜落实集中管理（感控办）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．在相关职能部门的领导下开展工作。

1.相关职能部门的领导下开展工作（感控办）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。

1.有评价与监督，有记录资料（感控办）。

5．5．2．4．

建立完善的清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。

【Ｃ】

1．有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。

1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度（感控办协助）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

2．相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，有记录，体现持续改进。

1.对科室落实监测制度有监督评价记录，数据分析资料（院感办）。

5．5．3有新生儿病室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

5．5．3．4．

有医务人员手卫生规范并进行培训，提高医务人员手卫生依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴处理规范；传染病患儿隔离护理措施到位。

【Ｃ】

2．有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴、配奶用具等清洁、消毒、灭菌规范。

3．有传染病患儿消毒隔离制度。

1.暖箱、奶嘴、奶瓶、配奶用具等制定清洁、消毒、灭菌规范（感控办协助）。

2.传染病患儿消毒隔离制度（感控办）。

1.至少2名新生儿病室护理人员。

2.名词解释：

手卫生。

1.追踪新生儿暖箱消毒流程和记录。

查看新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒情况。

1.《医务人员手卫范》2.《新生儿病室建设与管理指南（试行）》。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求。

2．新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴处理规范，有监测。

3．高危新生儿和疑似传染病新生儿采取隔离措施，标示清晰。

4．定期进行工作人员手细菌培养监测，并达标。

5．有专人负责新生儿病室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。

1.查看洗手和干手设施是否完好，现场看护理人员洗手的依从性（感控办）。

2.暖箱、奶瓶、奶嘴处理感染办每月进行监测；目前市防疫站每年进行1-2次检测（感控办。

）

3.查看：

隔离措施落实和标示使用情况（感控办统一规定）。

4.有工作人员手细菌培养监测记录，并达标（院感办每季度一次）。

5.专人负责新生儿病室的医院感染监控工作，有监测、分析、改进（感控办）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并记录。

1.有监管，有具体数据分析（感控办）。

六、总务科需要落实的护理条款

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5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》（国务院令第517号；2008.1.31；自2008.5.12起施行）的规定，实施护理管理工作。

5．1．2．1

执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。

【Ａ】符合“B”，并

与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。

1.与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人参加联席会议（总务科）。

需要协调：

后勤物资配送至病区等。

1.至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：

医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。

2.追踪经协调过的内容落实情况。

1.至少2例经协调机制研议的实例。

5．3．2依据《护士条例》（国务院令第517号；2008.1.31；自2008.5.12起施行）、《护士守则》（中华护理学会2008.5.12制订）、《综合医院分级护理指导原则》（卫医政发〔2009〕49号；2009.5.22；自2009.7.1施行）、《基础护理服务工作规范》（卫医政发〔2010〕9号；2010.1.22）与《常用临床护理技术服务规范》（卫医政发〔2010〕9号；2010.1.22）及《河南省优质护理服务“十化”评价标准（试行）》（豫卫医〔2011〕118号；2011.6.10），规范护理行为，优质护理服务落实到位。

5．3．2．1

优质护理服务落实到位。

（★）

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．优质护理服务措施落实有效，效果明显。

1.做到“三下”（下送、下收、下修），保证“三通”（水通、电通、气通），及时处理“三漏”（漏水、漏电、漏气）（总务科）。

5．4．6．1

有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

2.护理人员配制化疗药（静脉用药配置中心尚未设置医院）、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

1.化疗药物配置需设置独立房间、购置防护衣裤（总务科）。

5．5．1按照《医院手术部（室）管理规范》（卫医政发〔2009〕90号；2009.9.18；自2010.1.1起施行）有手术部护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

5．5．1．1．

手术部建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

【Ｃ】

1．手术部布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。

1.手术部布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开（总务科）。

1.手术室布局合理。

5．5．2按照《消毒供应中心管理规范》（卫通〔2009〕10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）要求，有消毒供应中心护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

5．5．2．1．

建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。

工作区域划分符合消毒隔离要求。

【Ｃ】

3.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区和辅助区域等）明确并有间隔。

1.安装除湿装置（总务科）。

5．5．2．2．

实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。

【Ｃ】

4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。

1.负责水、电、气供应，相关设备出现故障时，能够及时处理（总务科）。

3．7．1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。

3．7．1．1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

【Ｃ】

4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

1.现场查看防范措施落实情况，如走廊扶手、卫生间及地面防滑、警示标识、语言提醒、床挡等（总务科）。

2.建议走廊安装扶手、内科2号楼安装座便器、改造内科1号楼卫生间、无床挡的床根据需要添加床挡。

1.至少5名病区医护人员。

2.名词解释：

高危患者、住院患者风险评估。

1.至少5个病区。

2.追踪10例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历。

七、设备装备部需要落实的护理条款

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5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》（国务院令第517号；2008.1.31；自2008.5.12起施行）的规定，实施护理管理工作。

5．1．2．1

执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。

【Ａ】符合“B”，并

与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。

1.与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人知晓协调的内容（设备科）。

需要协调：

设备、耗材物资配送。

1.至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：

医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。

2.追踪经协调过的内容落实情况。

1.至少2例经协调机制研议的实例。

5．3．2依据《护士条例》（国务院令