方剂学 63 邓中甲.docx

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方剂学63邓中甲

方剂学63邓中甲

上次讲到治风剂里面，疏散外风这一节的小活络丹，在小活络丹后面的方是牵正散。

今天我们就讨论牵正散。

病机主治

风中头面经络，引起口眼歪斜。

从病因来讲，有内外两个原因，

（1）太阳外受风邪，太阳指的太阳经脉，外来风邪侵袭太阳经脉，结合阳明内蓄痰浊，属于阳明经脉。

阳明经脉有手阳明，足阳明经脉，是环绕口唇入牙龈。

太阳经脉，起于木内眦，眼角内侧。

所以内外合邪，外受风邪，内蓄痰浊。

风和痰相结合形成风痰，这样风痰阻在头面经络，头面经络受风邪阻滞。

局部的气血不能运行，造成筋肉失养，正常的一侧呢，功能是照常发挥，而筋肉失养的一侧迟缓不用。

因此两边牵拉的力量不同。

造成口眼歪斜。

这是病因引起的病机病理过程。

所以牵正散主治，它是以口眼歪斜为主证。

病因是风痰。

从这个来看，往往外来风邪是外因，又有体内的一种痰湿体质因素，那针对这个病机，我们治疗确定治法，要祛除风痰，那得祛风化痰。

风痰阻滞经络，要结合通络。

这样达到通络止痉。

这是治法，也就是这个方所体现的功用。

功用-祛风化痰，通络止痉。

方解

牵正散用白附子做君药，白附子有很强的祛外风作用。

能够祛外来风邪，从归经来看，也能归阳明经。

在本草书里讨论，说白附子祛风很迅速，广泛的用于风痰证，全蝎、僵蚕这两味药，全蝎是有一定毒性的，白附子也是有一定毒性的，白附子全蝎使用当中，要注意用量不可太大。

全蝎止痉，缓解痉挛力量非常强，擅长于通络止痉;僵蚕是祛风痰常用的药。

全蝎、僵蚕结合，作为臣药，就祛风止痉，这个方用要三味，但服法中，来要用热酒调服。

君

白附子

祛外来风邪，归阳明经

臣

全蝎

通络止痉

僵蚕

祛风痰

佐使

热酒

畅通血脉，有一定活血作用。

又能帮助药力布散。

牵正散用药虽少，药少力专。

配伍特点

体现了祛风痰的药，和祛风通络止痉的药，结合使用。

体现了止痉的力量很大。

牵正散针对口眼歪斜，是个常用方。

牵正散在使用当中，我们一般用散剂。

但配方的时候，可以根据它的病情的不同，适当的加减化裁。

比如说初起时，风邪，特别是外风比较明显。

可以用羌活、防风、白芷加进去。

结合配方。

但久病，久病入络，经络阻滞更加严重，可以加蜈蚣、地龙，这类从类药，帮助通络止痉。

同时结合桃仁、红花、天麻。

天麻擅长于祛风。

桃仁、红花擅长于活血。

体现治风兼治血，这样的一个作用。

牵正散广泛的应用在颜面神经麻痺，以及三叉神经痛，偏头痛。

这些并当中。

在使用当中要注意，口眼歪斜原因可以有多种。

我们这里所用的是，风痰阻滞经络所造成的口眼歪斜，可以用牵正散。

如果气虚血瘀，造成的口眼歪斜，比如说中风后遗症，虚要益气活血通络。

例如我们前面所讲的，补阳还五汤，那个主治，对这类证候，牵正散就不宜使用。

如果肝风内动，肝阴不足，肝阳上亢，引起肝风内动，导致的口眼歪斜，也更不宜使用。

因为这个药比较温燥。

所以在使用当中，一定要针对辨证的结果，属于风痰阻滞经络的。

在本章里面，我们讲到大秦艽汤，它主治是外风初中经络，主治证候当中，也有口眼歪斜。

那这两个方的运用上，又怎么区别呢？

大秦艽汤

牵正散

主治

外风初中经络，侧重点在“初”

初起有一定的表证，像颜面神经麻痺初起往往是病毒感染

局部可以发冷发热（有恶寒发热）

体质一般有气血不足

止痉加益气养血，解表祛风

在使用初起，属于风痰阻滞经络，或者是久病风痰阻滞经络

大秦艽汤证病程日久，不能恢复的，表证以去，也可以用牵正散，或和牵正散合用。

通络止痉力量强，布论初病、久病都可使用。

一般来说，不强调有表证。

表证不明显时使用。

玉真散《外科正宗》三类方

这是三类方，这里做一点重点提示。

由于课堂教学，重点教一类方和二类方。

三类方在全书占的比例较小。

百方之十几，是属于自学的内容。

但也有一部分方，体现了中医的特色，所以应当做一点重点提示。

玉真散祛风痰风毒。

效果较好的一个名方。

证候主治-破伤风。

原书强调主治破伤风。

原书还提出，玉真散还可以治凉疯犬咬伤。

我们现在所讲的狂犬病。

为什么能够治疗这个呢？

作为破伤风主治，它反映出风毒阻滞经络，造成牙关紧闭，口撮唇紧，身体强直，角弓反张。

这牙关紧急，风毒阻滞，筋脉失养，牙关紧急，口撮唇紧，是一种苦笑状。

现在形容这个叫苦笑状。

身体强直，角弓反张。

这是经络有风毒阻滞之后，不能和柔活利所致。

这个病很严重，往往发展很快，危及生命。

用玉真散，它有较强的祛风止痉作用。

用散方的力量，较强的比如羌活、防风、白芷。

它可以作用于太阳经，阳明经。

口撮唇紧，角弓反张。

这涉及到太阳经，阳明经脉所过之处，用羌活、防风、白芷来辛散祛风。

同时用白附子、南星，这是两味常相须相配的，祛风痰较好的药。

当然这两味药用的时候，用量要慎，不能太大，有一定毒性。

天麻，是祛风之神药，《本草纲目》里，李时珍说它是祛风之神药，有较强的祛风平肝作用。

也有止痉的作用。

这六味药相配，用热酒作为药引子来调服。

用法上呢，玉真散既能够外用，也能够内服。

功用

祛风化痰，通络止痉

方解

君

羌活

辛散祛风

防风

白芷

臣

白附子

祛风痰

南星

天麻

祛风平肝

佐使

热酒

帮助药力布散

为什么这里重点提示一下？

使学员们注意，这个玉真散的主治。

了解一下，也以备于遇到这类像破伤风病人，或狂犬病病人，以备急需。

因为现代医学治疗破伤风，或狂犬病，已经有一定的抗毒素，比如破伤风抗毒素，狂犬病的抗毒素，这类都有生产了，也有很好的效果，但是我们的国家幅员辽阔，人口众多，广大农村地区，使用这些药物的条件，往往受到一定的限制。

这类生物制品保存时间一般两周，价格比较昂贵，所以很多基层医院，不大配备这个，一旦发生病人，如果交通不发达，地区运输这个，寻找比较麻烦。

我在学校刚毕业，这是三十年前了，遇到一个病例，印象非常深刻，当时一个二十多岁的年轻人，破伤风，发作症状很明显，特别是苦笑状，四肢强直，角弓反张，这个程度还不是很重，口撮唇紧，这个苦笑状很明显。

所以当时这个医院，要打电话各处联系，寻找破伤风抗毒素。

因为原有的，由于时间长，已经失效了。

那地区很久没有这类病人。

一旦有的话，原有储备的，往往两周后就失效了。

当时交通不便，找专人出去找这个药回来，时间起码是两三天，那是在边远的一个山区。

但这个病的发作是非常快的。

很快可以化燥伤阴。

当时是我在军队的医疗队，在这医院遇到这病人，部队就问中医有什么方法？

那我们说只有试一试，学校刚出来，没有实践过。

用玉真散。

就内服、外用玉真散。

经过一周左右。

居然挽回病人的生命，得到痊愈了。

直到现在追踪，这个病例还是一切都正常。

所以在急用的时候，玉真散具有中医的特色，所以作一个重点提示。

消风散二类方《外科正宗》

主证分析-风疹、湿疹

主治拄要涉及到皮肤科的一些疾病。

《外科正宗》原书说消风散主治疮疥、瘾疹。

它所讲的疮疥、瘾疹，实际上是比较广泛的概括了瘙痒性的皮肤病，多种皮肤病了。

我们现在消风散也常用于，譬如荨麻疹，湿疹，药物性皮炎，神经性皮炎，过敏性皮炎等等，这类皮肤病。

现在我们把这类皮肤病，概括起来，按照性质，往往概括为风疹，湿疹两大类。

风疹

风热→邪侵机体

郁于肌肤腠理

皮肤瘙痒

疹出色红

遍身云片斑点

抓破后渗出津水

苔白或黄，脉浮数

湿疹

风湿→浸淫血脉

风疹，风为阳邪，郁滞体表，往往化热，所以风热邪侵到肌肤，造成风疹的发生。

湿疹呢，风邪挟湿，或者人久处湿地，本身有痰湿体质，这样风湿相合，浸淫到血脉，郁滞肌肤也可以化热，这是风疹、湿疹形成的基本的机理。

和风、湿化热有关。

教材的主治，提到了皮肤瘙痒，疹出色红，遍身的云片斑点，抓破以后可以渗出津水，苔白或黄，脉浮数。

从主治证候来说，皮肤瘙痒，体现了外风的一个很重要的特点。

中医例来讲痒自风来。

有痒这个症状，往往归结它的病机，偏重于风。

疹出色红是体现有热，皮疹色红，是风湿郁滞肌表腠理化热，所以疹出色红。

遍身云片斑点，云片说明它发生的部位，可以全身各处都可以发生。

当然作为消风散，这个本方使用，往往以中上部使用为多。

由于全方来说，对下部，伤于湿者，下先受之。

下部除湿力量较小。

全方祛风力量较大。

抓破后渗出津水，反映出有湿。

从病机来说有湿。

所以从主治看，体现出风、湿、热这个特点。

苔白或黄脉浮数，也体现出有化热的现象。

治法-疏风除湿，清热养血。

根据病机分析，针对风湿热郁滞肌表，造成的风疹、湿疹，我们治法方面，要疏风除湿，清热养血。

疏风除湿是驱除病因，风湿郁滞肌表化热，需要清热，解决病理过程的一个重要环节。

养血是风湿热郁滞肌表，可以伤耗人体阴血。

所以整个方，体现了疏风除湿，清热养血，也可以说是这种治法。

方解

君

荆芥

发散，擅长祛风止痒

防风

风中之润剂，走十二经，擅长祛风除湿

牛蒡子

擅长祛上部风邪，又清热解毒

蝉蜕

散风清热，擅长止痒

臣1

苍朮

健脾燥湿除内湿

苦参

燥湿

木通

渗湿利水

臣2

石膏

清阳明气分之热

知母

佐

当归

养血

生地

养阴

胡麻仁

养血润燥

使

甘草

益气补气保护中焦，调和诸药

消风散用药比较多，我们把它分成几组，第一组，荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕，这组药都有发散作用。

荆芥擅长于祛风止痒，而且药性较平和，不燥。

防风称为风中之润剂，走十二经，有就是遍布全身都能到达。

有擅长于祛风除湿。

牛蒡子擅长于祛上部的风邪，同时能够有清热解毒作用。

蝉蜕是个散风很好的药。

有能够止痒，擅长于止痒。

这四味药，看来是以祛风为主的。

因为在这里，从方名消风散，从主治，风疹、湿疹，风为百病之长，湿结合风，侵犯为病了。

所以蝉蜕祛风清止痒，这四味药结合，疏风力量较强，在全方作为君药。

这里当然也有个分工合作，四味药同用，也可以减少单味药的用量。

臣药分两组，苍朮、苦参和木通，共同特点是除湿。

大家知道苍朮是辛温的，既能散寒除表湿，又善于健脾燥湿除内湿。

因为这类病人虽然病发于表，往往体内也有体质因素。

苦参是苦寒的，有擅长于燥湿，燥湿力量较强。

而且是个治疗皮肤病的常用药。

除湿应当多给出路。

既于中焦燥湿，又要结合下焦渗湿利水。

用木通，擅长于利水。

使水湿从下焦排出。

所以臣药第一组是在于祛湿。

和前面君药相配，风湿兼顾。

针对风疹湿疹。

石膏和知母是臣药的第二组。

石膏和知母擅长于清阳明气分之热。

在这里清热是针对了风湿郁于肌肤，郁而化热，针对了热邪。

所以君药和臣药，这三组相结合，风、湿、热兼顾，很好地针对了病机。

在方义分析当中，我们特别要重视佐药的使用。

佐药看起来，当归、生地、胡麻仁，似乎和风疹、湿疹这类皮肤病的关系，不是非常密切，但是配伍在这个方里，从整体看，非常重要。

当归、生地、胡麻仁三味药的使用，在这里它的作用，有三个方面：

1.因为风疹、湿疹，风湿化热过程当中，热伤阴血，往往有一定程度的阴血不足。

当归可以养血。

生地可以养阴，也有养血作用。

生地也能协助石膏、知母清热。

胡麻仁养血润燥，这三味药结合，针对了因为风湿化热，对阴血损伤所造成的不足。

这是第一个配伍意义。

2.当归、生地、胡麻仁的养血润燥，还可以制约苦参、苍朮这类温燥药，使它们不至于温燥太过，起到佐制药的作用。

3.当归还有活血的作用，活血作用和这些风药同用，体现了治风先治血，血行风自灭的思想。

也就是说，风湿郁滞肌肤的时候，活血药对肌肤气血津液，特别血液的运行郁滞，有缓解作用。

活血药有助于祛风药发挥作用。

这是方义分析当中的一个疑点，也是一个重点。

使药，甘草，

（1）益气补气，保护脾胃，保护中焦，

（2）调和诸药。

是使药，也兼有佐药的意义。

这是消风散的一个配伍意义。

或者说方义分析。

运用

辨证要点-皮肤瘙痒，疹出色红，脉浮。

风疹、湿疹所反映出来的皮肤病。

重点，

（1）瘙痒，

（2）湿疹抓破会渗出津水。

但这个方擅长于止痒，比较起来，擅长于以皮肤瘙痒为它主证。

而且整个证候，一定程度偏热证，所以疹出色红，脉浮，可以偏数。

随证加减

根据风湿热的程度，还可以加味。

∙风热偏盛，口渴者（口干，舌边尖红），重用石膏（石膏、知母清热仍不够），加银花、连翘（疏散风热）；

∙湿热偏盛（阻滞气机），兼胸脘痞满，苔黄腻（反映湿热），加地肤子、车前子（渗利湿热）；

∙血分热重，皮疹红赤，烦热（热扰心神），舌红或绛者（说明开始入营血了），重用生地，或加赤芍、紫草（清热凉血）。

（石膏、知母善清气分之热，血分之热，主要反映在一个皮疹上，色红，红比较突出）。

生地凉血清热，赤芍、紫草也擅长凉血，不造成瘀血。

使用注意

这类风疹、湿疹，偏于热的，消风散可以使用。

如果偏于寒的，就不宜使用。

服用期间，应忌食辛辣、鱼腥、菸酒、浓茶这些刺激之品。

这类疾病往往容易反覆发作，而且发作有一定的季节性，往往一治，缓解了，明年又来了。

所以往往还跟它一个体质因素有关系。

要考虑到一些体质因素，季节因素，这些有关。

我在临床观察，这类病人，发作的时候治疗，缓解以后不等于就好了。

平时的治疗很重要。

往往平时会有一定营卫不和的特点。

营卫不和的特点，我们前面讲到桂枝汤的时候提到过，营卫不和表虚这种特点。

所以人们也有平时服用一些桂枝汤，加蝉蜕，蝉衣。

既有抗过敏作用，也有对这类病人一定程度的防止复发。

所以既要治疗发病期间，又要考虑到反覆发作的处理。

这是消风散，是中医外科的一张常用方。

下面把疏散外风这一节，稍微总结一下。

前面治风剂，疏散外风这一节我们讨论了从川芎茶调散，治疗外风引起的头痛为主。

一类方，名方。

以及大秦艽汤，外风初中经络，引起的主治证为口眼歪斜，舌强不能言语，手足不能运动。

这也是重点方，常用方。

以及小活络丹，用于风寒湿邪，痺阻经络，是经络间有湿痰死血，久病痺证造成，或者中风后遗症，日久造成。

也是个较强的祛风通络活血止痛的一张名方。

以及我们今天所讨论的牵正散，消风散，这几个祛外风的方，我们学习时要注意，它不少方都可以兼有一些外风引气表证这个特点，但外风，我们祛风和解表，有什么区别？

有就是说，像川芎茶调散，大秦艽汤这些，怎么不放在解表剂里面？

它本身都有疏散风寒的作用，这有很多的药物了。

这里有个侧重点，有个外邪，都是外邪，但外邪究竟是侵犯到哪个层次？

我们讲解表剂所针对治疗的疾病，是外邪侵犯皮毛，造成体表以恶寒发热为主证的这类证候，而治风剂疏散外风剂，这类方所主治的是外来风邪侵犯到不仅仅是体表皮毛，更重要它涉及到肌肉、经络、筋骨、关节，这些部位，已经深入。

通过皮毛，作为内在脏腑来讲，相比它还在外。

但是作为体表屏障，皮毛来讲，它已经在里了。

所以不纯系表证，它越过体表的皮毛，已经进入到肌肉、经络、筋骨、关节，这些部位。

所产生的相应的一些证候。

就哪怕消风散，它郁滞在肌表，肌肤，已经不是皮毛了。

涉及到肌肉这个层次，所以和解表剂的针对病邪所属部位上，有一定的区别。

这类方，很多方的治疗上，不仅仅可以用于外风引起的，也能用于内风。

现在像牵正散这类，虽然治外风为主的方，内风引起的中风后遗症，在恢复期以后，后遗症时间很长，也可以用它来治疗。

祛风通络止痉。

利用它较强的通络止痉作用。

治疗口眼歪斜这些后遗症。

所以也并不是说，全针对的一种属于体表的。

像这个川芎茶调散，有些教材把川芎茶调散放在解表剂。

但川芎茶调散侧重点它头痛，虽然是以外风引起为主，从现在看这个方使用来说，很多用于像偏头痛，神经血管性头痛，也能有较好的止头痛作用。

而且全方以一种祛风止痛为它的特点，止痛为它的特点。

所以它放在治风剂，而不是放在解表剂，也有一定道理。

上面我们归纳了治外风一些方的特点，汗解表剂的一些区别。

整个治风分为两大部分，一个疏散外风，一个平熄内风。

我们下面先讨论平熄内风，第二节里面那个帽子。

因为对内风来讲，理论性比较强，对内风的认识，应该说，我们中医学还是经过了可以说不到两千年的时间，才把它搞得比较成熟。

《内经》里面，外风和内风是不分的。

都是风。

遇到风就要散。

到唐代时，仍然外风内风是不分的。

到宋金元时期，很多人才提出来，这个风，对内风、外风提出了疑问，所以对风的证候，内风证候不把它和外风混淆，很多医家提出了自己的看法。

比如刘河间，刘完素，第一个他提出来，这种风，它是跟热有关。

不仅仅是外来的风。

金元四大家的李东垣，他说这跟虚有关，风这类证候和虚有关。

朱丹溪认为风、动风这类，肝风内动动风，当时还不叫肝风内动，他说不是外来风，这个跟痰有关。

发展到张景岳时代，明代，《景岳全书》里就对内风提出来，跟气血痰三者有关，而且他明确的指出来，中风非风，就是说这种内风引起的中风，不是外来的风邪，中风非风，当然如果讲不是风，是什么呢？

他讲跟气血痰有关。

但整个病机能够很清晰的把它描述出来，应该说是叶天士，明末清初的叶天士，才提到阴虚阳亢。

那肝肾阴虚，阴不制阳，阴虚要阳亢，阳亢肝阳化风。

对中风病，这个内风的看法，历史上经过了，在实践当中，从疾病和疾病斗争过程当中，经过了一、二千年，才探索到把中风，内风、外风应当分开。

这样的正确认识。

到了清代以后，相应的各种治疗方法，就比较丰富了。

这我们在前面讨论到的，像镇肝熄风汤，清末民国初，张锡纯的镇肝熄风汤，对于中风有很大的贡献，以及补阳还五汤，治中风后遗症。

这里所谈的就是说，平熄内风，这个内风和外风，是要严格区分的。

内风有几类

1.热极生风　─　我们最常见的，热极生风一般是在热病的极期，热病以发热为主，外感热病当中，发展到极期阶段，往往以高热为特点。

可以高热灼伤津液，筋脉失养，造成动风。

这种热极生风治疗药凉肝熄风，代表方像我们后面要讲的羚角钩藤汤。

2.肝阳化风　─　肝肾阴虚，阴不制阳，造成肝阳上亢，肝阳上亢引起了气血上逆，肝阳化风，那只有滋补肝肾之阴，平肝达到熄风的作用。

所以叫平肝熄风。

3.阴虚风动　─　阴虚风动是温病的后期，这和羚角钩藤汤证的热极生风不同。

一个是极期，一个是后期。

热病的后期，这个时候，热病伤阴，人体的真阴亏损了，阴伤程度较重，那就是说筋脉失养的程度有很重了。

这是以虚证为主的，我们叫阴虚风动，要滋阴熄风。

这是以虚证为主的。

实际上这三类内风，热极生风证是以实证为主，肝阳化风证是以虚实夹杂，本虚表实证，阴虚风动证是虚证为主，三个基本类型。

这是治疗内风前面的概述。

平熄内风的具体药，我们下一节课继续。