母婴保健执业许可及有关资格证书表格1.docx
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母婴保健执业许可及有关资格证书表格1
表2-1母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关
申请单位余姚市鹿亭乡卫生院
地址余姚市鹿亭乡上庄村
机构类别卫生院
所有制形式集体
申
请
技
术
服
务
项
目
遗传病诊断
产前诊断
婚前医学检查
助产技术
结扎手术
终止妊娠手术√
其他
提交文件目录：
（1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本
（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》
（3）
（4）
（5）
申请单位余姚市鹿亭乡卫生院
（章）
2014年12月26日
表2-2母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位余姚市鹿亭乡卫生院（章）
法定代表人孙利国（章）
登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质公益
申请日期2015年1月20日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
表2-2-1医疗保健机构简况
机构名称：
余姚市鹿亭乡卫生院
机构评审批准等级一级乙等
□登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他
（2）
隶属
关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（5）
主管单位名称：
余姚市卫生计生委
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员
（1）
机构地址：
余姚市鹿亭乡上庄村
电话：
62305029
传真:
62305029
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名孙利国性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月1976-08专业临床
出生年月专业
职务院长、书记职称主治医师
职务职称
最高学历：
本科
最高学历
服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊
□其他
床位数：
5张
备注
表2-2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.1
妇女保健科
□06.
内科
□01.01
青春期保健
□01.02
围产期保健
□07.
外科
□01.03
更年期保健
□01.04
妇女心理行为
□08.
眼科
□01.05
妇女营养
□01.06
女职工职业保健
□09.
耳鼻咽喉科
□01.07
其他
□10.
口腔科
□02.
儿童保健科
□02.01
集体儿童保健
□11.
皮肤科
□02.02
儿童生长发育
□02.03
儿童营养
□12.
精神科
□02.04
儿童心理行为
□02.05
儿童五官保健
□13.
传染科
□02.06
儿童康复
□02.07
其他
□14.
麻醉科（手术室）
□03.
婚检专科
□15.
医学检验科
□03.01
男性婚检
□15.01
常规检验
□03.02
女性婚检
□15.02
生化检验
□15.03
内分泌检验
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□04.
妇产科
□15.04
临床免疫
□04.01
妇科
□15.05
遗传检验:
细胞检验
□04.02
产科
分子检验
□04.03
计划生育
□15.06
其他
□04.04
内分泌
□04.05
生殖健康
□16.
病理科
□04.06
其他
□17.
医学影像科
□05.
儿科
□17.01
X线诊断专业
□05.01
新生儿急救
□17.02
超声诊断专业
□05.02
小儿传染病
□17.03
心电诊断专业
□05.03
小儿消化
□17.04
脑电及脑血流图诊
□05.04
小儿呼吸
断专业
□05.05
小儿心脏病
□17.05
神经肌肉电图专业
□05.06
小儿肾病
□17.06
其他
□05.07
小儿血液病
□05.08
小儿神经病学
□18.
中医科
□05.09
小儿内分泌
□05.10
小儿遗传病
□19.
其他
□05.11
小儿免疫
□05.12
小儿营养不良性疾病防治
□05.13
其他
表2-2-3人员情况
职工总数22其中卫生技术人员数22行政后勤人员数0
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
遗传
科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
1
医技
科室
主任医师
副主任医师
主管技师
技师
技术员
护理员
专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
1
3
表2-2-4母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有
（数）
产前诊断、遗传病诊断设备
有
（数）
设备项目名称
（1）妇科检查台、检查床
（1）B型超声诊断仪
（2）男、女婚检常规器械
（2）普通双目、三筒研究显微镜
（3）听诊器、血压、体重计
（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱
（4）化验和X光机辅助设备
（4）普通电冰箱、普通离心机
（5）其他
（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
有
（数）
（6）超净工作台
（1）手术床,器械台、柜
（7）大容量普通、台式高速离心机
（2）负压吸引器、冲洗设备
（8）低温电冰箱、恒温水浴箱
（3）照明灯、紫外线消毒灯
（9）低压、高压电泳仪
（4）常用消毒药品或制剂
（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器
（5）必备抢救设施及物品
（11）普通天平、分析天平
（6）手术包
（12）PCR热循环仪、液体混合器
（7）供血、配血、辅血设备
（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
（8）供氧、抢救监护设备
（14）三用紫外分析仪
（9）消毒设施（高压灭菌锅）
（15）紫外分光、荧光分光光度计
（10）有关检验等辅助设施
（16）酶标仪、同位素检测仪
（11）转送危、重病人设备
（17）其他
注：
栏目不够请另附页
表2-2-5提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴保健
技术服务执业
许可登记提交
的文件、证件
名称
（1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本
（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》
上级主管部门
签署意见
年月日（章）
表2-2-6审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字年月日
主管
领导
意见
签字年月日
局长
核批
签字年月日
表2-2-7审查、主管领导意见、厅长核批
审查
人员
意见
签字年月日
主管
领导
意见
签字年月日
厅长
核批
签字年月日
表2-2-8核准登记事项
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类型
名称
地址邮编□□□□□□
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
申请技术服务审批项目
核准技术服务许可项目
表2-2-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》
及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字领证日期
发证人签字发证日期
登记文件、
证件和资
料归档情
况
档案管理人员签字年月日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字年月日
备
注
填表说明
1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3.表2-2-1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。
4.表2-2-1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。
5.表2-2-1服务对象，填写要求同4。
6.表2-2-1法定代表人：
医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7.表2-2-2在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8.表2-2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。
9.表2-2-3在每项空格填写相应项目的人数。
10.表2-2-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11.表2-2-4设备：
医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表2-3母婴保健技术服务执业许可申请回执
编号：
：
年月日报我处（科）《母婴保健技术服务执业许可申请表》收到。
请于日内做好接受考核准备，定于月日上、下午前去你院实地考核。
申请技术服务项目：
考核项目如下：
此复
基层卫生与妇幼保健处（科）章
年月日
表2-4母婴保健技术服务执业许可批准书
批准文号：
字（）第号
：
经审核同意开展下列技术服务项目：
本批准书有效期自年月日起
至年月日止。
批准机关：
（章）
年月日
升级会员 