流行病学考试学习资料.docx
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流行病学考试学习资料
第一章绪论
第一节概论
一、流行病的定义
流行病：
研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素并研究防治疾病及其促进健康的策略和措施的科学。
应用：
1、描述疾病和健康状态的分布规律，描述疾病和健康状态在不同地区、不同时间、不同人群中的分布规律
2、探索病因和影响健康的因素，流行病学通常是现场研究，能更好的反映实际情况，在疾病病因或流行因素的探究中具有不可替代的地位
3、探讨疾病的自然史，疾病自然史是指易感者暴露于致病因子，到疾病发生，直至最终痊愈或死亡的整个过程，要弄清疾病的自然史，流行病学方法是不可少的
4、疾病防治和健康促进及其效果评价，流行病学方法广泛用于疾病预防、监测、卫生决策和卫生事业管理、健康促进、临床疾病诊断和措施的制定及其效果评价等方面。
第二节流行病的研究方法
描述性研究（横断面调查、筛检、生态学研究）
观察法
分析性研究（病例对照研究、队列研究）
临床试验
实验法实验性研究
现场试验
数理法理论性研究
第二章疾病的分布
疾病分布是流行病学的一个重要概念，所谓分布即疾病或健康状态等医学现象在不同地区、不同时间或不同人群中出现的概率。
意义：
首先，通过揭示疾病的分布规律可以为制定疾病防治策略和措施提供科学依据。
其次，疾病分布的描述是各种流行病学研究的基础。
第一节疾病频率常用的测量指标
一、率和比的概念
1．率是表示在一定条件下某现象实际发生例数与可能发生该现象的总例数之比，用于说明单位时间内某现象发生的频率或强度。
2．比也称相对比，是表示两个数相除所得的值，说明两者的相对水平，常用倍数或百分数表示。
3．构成比表示事物内部各个部分所占总体的比重。
二、发病指标
1、发病率是指一定时期内，特定人群中某病新增病例出现的频率。
2、罹患率与发病率相同之处是分子均是新发病例数，不同之处是罹患率一般多用于衡量小范围、短时间内的发病频率，观察时间是以月、周、日或一个流行期内时间单位。
罹患率的优点是可以根据暴露程度精确地测量发病几率，多用于描述食物中毒、职业中毒及传染病的流行。
3、患病率亦称现患率或流行率，患病率是指在特定时间内，一定人群中某病新旧病例数所占的比例。
4、感染率是指在受检查的人群中某病现有感染的人数所占的比例，通常用百分率表示。
5、续发率用于传染病研究，不包括第一个发病的人。
第二节疾病的流行程度
一、散发是指某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平，比例在人群中散发发生或零星出现，比例之间无明显联系。
二、流行指某地区、某病在某时间的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。
三、爆发在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然发生许多临床症状相似的病人称为爆发。
第三节疾病的分布
一、疾病的地区分布
二、疾病的时间分布
1、短期波动是指在一个集体或固定人群中，短时间内某病发病数突然增多的现象。
2、季节性
3．周期性
4、长期趋势
三、疾病的人群分布
1、年龄分布
2、性别分布
3、职业分布
4、种族和民族分布
5、婚姻和家庭状况
第三章描述性研究
描述性研究是指利用已有的资料或特殊调查的材料，包括实验室检查结果，描述疾病或健康状况在不同时间、地点或人群中的分布特点（三间分布），为进一步开展分析流行病学研究提供病因或流行因素的线索，即提出假设。
常用的方法：
个例调查与病例报告、现况调查、生态学研究、筛查。
第一节个例调查、病例报告和病例分析
第二节
一、个例调查
属于描述性研究，是指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。
二、病例报告
又称“个案报告”,是临床上对某种罕见病的单个病例或少数病例进行研究的主要形式，也是唯一的方法。
三、病例分析对一组（可以是几例、几十例甚至是几千例）相同疾病患者的临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。
第二节现况调查
一、概述
1、现况调查是指按照事先设计好的要求，在某一特定人群中，应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或健康状况及有关变量的资料，以描述该疾病或健康状况的分布及与疾病有关变量的资料，以描述该疾病或健康状况的分布及与疾病分布有关的因素。
/
2、特点常用的流行病学调查方法；在时序上属于横断面研究；不能得出有关因果关系的结论；一般不用于病程比较短的研究；相关因素选择与解释有一定的限制
3、目的描述特定时间疾病或健康状况在某地区人群中的分布；发现病因线索；适用于疾病的二级预防；评价疾病的防治效果；用于疾病监测。
二、种类
（一）普查
普查是指为了解某人群健康状况或疾病的患病率，在特定时间内对特定范围内人群中每一成员所做的调查或检查。
（二）抽样调查
1、抽样调查是指在特定时间、特定范围内某人群总体中，按照一定的方法抽取一部分有代表性的个体组成样本进行调查分析，以此推论该人群总体某种疾病的患病率及某些特征的一种调查。
2、基本原理抽样必须遵循随机化原理
3、优缺点与普查相比，抽样调查具有节省人力、物力和时间以及由于调查范围小而使调查精度较高的优点，在流行病学调查中占有很重要的地位，是最常用的方法。
但是抽样调查的设计、实施与资料分析均比普查复杂，重复和遗漏不易被发现，不适用于变异较大的资料，不适用于患病率较低的疾病。
4、抽样方法单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样。
统计学抽样误差
流行病学系统误差（选择偏倚、信息偏倚）
第三节生态学研究
生态学研究是描述性研究中的一种，它是以群体为基本单位收集和分析资料，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与某疾病的频率，在群体的水平上研究某种因素与某种疾病真菌的关系。
第四章队列研究
第一节概述
一、概念
队列研究是指将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为亚组，追逐观察一定的时间，比较两组或各组发病率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。
二、基本原理
基本特点：
1、在时序上是由前向后的
2、属于观察性研究
3、研究对象按暴露与否进行分组
4、是从“因”到“果”的研究
三、研究目的
1、检验病因假设
2、评价预防效果
3、研究疾病自然史
四、研究类型
1、前瞻性队列研究
最大优点是研究者可以直接获取关于暴露与结局的第一手资料，因而资料的偏倚较小，结果可信；缺点是随访观察的时间往往很长，所需观察的人群样本很大，需要花费很大，因而影响其现场可行性。
2、历史性队列研究
3、历史前瞻性队列研究
第二节队列研究的实例
第四节队列研究的设计与实施
一、确定研究目的
二、确定研究因素
研究因素也称暴露因素
三、确定研究结局
四、确定研究现场与研究人群
（一）研究现场
（二）研究人群
研究人群包括暴露组与非暴露组
1、暴露组的选择
1）职业人群
2）特殊暴露人群
3）一般人群
4）有组织的人群团体
2、对照人群的选择
1）内对照
2）外对照
3）总人口对照
4）多重对照
五、确定样本含量
六、资料收集与随访
（一）基线资料的收集
（二）随访
4、观察终点和终止时间观察终点指研究对象出现了预期的结果，达到了这个观察终点，就不再对该研究对象继续随访。
（三）质量控制
第四节队列研究的资料整理与分析
一、率的计算
（一）常用指标
1、累计发病率CI但研究人群的数量比较多，人口比较稳定，资料比较整齐的时候，无论其发病强度大小和观察时间长短，
2、发病密度ID但观察人口不稳定，观察对象进入研究的时间先后不一，以及各种原因造成失访，研究对象出现终点结局的时间不同等原因均可造成每个被观察的对象不一样。
（二）显著性检验
二、效应的估计
（一）相对危险度RR是反映暴露与发病关联强度的最常用指标，其本质是率比。
RR表示暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。
（二）归因危险度AR是指暴露组发病率与非暴露组发病率相差的绝对值。
RR具有病因学的意义，AR具有疾病预防和公共卫生学上的意义。
（三）归因危险度百分比AR%是指暴露人群归因于暴露的发病或死亡部分所占全部发病或死亡的百分比。
（四）人群归因危险度PAR
（五）标化比
第五节队列研究的偏倚及其防止
一、常见偏倚的种类
1、选择偏倚
2、失访偏倚
3、信息偏倚
4、混杂偏倚
第六节队列研究的优点及局限性
一、优点
1、由于研究对象暴露资料的收集在结局发生之前，并且都是由研究者亲自观察得到，所以资料可靠，回忆偏倚相对较小。
2、可以直接获得暴露组和非暴露组人群的发病率或死亡率，直接计算出RR等反映暴露与疾病关联程度的指标，可以充分而直接地分析出暴露的病因作用。
3、由于病因发生在前，疾病发生在后，因果时间顺序明确，加之偏倚较少，又可直接计算各项测量疾病危险关联程度的指标，故其检验病因假说的能力较强，一般可证实病因联系。
4、有助于了解人群疾病的自然史。
5、有时还可能获得多种预期以外的疾病的结局资料，分析一种原因与多种疾病的关系，也可以分析多种原因与一种疾病或多种疾病之间的关系。
二、局限性
1、不适于发病率很低的疾病的病因研究，因为在这种情况下需要的研究对象数量大，一般难以达到。
2、由于随访时间较长，对象不易保持依从性，容易产生失访偏倚。
3、研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦相当艰巨
4、由于耗费较大，故对研究设计的要求更为严格，资料收集的难度较大，不易实施。
5、在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局收到影响，使分析复杂化。
第五章病例对照研究
第一节概述
一、基本概念
病例对照研究是按照疾病状态将研究对象分为病例和对照，分别追溯其既往（发病前）所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与暴露之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。
二、基本原理
特点：
1、属于观察性研究
2、设立对照
3、从因到果追溯调查
4、论证强度
三、研究目的
1、广泛探索和深入研究发生的影响因素
2、研究健康状态等事件发生的影响因素
3、疾病预后因素的研究
4、临床疗效影响因素的研究
四、研究类型
（一）非匹配病例对照研究
（二）匹配病例对照研究
匹配又称作配比，是指所选择的对照在某些因素或特征上与病例保持一致，其目的是去除这些因素和特征对研究结果的干扰，提高研究效率。
1、成组匹配病例对照研究
成组匹配是指对照组具有某因素或特征者所占比例与病例组一致，即病例组与对照组在某些因素和特征的分布上一致或接近。
2、个体匹配病例对照研究
个体匹配是指以个体为单位使病例和对照在某因素或特征分面相同或接近。
第四节资料分析
一、描述性分析
二、推断性分析
（一）非匹配或成组匹配设计资料的分析
1、暴露与疾病的统计学联系
2、关联强度分析
3、OR可信区间的计算
OR95%CI=OR（1+-1.96/）
（二）个体匹配设计资料的分析
第五节常见偏倚及其控制
一、选择偏倚及其控制
（一）常见的选择偏倚
1、入院率偏倚
2、现患病例—新发病例偏倚
3、检出征候偏倚
二、信息偏倚及其控制
（一）常见的信息偏倚
1、回忆偏倚这种偏倚是病例对照研究中最严重的偏倚之一。
2、调查偏倚
第六节优缺点
一、优点
1、尤其适用于研究罕见的、潜伏期长的的疾病结局，有时往往是罕见病病因研究的唯一选择，也适于研究一些新出现的或原因不明的疾病，能有效地识别其危险因素，有助于迅速进行公共卫生干预。
2、病例对照研究需要的样本量相对于队列研究小，因此，相对更省力、省钱、省时间，并且较易于组织实施。
3、适用于多种暴露因素与某一种疾病关联的研究，也可进行多种因素间交互作用的研究。
4、不仅应用于病因的探讨，而且也适用于研究药物不良反应、疫苗免疫学效果的考核及暴发调查等。
二、局限性
1、不适于研究人群中暴露比例很低的因素，因为需要的样本量很大。
2、易发生各种偏倚，包括选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚，尤其是难以避免回忆偏倚、选择偏倚。
3、难以确定暴露与疾病的时间先后关系，无法直接得出因果联系的结论。
4、不能直接计算疾病率，只能估计相对危险度。
第六章临床疗效和疾病预后研究
临床疗效研究室流行病学实验的一种类型，是以病人为研究对象，研究某种治疗方案（药物、手术）的效果。
第一节临床疗效研究
一、临床疗效的意义
二、临床疗效的特点
（一）具有实验性研究的特性
在实验设计时要掌握的原则：
1、对照的原则
2、随机化的原则
3、盲法的原则
4、重复原则
（二）研究对象的特殊性临床疗效研究的对象是病人
（三）考虑医学伦理学问题
（四）科学评价临床疗效
三、临床疗效研究的方法
（一）随机对照试验
随机对照试验RCT，研究者可采用随机分组、设立对照及盲法来评价疾病治疗措施的效果。
1、概念
随机对照试验是研究人群随机分为实验组与对照组，将研究者所控制的措施给予实验人群后，随访观察并比较两组人群的结局，以判断措施的效果。
2、试验步骤
（1）制定试验计划
（2）确定研究人群
（3）样本含量的估计
（4）样本量大小计算公式
（5）设立严格的对照标准对照；安慰剂对照；交叉对照；互相对照；自身对照
（6）随机分组
（7）盲法的应用
1）单盲是指研究对象不知道自己的分组和所接受处理的情况，但观察者和资料收集者知道。
2）双盲研究对象和观察者都不知道分组情况，也不知道研究对象接受的处理措施。
3）三盲是研究对象、观察者和资料分析者都不知道研究对象的分组和处理情况，只有研究者委托的人员或是药物的制造者知道，直到试验结束时才公布分组和处理情况。
（8）资料的收集和分析
3、多因素试验设计
4、随机对照试验的偏倚及其控制
1）选择偏倚
2）测量偏倚
3）干扰和沾染干扰是指实验组额外地接受了其他药物或其他治疗措施，从而导致疗效提高，引起实验组与对照组疗效差异增大，造成假阳性；沾染是指对照组的患者额外地接受了实验组的药物，是对照组疗效提高，从而缩小实验组与对照组间的疗效差异，造成假阳性。
4）依从性
第七章诊断试验的评价
第一节概述
（一）诊断试验
诊断试验是指应用各种实验、医疗仪器等手段对病人进行检查，以确定或排除疾病的试验方法。
（二）诊断试验的意义
1、对诊断试验的应用价值进行科学评价
2、为临床医生合理选用诊断试验并正确解释其结果提供科学依据。
第二节诊断试验的评价
诊断试验评价主要包括对诊断方法的真实性、可靠性和实用性三方面的评价。
一、诊断试验真实性的评价
真实性又称准确度，是指诊断试验的测量值遇实际情况的符合程度。
（一）评价真实性的指标
1、灵敏度和假阴性率
1）灵敏度又称真阳性率，指实际有病而被诊断试验正确的判断为有病的百分比。
2）假阴性率又称漏诊率，指实际有病而被诊断试验错误的判断为无病的百分比。
2、特异度和假阳性率
1）特异度，又称真阴性率，是在金标准诊断为“无病”例数中，经诊断试验检测为阴性例数的比例。
2）假阳性率，又称误诊率，是在金标准诊断为“无病”例数中，诊断试验结果为阳性的例数。
3、约登指数，又称正确指数，为灵敏度与特异度之和减去1，反应了诊断试验发现病人与非病人的总的能力。
4、符合率是指诊断试验中真阳性和真阴性之和占总受检人数的比例。
5、预测值PV
1）阳性预测值是指在诊断试验检测为阳性者，用金标准诊断为有病者所占比例。
2）阴性预测值是指在诊断试验检测为阴性者中，用金标准诊断为无病者所占比例。
6、似然比即诊断试验阳性或者阴性的结果分别在患者中出现的概率与非患者中出现的概率之比。
1）阳性似然比指真阳性率与假阳性率之比，说明正确判断阳性的可能性是错误判断可能性的倍数。
2）阴性似然比指假阴性率与真阴性率的比，表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数。
二、诊断可靠性的评价
可靠性是诊断试验在相同条件下进行重复操作获得相同结果的稳定程度。
（一）影响可靠性的因素
1、受试对象生物学变异
2、观察者变异
3、试验方法的变异
（二）评价可靠性的指标
1、变异系数
2、符合率当某试验是做定性测定时，同一批研究对象两次诊断结果均为阴性与均为阳性的人数之和占所有受检人数的比例。
3、诊断试验一致性的评价最好的反映可靠性的指标
三、诊断试验的实用性评价
第三节提高诊断试验效率的方法
一、选择患病率高的病人
二、采用联合试验
1、平行（并联）试验即同时做几个试验中只要有一个试验结果为阳性即诊断为阳性，提高了灵敏度和阴性预测值，但同时降低了特异度，假阳性率升高，容易造成误诊。
2、系列（串联）试验依次相继做几个试验，但所有试验均为阳性才能诊断为阳性，提高了特异度和阳性预测值，但降低了灵敏度，假阴性率升高，容易造成漏诊。
第四节诊断试验评价的设计
一、确定金标准
二、研究对象的选择
诊断试验的研究对象为临床上所见到的病人，一类是用金标准确诊“有病”的病人，另一类是用金标准证实为“无病”的患者。
第八章病因与病因推断
流行病学的内容之一就是研究和探讨疾病发生的原因或病因，因为只有了解疾病发生的原因，才有可能对疾病做出正确的诊断和有效的治疗。
第一节病因的概念和病因模型
一、病因的定义
病因就是那些能使人群发病率增加的因素，但其中的一或多个因素不存在时，人群中发生该种疾病的几率就会下降。
二、病因模型
1、三角模型亦称流行病学三角，该模型认为疾病的发生是宿主、环境、病因三要素
共同作用的结果。
2、轮状模型也称车轮模型，该模型强调宿主与环境的密切关系，其中宿主的遗传物质有重要作用。
3、病因网模型多病因学说认为疾病的发生是各种因素共同作用的结果。
第二节病因发生的基本条件
一、致病因子
二、宿主
三、环境
第三节病因研究的基本方法
一、描述性研究
描述性流行病学研究方法是病因研究的起点，如现况调查（普查或抽样调查）、纵向研究（随访研究）和生态学研究等，主要以描述疾病三间”分布的特征为基础，提出病因假说。
二、分析性研究
三、实验性研究
四、病因研究应用实例
1、描述性流行病学研究
2、病例对照研究
3、回顾性队列研究
4、实验流行病学研究
第四节因果推断的逻辑方法
一、假设演绎法
二、Mill准则
1、求同法在不同事件中寻求其共同点
2、求异法在相似的事件之间寻求不同点
3、共变法
4、类推法
5、排除法
第五节因果关系的推断
一、疾病与因素关联的形式
（一）虚假关联
（二）间接关联
（三）因果关联
第九章流行病学研究中常见的偏倚及其控制
误差根据产生原因可以归纳为两类，一类是随机误差，另一类是系统误差，后者在流行病学中又称为误差。
第一节误差与研究的真实性
一、随机误差
二、系统误差又叫偏倚，是指研究过程中，由一些已知或可控的因素引起的使研究结果或推论系统地偏离真实情况的误差。
偏倚有一定的方向性，它使观测值向一定方向偏离，或是增高，或是降低。
第二节偏倚
根据偏倚产生的原因，可将偏倚分为三大类，选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。
一、选择偏倚
（一）定义选择偏倚是在确定研究对象是出现的系统误差，使得研究样本不能代表目标人群。
选择偏倚通常来自于不恰当的抽样、参与者的选择。
（二）常见的选择偏倚
1、入院率偏倚病例对照研究
2、现患病例—新发病例偏倚现况调查、病例对照研究
3、无应答偏倚和志愿者偏倚
4、检出征候偏倚口服避孕药与妇科肿瘤
5、时间效应偏倚
6、排除偏倚
二、信息偏倚
（一）定义信息偏倚又称测量偏倚，是指在研究资料的收集、整理、编码和分析过程中出现的系统误差。
（二）常见的信息偏倚
1、回忆偏倚现况调查、病例对照研究、回顾性队列研究
2、报告偏倚
3、调查者偏倚
4、调查工具、手段等引起的偏倚
三、混杂偏倚
（一）定义当研究某暴露因素与疾病之间的关系时，由于某个既与所研究的疾病有联系，又与所研究的暴露因素有联系的其他因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露于疾病的联系。
（二）混杂因素的特征
一个因素作为混杂因素必须符合下列三个条件：
1、混杂因素必须同疾病有关联（作为病因或病因标志物，但不是疾病的结果）
2、混杂因素必须同暴露有关联
3、混杂因素不能是暴露的效应，尤其不能是暴露与疾病之间的中间变量。
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