第三版严重精神障碍患者管理服务规范.docx

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第三版严重精神障碍患者管理服务规范

严重精神障碍患者管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

主要包括精神分

裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精

神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任

务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为

其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

（二）随访评估

对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危

险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自

知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检

查结果等。

其中，危险性评估分为6级

0级：

无符合以下1～5级中的任何行为。

1级：

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：

打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：

明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：

持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包

括自伤、自杀）。

5级：

持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还

是公共场合。

（三）分类干预

根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，

以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。

若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有

严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报

告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。

对于未能住院或转诊的患者，联系精

神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。

若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功

能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药

物不良反应或躯体症状恶化。

分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查

找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗

方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时

随访。

3.

病情稳定患者。

若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，

社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，

继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康

教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行

1次健康检查，可与随访相结合。

内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规

（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

三、服务流程

稳危险性评估0级且无

继续现治疗方案定其他明显异常

3个月时随访

检查有无危重

情况发生

在规定剂量范

继续现

治疗方案

病情波动

围内调整现用

稳

对患者进行危

或药物疗

药物剂量

定

险性评估

3个月

时随访

危险性

效不佳

2周时随访

检查患者的精

神症状

1～2级

或精神

阳性症状

基

症状、

阴性症状

本

自知

自知力

稳

力、社

检查患者

定

会功能

至少一

方面较

差

躯体疾病

饮食情况

请精神

专科医师

睡眠情况

伴有药物

查找原因对症

不良反应

社会功能状

无

进行技术

治疗

况

或躯体症

效

指导

2周时随访

状恶化

相关实验室

1个月

检查

时随访

指导患

者和家属

如何配合

治疗

告诉家

属出现何

种异常应

立即复诊

有针对

性的康复

指导

填写相

应健康档

案

不

稳

定

危险性3～5级或精神症状明

显、自知力缺乏、有严重药

物不良反应或严重躯体疾病

对症治疗，建议转诊，2周内

随访

如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。

四、服务要求

（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规

定的健康管理工作。

（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立

健康档案并根据情况及时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社

会活动，接受职业训练。

五、工作指标

严重精神障碍患者规范管理率＝年内辖区内按照规范要求进行管理的严重

精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100％。

六、附件

5.国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表

6.国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务记录表

七、附录（参考指南和规范）

《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》（略）

附件1

国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表

姓名：

编号□□□－□□□□□

监护人姓名与患者关系

监护人住址监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

户别1城镇2农村□

1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生

就业情况

6退休7专业技术人员8其他9不详□

1同意参加管理

0不同意参加管理

□知情同意

签字：

签字时间年月日

初次发病时间年月日

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁

既往主要症状

物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□门诊

既往治

首次抗精神病药治疗时间年月日

疗情况

住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期

最近一次治疗效果1临床痊愈2好转3无变化4加重□

1轻度滋事次2肇事次

3肇祸次4其他危害行为次危险行为

5自伤次6自杀未遂次□/□/□/□/□/□/□

7无

经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困□

专科医生的意见

（如果有请记录）

患者（家

填表日期年月日医生签名

属）签名

附件1填表说明：

1．对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应

填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：

法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：

填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

4．初次发病时间：

患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。

5．既往主要症状：

根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过

的主要症状。

6.既往关锁情况：

关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）

限制患者的行动自由。

7.既往治疗情况：

根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。

首次抗精神病药治疗时

间，尽可能精确，可只填写到年份。

若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，

住过院的填写次数。

8.目前诊断情况：

填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日

期。

9.临床痊愈：

精神症状消失，自知力恢复。

10．危险行为：

根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；

若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：

是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者

扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：

是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有

行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：

是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

11．经济状况：

指患者经济状况。

贫困指低保户。

12．专科医生意见：

是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生

的意见。

如没有相关信息则填写“不详”。

附件2

国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

随访日期年月日

本次随访形式1门诊2家庭访视3电话□

若失访，原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□

死亡日期年月日

1躯体疾病传染病和寄生虫病肿瘤心脏病④脑血管病如死亡，日期和原因

死亡原因⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□

2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□

危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他目前症状

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□

睡眠情况1良好2一般3较差□

饮食情况1良好2一般3较差□

个人生活料理1良好2一般3较差□

家务劳动1良好2一般3较差□

社会功能情况生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□

学习能力1良好2一般3较差□

社会人际交往1良好2一般3较差□

危险行为

1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□

1无关锁2关锁3关锁已解除□

两次随访期间

两次随访期间0从未住院1目前正在住院2既住院，现未住院

实验室检查1无2有□

药物1：

用法：

每日（月）次每次剂量mg

目前用药情况药物2：

用法：

每日（月）次每次剂量mg

药物3：

用法：

每日（月）次每次剂量mg

用药依从性1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药□

药物不良反应1无2有9此项不适应□

治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适应□

康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□

本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□

1是2否□公安部门/社区综治中心受理人姓名：

通知联席部门

电话:

是否需要转诊1否2是转诊原因：

转诊是否成功：

1否2是

转诊

转诊机构：

转诊科室：

转诊成功

联系人：

联系电话：

未住院或转

联系精神专科医师：

1.否2是

精神专科医师姓名：

电话:

处置结果：

诊未成功

药物1：

用法：

每日（月）次每次剂量mg

调整用药情况药物2：

用法：

每日（月）次每次剂量mg

药物3：

用法：

每日（月）次每次剂量mg

下次随访日期年月日随访医生签名患者（家属）签名

附件2填表说明：

1.目前症状：

填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2.自知力：

是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：

患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，

并认为需要治疗。

自知力不全：

患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：

患者否认自己有病。

3.危险行为：

填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

若未发生过，填写“0”；若

发生过，填写相应的次数。

4.实验室检查：

记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院

或其他医院的检查。

5.目前用药情况：

填写患者当前实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。

6.用药依从性：

“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不

用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。

7.药物不良反应：

如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，

以及何种不良反应。

8.康复措施：

根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

9.本次随访分类：

根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

10.通知联席部门：

若严重精神障碍患者不稳定，根据中央综治办、省综治办肇事肇祸

等严重精神障碍患者救治管理暨精神卫生综合管理试点工作视频会议精神和国家规范要求，

须向公安部门和社区综治中心报告，并填写受理人姓名及联系方式。

11.转诊：

根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，如需转诊，填写转诊医院的具

体名称、转诊科室、转诊医生和联系方式。

若未住院或转诊未成功，应联系精神专科医师，

记录医师姓名、联系方式及该患者最终处置结果。

12.调整用药情况：

若严重精神障碍患者基本稳定，基层医疗卫生机构随访医生具有精

神专科执业资质，可根据患者情况直接为其调整用药，不具备资质的需要请精神专科医师调

整用药。

向上级转诊或请精神专科医师处置的不稳定和基本稳定患者，此处填写转诊机构医

生及专科医师开具的药物名称、用法和用量。

13.下次随访日期：

根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

14.严重精神障碍患者常规随访和2周追踪随访均需要完整填写此表。

7.随访结束，随访医生及患者（家属）核实确认签字。

电话随访形式可不签名，需记

录随访的电话号码。