村村通管理细则表格.docx
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村村通管理细则表格
施工单位记录表单及编号
名称
类别
编号
备注
施工单位负责人及安全员登记表
A
1-1
入场前
特种作业人员资格证登记考核表
A
1-2
参加安全交底作业人员花名册
A
1-3
安全技术交底记录表
A
1-4
二级、三级安全教育培训记录表
A
1-5
劳动保护用品登记表
A
1-6
日常施工安全检查表
B
2-1
日常类
安全日志
B
2-2
安全警示标识使用表
B
2-3
安全周（月）例会记录表
B
2-4
请假条
C
3-1
审批类
危险作业申请表
C
3-2
事故报告
D
4-1
叙事类
成员企业记录表单及编号
名称
列别
编号
备注
施工单位入场前安全检查表
A
1-7
入场前
培训记录表
A
1-8
日常施工安全检查表
B
2-5
日常类
村村通隐患管理台账
B
2-6
安全隐患、违章罚款通知单
C
3-3
审批类
副总、总助带班检查表
B
2-7
日常类
施工单位首次入场前带班检查记录
A
1-9
入场前
样板间联合验收单
A
1-10
现场管理员检查记录表
B
2-8
日常类
安全检查台账
B
2-9
户内燃气设施安装记录表
B
2-10
动火作业安全检查表
B
2-11
焊接作业安全检查表
B
2-12
施工现场及管材存放安全检查表
B
2-13
施工用电安全检查表
B
2-14
土方工程作业安全检查表
B
2-15
附表1-1施工单位负责人及安全员登记表
序号
姓名
岗位
专/兼职
联系电话
村街
安全执证
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
施工单位名称：
本单位参建项目总人数：
表单编号：
1-1
填表说明：
1、第一行填写项目经理（安全B本），第二行填村街施工队长；第三行开始填写指定的施工单位安全员（需要执证）；其他行填写村街安全员（没有执证要求）
2、指定的执证安全员人数必须与本单位参建人员总人数相匹配；
3、执证安全员所执证件安全C本，或《安全生产培训合格证》。
4、本表一式两份，一份由施工单位留存备查，另一份连同证件复印件交由成员企业安全部存档。
附表1-2特种作业人员资格证登记考核表
施工单位：
工作地点：
表单编号：
1-2
序号
姓名
资格证名称
验证时间
资格证起始日期
考核人
考核时间
考核形式
考核结果
被考核人签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表说明：
1、此表每个施工单位填写一式两份，一份由施工单位留存备查，另一份连同证件复印件交由成员企业安全部存档。
2、特种作业人员含电工、焊工等，其他工种不做要求
附表1-3参加安全交底作业人员花名册
施工单位：
工作地点：
表单编号：
1-3
序号
姓名
性别
学历
身份证号码
岗位
保险状态
联系电话
是否已
安全交底
本人签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
填表说明：
1、施工单位从业人员熟悉进场安全交底内容后方可签字确认；
2、本表一式两份，一份施工单位留存，一份交由成员企业安全部存档，用于检查时询问。
附表1-4安全技术交底记录表
表单编号：
1-4
施工单位
地点
安全技术交底依据：
主要安全技术交底内容：
安全技术交底总结：
交底人（签字）：
被交底人（签字）:
交底时间：
年月日
附表1-5二级、三级安全教育培训记录表
表单编号：
1-5
培训时间
培训地点
培训依据：
主要培训内容：
培训总结：
负责人（签字）：
二级、三级安全教育培训签到表
表单编号：
1-5
培训方式
培训时间
培训地点
主持人
应参加人数
实际参加人数
参加培训签到情况
序号
姓名
岗位
序号
姓名
岗位
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
14
32
15
33
16
34
17
35
18
36
负责人签字：
附表1-6劳动保护用品登记表
表单编号：
1-6
序号
姓名
工种
劳动保护用品名称
施工人员签字
日期
发放人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
附表1-7施工单位入场前安全检查表
施工单位：
施工地点（村街）表单编号：
1-7
检查内容
检查情况
是/否
1、施工单位安全协议已签订完毕，该村街参建人员已经在花名册上签字。
2、村街安全员已经指定，施工单位安全员执证事项已经落实。
3、施工队安全员已经完成培训且考核合格，已明确其职责任务。
4、施工单位安全员已将所有施工人员安全培训完成，并有记录
5、特种作业人员资格均在有效期内，经考核合格，PE管焊接合格。
6、该村街参建人员配备劳动防护用品是否配备齐全。
7、该村街的投入设备经过检查，都能正常运行。
8、参建单位是否参加过类似工程，具备相应的管理经验。
其他（作为以上未涉及条款的补充项）：
样板间的安装与检查及验收情况，该单位是否适合此类安装工程，验收人员予以去留确认或提出改进建议。
参加验收样板间人员确认：
时间：
公司：
检查人签字：
现场管理员：
监理：
安全主管（签字）：
安全副总、总助签字：
填表说明：
1、每份合同对应一份安全协议，每个村街对应一份花名册；
2、每个单位各项特种作业人员，至少配备一名，如电工、焊工。
3、样板间安装，原则上应在施工单位正式入场前完成。
附表1-8安全培训记录表（成员企业安全部适用）
表单编号1-8
培训时间
培训地点
主讲人
培训材料：
（填写课件名称或规范现场出现的普遍存在的具体情况）
主要培训纲要：
培训总结：
填表说明：
该表用于技能培训及管理标准的宣传惯彻，要求附上培训内容备查
安全培训签到表
培训方式
培训时间
培训地点
主持人
应参加人数
实际参加人数
参加培训签到情况
序号
姓名
岗位
序号
姓名
岗位
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
14
32
15
33
16
34
17
35
18
36
安全员签字：
注：
培训方式分：
会议和现场操作培训。
附表1-9施工单位首次入场前带班检查记录表
施工单位
检查时间
地点
检查情况
工程主管签字：
表单编号：
1-9
附表1-10样板间联合验收单
表单编号：
1-10
工程单位
施工地点
验收依据：
验收内容应包含但不限于：
1）室内燃气管道安装位置、工艺做法
2）与相邻电气设备、管道及其他设备设施的安全间距
3）穿墙部分加装套管及封堵情况
4）壁挂炉安装要求
5）灶具的施工安装要求
验收意见：
验收小组成员签字确认
施工单位负责人（签字）：
监理单位（签字）：
施工单位安全员（签字）：
现场管理员（签字）：
安全员（签字）：
工程主管（签字）：
主管工程副总（签字）：
验收日期
附表2-1日常施工安全检查表
表单编号：
2-1
检查项目
检查内容
检查结果
是/否
物料运输存放
物料运输卸车过程应保存平稳状态，不得在地面拖拉物料，不得将物料直接从运输车上抛下。
物料存放场所物料堆放是否整齐，且有有效的防雨、防潮措施；
物料集体存放地需有专人看管，防止物料失窃。
易燃物品堆放处设置严禁烟火警示牌。
文明施工
施工人员是否按要求佩戴、使用个人防护用品；
套扣、刷漆、防腐作业场所是否物品摆放整齐，现场环境干净整洁，垃圾回收处理；
路口等人员车辆通过位置开挖的工作坑是否设立围挡和警示标志
现场临时用电是否使用二级配电箱
现场施工垃圾随走随清
施工质量
所有使用，或备用的机械设备均能正常使用
管沟开挖深度是否符合规定
引入管防腐是否从钢转的钢管部分直至地面以上，无缝管与镀锌管焊口上部，是否符合“三油两布”要求
警示带是否按要求敷设（距地埋管道上方30CM,平整）
镀锌管套扣数必须严格保证，要求：
DN15热镀锌管套扣数9-11扣，DN25热镀锌管套扣数10-13扣
电焊工人必须持证上岗。
其他发现问题
存在问题（详细情况）：
整改情况：
施工单位：
检查人：
检查日期：
附表2-2
安全管理人员工作日志
（单位：
）
安全日志
年月日表单编号：
2-2
日常安全检查结果
检查情况
名称：
1、
2、
3、
隐患整改提案
名称：
1、
2、
3、
班
前
会
工作安排：
注意事项：
其
他
安全专业管理人员工作日志说明：
1、本日志由施工单位安全员根据每日工作情况于当日17：
30时前填写。
2、安全员根据检查情况每周五对安全工作落实情况进行小结，并根据安全工作例会要求提出下周工作要点。
3、安全员根据检查情况每月对安全工作进行检讨。
4、工作日志由施工单位负责人根据情况每周进行检查，提出工作要求。
5、工作日志由安全部、工程部每月对安全员工作检讨情况进行检查，并提出整改要求。
周安全工作总结（安全日志）
年月日
项目
内容
本
周
总
结
下
周
工
作
重
点
负
责
人
审
批
意
见
（项目经理填写）
月安全工作总结（安全日志）
项目
内容
总
结
下
月
工
作
重
点
安全部
、
工程部审批意见
附表2-3安全警示标识使用表（施工单位）
施工单位：
表单编号：
2-3
序号
警示位置
可能出现事故
安全标识名称
布置数量
警示起始时间
责任人
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
会议时间
会议地点
主持人
会议议题：
会议纪要：
会议总结：
参会人员（签字）：
附表2-4安全周（月）例会记录表（施工单位）
表单编号：
2-4
附表2-5日常施工安全检查表（安全部）
表单编号：
2-5
检查地点：
检查项目
检查内容
检查结果
是/否
安全管理
安全记录资料是否按时记录，填写正确、内容详实
记录资料与现场实际情况相同
物料运输存放
物料运输卸车过程应保存平稳状态，不得在地面拖拉物料，不得将物料直接从运输车上抛下。
物料存放场所物料堆放是否整齐，且有有效的防雨、防潮措施；
物料集体存放地需有专人看管，防止物料失窃。
易燃物品堆放处设置严禁烟火警示牌。
文明施工
施工人员是否按要求佩戴、使用个人防护用品；
套扣、刷漆、防腐作业场所是否物品摆放整齐，现场环境干净整洁，垃圾回收处理；
路口等人员车辆通过位置开挖的工作坑是否设立围挡和警示标志
现场临时用电是否使用二级配电箱，二级保护
起重作业是否符合规定
施工垃圾随走随清
施工质量
所有使用，或备用的机械设备均能正常使用
管沟开挖深度是否符合规定，管沟回填是否及时
燃气设施安装符合安全间距要求
警示带是否按要求敷设（距地埋管道上方30cm,平整）
特种作业人员是否持证上岗。
其他问题
存在问题（详细情况）：
整改情况：
检查人员签字：
检查时间：
要求：
每周检查不得少于三次
附表2-6村村通隐患管理台账
表单编号：
2-6
序号
施工单位
隐患位置
隐患内容
检查日期
检查人
责任人
整改情况
整改用时
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
附表2-7副总、总助带班检查表
表单编号：
2-7
检查时间
检查地点
检查期间发现的隐患：
整改计划、措施：
随行人员签名：
副总、总助签名：
附表2-8现场管理员检查记录表
表单编号：
2-8
村街：
检查人：
检查项目
检查内容
检查结果
存在问题详情（包括但不限于以上检查项，可以是管理方面，人员的行为方面）：
整改情况
现场管理：
日期：
年月日
填表要求：
1、每天至少一份，管理两个及以上村街时，可轮换；
2、对村街施工单位安全员工作检查及纠正内容为必填项目，首次施工分部、分项工程的控制为必填内容；
3、涉及土方开挖与回填时间，警示标识设置，作业安全，用电、登高等危险作业为必填项目；
4、调压设施选址为必填项目；（5）安全措施相关的内容为必填项目；
附表2-9安全检查台账
表单编号：
2-9
序号
检查项目
检查场所
检查时间
检查形式
检查内容
存在问题及处理情况
检查负责人
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
附表2-10户内燃气设施安装记录表
表单编号：
2-10
序号
户主姓名
用户地址
是否符合安装要求
施工单位安全员（签字）
现场管理员（签字）
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
附表2-11动火作业安全检查表
表单编号：
2-11
序号
检查项目
安全检查情况
1
作业单位应办理动火手续，制定动火作业方案，由监理、建设单位批准后方可进行作业
2
在整个动火施工过程中，应指定工程负责人负责现场的协调和管理，并监督动火措施的实施。
并设专人进行安全监督。
3
在动火作业中，应由具有一定能力的专业人员配备专用的安全检测仪器、仪表和消防器具，按照动火措施进行监督、检查和保护工作。
4
动火现场5m以内应做到无易燃物、无积水、无障碍物，便于在紧急情况下施工人员迅速撤离。
非动火人员不准随意进入动火现场。
5
气焊焊割动火作业，氧气瓶与乙炔气瓶间距应不小于5m，二者距动火作业地点均应不小于10m，并不准在烈日下曝晒。
6
动火现场的容器内、管线内、室内、坑内的可燃气体浓度必须低于爆炸下限的20%。
7
其他安全隐患
检查人：
检查时间：
附表2-12焊接作业安全检查表
表单编号：
2-12
序号
检查项目
安全检查情况
1
焊接操作人员必须经过培训合格，持有资格证书才可进行焊接操作。
2
焊接时操作人员应配戴合标准的个人防护设备，包括防护服、绝缘鞋、防火手套，合适的护眼设备等。
3
电焊机必须有完好的隔离防护装置和保护性接地及接零装置。
严禁利用油管、水管、钢脚手架等金属构件作为电焊机回路导电体。
4
氧气瓶、乙炔气瓶应防止直接受热和阳光暴晒，并应与高温热源、明火场所等保持10米以上水平距离。
作业时氧气瓶与乙炔气瓶应保持5米以上距离。
5
气焊用胶管长度一般为10-20米。
不准使用过短或过长的软管。
接头处应用专用的管卡或金属丝卡紧扎牢。
6
气焊用胶管应用不同颜色区分：
氧气用蓝色、乙炔氧气用红色，不得互相混用和代用。
胶管不得有鼓泡、龟裂、老化等现象。
7
氧气瓶、乙炔瓶必须装置防止回火器，使用时要注意固定，防止倾倒，严禁卧放及碰撞。
8
气瓶中的气体不允许全部用完，须留有余压，至少应留0.05Mpa的压力。
检查人：
检查时间：
附表2-13施工现场及管材存放安全检查表
表单编号：
2-13
序号
检查项目
安全检查情况
1
施工单位材料仓库整洁，材料分类堆放，摆放整齐
2
现场材料有遮盖保护措施
3
现场管材堆放在平整的场地上，堆垛高度不超过1m，管堆支撑处两侧要用楔木固定，防止管堆滑动
4
预留沟、壕、坑、洞口四周设有适当防护、警示标志、夜间警示灯
5
施工现场道路畅通，保证车辆、行人安全通行
6
施工现场有符合要求的消防设施
7
施工人员根据岗位、工序不同配戴适当个人防护用品
8
特种作业人员（电工、电气焊、电热熔焊工、工程车司机等）必须持证上岗
9
施工现场保持场容场貌的整洁，及时处理现场弃土、施工垃圾等；对噪声，机械震动应采取有效措施减轻噪声扰民。
10
其他安全隐患
总结：
检查人：
检查时间：
附表2-14施工用电安全检查表
表单编号：
2-14
序号
检查项目
安全检查情况
1
电工必须持证上岗，其它用电人员必须通过相关安全教育和安全技术交底后，方可作业。
2
施工现场应用橡皮线，不得使用花线，线路不得破皮、绝缘老化。
3
施工用电配电箱、开关箱应采用铁板或阻燃绝缘材料制作。
不得使用木质配电箱、开关箱及木质电器安装板。
4
配电箱、开关箱应装在干燥、通风场所，能防雨、防尘，并装有门锁。
5
配电箱、开关箱的电源导线为下进下出，不应从箱门缝隙中引进和引出导线
6
每台用电设备必须有各自专用的开关箱，严格执行“一机一闸一漏一箱”，
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