护理常规模板.docx

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护理常规模板

肝性脑病护理常规

概念：

肝性脑病过去称肝昏迷，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合症，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

护理项目

护理内容

评估要点

1.疾病诱发因素：

上消化道出血、感染、高蛋白饮食、便秘等

2.性格、神志、精神状态有无异常。

3.体征：

扑翼样震颤、皮肤黏膜有无黄染、出血点、腹壁静脉曲张等

4．患者和家属对有关肝性脑病知识的掌握。

环境要求

安置于抢救室，保持室内安静，谢绝探视，保持患者休息；

室内通风1-2次/日,紫外线消毒2次/周。

卧位护理

舒适体位，昏睡昏迷期：

平卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅。

饮食护理

肝性脑病期间禁食蛋白质饮食，应配以高热量、高维生素的饮食；

神志转清后，逐渐恢复蛋白质饮食，以植物蛋白为主；

每天20克，每3—5天增加10克。

基础护理

按护理级别实施基础护理项目，做到三短（头发、胡须、指甲）、六洁（头发、口腔、皮肤、指甲、会阴、床单位）。

昏迷期间1-2小时翻身扣背一次，给予减压措施，防止压疮和肺部感染。

专科护理

1注意观察口服乳果糖的效果，观察排便次数（每日2—3次，可达到

减少肠道氨吸收的效果）。

2观察生命体征、遵医嘱记录24小时出入量。

3生理盐水500ml加食醋50—100ml灌肠，禁用肥皂水灌肠。

安全问题

1加床挡、约束带和腕带。

2留陪床一人，告知家属严密陪护。

出院指导

1、避免精神紧张、过度疲劳，保持心情愉快、情绪稳定2以植物蛋白为主如豆腐，减少动物蛋白质的摄入如肉类，戒烟酒。

3生活起居有规律，不从事重体力劳动和长时间活动。

4保持大便通畅。

5按医嘱正确服药、定期复查。

胃炎病人的护理常规

概念：

胃炎是指不同病因所致的胃粘膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生，是最常见的消化道疾病之一，分为急性和慢性两大类型。

护理项目

护理内容

评估要点

1有无胃病史，有无服用对胃有刺激的药物。

2有无恶心、呕吐、食欲

不振等症状。

3呕吐物及排泄物的颜色、性质、量，必要时留取标本送检。

4注意腹痛的性质、程度。

环境要求

安静整洁，无障碍物，保持患者休息，定时开窗通风。

陪护1人

卧位护理

舒适体位，呕吐患者头偏向一侧，防止误吸。

饮食护理

饮食宜富营养，易于消化，少量多餐，避免食用辛辣、生冷、油腻等刺激性食物，忌暴饮暴食，戒烟戒酒。

注意饮食卫生，纠正不良的饮食习惯。

轻者进流质饮食，重者禁食，遵医嘱补液。

基础护理

按护理级别实施基础护理项目。

根据病人需要协助翻身、拍背、进食、大小便、洗脸、梳头、、洗脚、擦浴、更换衣物、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。

专科护理

1指导病人体位改变时动作要慢，以免发生直立性低血压。

2制酸剂应在饭后半小时至2小时服用，保护胃粘膜的药物应在餐前1小时服用。

3观察呕吐物的性质、量及呕吐次数。

必要时遵医嘱给予止吐药物。

4静脉给药病人，根据病情、年龄等情况调节滴速，保证入量。

安全问无题

1、病床周围无障碍物2、留陪护1人

出院指导

1保持良好的心理状态，生活规律，注意劳逸结合。

2避免刺激性食物及饮料如浓茶、咖啡等，嗜酒病人嘱其戒酒。

3加强饮食卫生和饮食营养，养成有规律的饮食习惯。

4按时服药，如有不适及时就诊。

消化性溃疡病人的护理常规

概念：

消化性溃疡是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。

因溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名，秋季和冬春之交是本病好发季节。

护理项目

护理内容

评估要点

1上腹部疼痛：

胃溃疡疼痛常在进餐后小时出现，持续1-2小时后逐渐缓解；十二指肠溃疡疼痛为饥饿疼，空腹或夜间疼。

2有无腹肌紧张，板状腹，压疼或反跳疼。

3有无呕血和黑便4有无反酸、嗳气、恶心、呕吐等胃肠道症状。

4了解饮食、生活习惯，既往有无溃疡病史。

环境要求

保持室内安静，保持患者休息；定时开窗通风

卧位护理

舒适体位。

饮食护理

1少食多餐，定时进餐，进餐时注意细嚼慢咽。

2进营养丰富，易消化饮食。

以面食为主，不习惯面食者可用软米饭或粥代替。

牛奶最好选用脱脂牛奶，但不宜多饮。

避免食用刺激性强的食物，如生、冷、硬、含粗纤维多的蔬菜和水果以及酒类、咖啡、浓茶、辛辣类食物。

基础护理

按护理级别实施基础护理项目。

根据病人需要协助翻身、拍背、进食、大小便、洗脸、梳头、、洗脚、擦浴、更换衣物、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。

专科护理

1活动性溃疡大便隐血实验阳性病人卧床1-2周；2制酸药应在餐后半小时至2小时服用；抗胆碱能药应在餐前一小时及睡前服用；胃复安、吗丁啉应在餐前服用，片剂应嚼碎后开水送服。

3注意观察药物不良反应。

安全问题

1、病床周围无障碍物2、留陪护1人

出院指导

1指导病人定时进餐，不宜过饱，避免进食辛辣、浓茶等刺激性食物和饮料。

戒烟戒酒。

2生活宜身心放松，胸怀宽广，保持乐观主义精神，促进溃疡愈合。

3生活有规律，在秋冬或冬春气候变化明显的季节要注意保暖。

4不随意停药，避免复发。

5定期复查如有疼痛持续不缓解、规律性消失、排黑便应立即到门诊检查。

上消化道出血病人的护理常规

概念：

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。

护理项目

护理内容

评估要点

1特征表现：

呕血与黑便。

2体征：

头晕、乏力、心率加快、血压偏低、口渴、出冷汗。

3失血性周围循环衰竭严重者呈休克状态。

4皮肤颜色及肢端温度变化。

5观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等

环境要求

安置于抢救室，保持室内安静，谢绝探视，保证患者休息。

室内通风1-2次/日,紫外线消毒2次/周。

卧位护理

取平卧位并将下肢抬高，呕吐时头偏一侧，保持呼吸道通畅。

饮食护理

出血活动期应禁食水。

出血停止后，6小时可进温凉、清淡无刺激流食。

以后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过度到正常饮食。

基础护理

1按护理级别实施基础护理项目。

呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。

2经常更换体位，避免局部长期受压。

保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。

3氧气湿化瓶和蒸馏水24小时更换一次，保持气流通畅。

专科护理

1严密监测病人神志、心率、血压及呼吸的变化，必要时安置心电监护。

2准确记录出入量。

应保持尿量30ml/h，如病人出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环灌注不足。

3记录病人呕吐物、大便的颜色、性质及量。

4三腔两囊管护理

安全问题

1、病床周围无障碍物，加床挡。

2、留陪护1人。

3加强宣教和病房巡视，防止病人跌伤和坠床。

出院指导

1帮助患者找出诱因，生活要有规律。

注意劳逸结合，避免过度紧张，保持良好精神状态。

2食用易消化食物，不用食用刺激性食物，忌暴饮暴食。

3指导患者或家属掌握有关疾病的预防知识，如发现黑便或其他出血征象应及时就诊。

肝硬化病人护理常规

概念：

肝硬化是指一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，临床主要表现为：

肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期出现消化道出血，肝性脑病、感染等并发症。

护理项目

护理内容

评估要点

1疾病诱发因素：

病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病等2体征：

有无面色灰暗、黝黑。

有无出现肝掌、蜘蛛痣、下肢踝部水肿、黄疸。

3有无出血及贫血。

4有无腹水。

5有无精神神经症状。

环境要求

保持室内安静，保持患者休息；定时开窗通风。

紫外线消毒2次/周。

卧位护理

舒适体位，腹水患者取半坐卧位.

饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化饮食，适当限制动物脂肪。

戒烟、酒，忌食粗糙、刺激性食物。

肝性脑病患者宜食低蛋白饮食，有腹水者应严格限制水钠摄入，给予低盐或无钠饮食。

基础护理

1按护理级别实施基础护理项目。

根据病人需要协助翻身、拍背、进食、大小便、洗脸、梳头、、洗脚、擦浴、更换衣物、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。

2吸氧，氧气湿化瓶和蒸馏水24小时更换一次，保持气流通畅。

专科护理

1保持皮肤清洁，定时翻身，臀部、外阴、下肢水肿应用棉垫气圈保护，预防褥疮发生。

有黄疸时可有皮肤瘙痒，应注意沐浴时水温不宜过高，避免使用有刺激性的皂类和沐浴液。

嘱病人勿用手搔抓。

2观察出血及黄疸，注意有无牙龈出血、鼻出血，皮肤粘膜有无出血点，紫癜，黄染及尿色变化。

3腹水护理:

准确记录出入量，定时测腹围、体重。

记录抽出腹水的颜色、性质及量

安全问题

1、病床周围无障碍物，加床挡。

2、留陪护1人。

3加强宣教和病房巡视，防止病人跌伤和坠床。

出院指导

1保持心情舒畅、情绪稳定，保持足够的睡眠时间，避免过劳。

2不要擅自增减药量或停药。

3注意饮食卫生，肝炎后肝硬化患者，不与他人共有餐具、洗漱用品等。

4规律用餐，严格戒酒，少食多餐。

注意避免粗纤维食物。

5定期复诊，及时就医。

原发性肝癌病人护理常规

概念：

原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一。

死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅低于胃癌和食管癌。

护理项目

护理内容

评估要点

1症状：

肝区疼痛、食欲减退，乏力，消瘦，肝大等2体征：

肝肿大、脾肿大、腹腔积液，皮肤有无黄疸。

3有无门脉高压所致的出血现象，如肠呜音情况、有无黑便、呕血、便潜血。

4皮肤的完整性和病人躯体活动能力。

环境要求

保持室内安静，保持患者休息，减少探视，定时开窗通风。

紫外线消毒2次/周。

卧位护理

舒适体位，腹水患者取半坐卧位.

饮食护理

给以高蛋白，高热量，高维生素饮食。

选择病人喜好的食物种类，烹调方式，以促进食欲。

若伴有腹水和水肿，应给予低钠饮食。

基础护理

1按护理级别实施基础护理项目。

根据病人需要协助翻身、拍背、进食、大小便、洗脸、梳头、、洗脚、擦浴、更换衣物、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。

专科护理

1评估病人疼痛的程度、性质、部位及伴随症状。

及时发现和处理异常情况。

遵医嘱适当给以止痛药，但必须让病人知道药物不是唯一控制疼痛的方法，鼓励病人自我控制。

2化疗药物的护理：

根据医嘱为病人使用化疗药物，注意观察药物疗效和不良反应，鼓励病人保持积极心态坚持完成化疗。

3腹腔积液护理：

记录出入量，腹水量、性质，每日饮水量小于1000ml。

4建立良好的护患关系，深入了解患者的内心活动，维护患者的独立与尊严。

了解病人对治疗和护理的需求，尽可能给以满足。

安全问题

1、病床周围无障碍物，加床挡。

2、留陪护1人。

3加强宣教和病房巡视，防止病人跌伤和坠床。

出院指导

1应注意休息，避免过劳。

应严格戒烟，忌饮酒。

应充分认识到保持一个愉悦的心情和良好的心态，避免紧张和压力对康复至关重要。

2定时、定量、少食多餐以减轻胃肠道的负担，每日5—7餐。

选择低脂肪、优质蛋白质易消化食物，如瘦肉、鸡蛋、酸奶、鱼等，但如果有肝性脑病症状者应限制蛋白质食物的摄入。

多吃富含维生素Ａ、Ｃ、Ｅ和有抑癌作用的食物，如一些绿色蔬菜和水果（芥蓝、包心菜、胡萝卜、油菜、大蒜）等。

3要保持大便通畅，便秘病人应吃些富含纤维素的食物。

4定期复诊。

急性胰腺炎病人护理常规

概念：

急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺自身组织、自身消化的化学性炎症。

临床主要表现为：

急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血尿淀粉酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症，本病可见于任何年龄，但以青壮年居多。

护理项目

护理内容

评估要点

1患者有无腹痛症状，是否与饱餐和酗酒有关。

2有无恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物常有胆汁。

有无腹胀。

3有无发热症状，多数中度发热，一般3-5天。

4有无水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

环境要求

保持室内安静，保持患者休息，减少探视，定时开窗通风。

卧位护理

绝对卧床休息，取半卧位或屈膝侧卧位。

饮食护理

禁饮禁食以减轻胰腺分泌，重危病人，除禁饮禁食外需行胃肠减压术，以吸出酸性胃液，不刺激胰腺分泌，减轻腹胀。

待消化功能基本健全后方可终止胃肠减压，并给以半流质饮食。

禁食高脂食物和酒。

基础护理

1按护理级别实施基础护理项目。

根据病人需要协助翻身、拍背、进食、大小便、洗脸、梳头、、洗脚、擦浴、更换衣物、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。

专科护理

1胃肠减压的护理：

保持胃肠减压引流管的通畅，观察引流液的颜色、性质及量，准确记录出入量。

2密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压及尿量情况。

3注意患者血、尿淀粉酶、血象及动脉血气分析的变换。

4发热患者每日测4次体温，高热时用酒精擦浴等物理降温方法或遵医嘱采用药物降温。

5保持静脉输液通畅，维持水、电解质平衡。

记录24小时出入量。

安全问题

1、病床周围无障碍物，加床挡。

2、留陪护1人。

3保护患者安全，防止病人跌伤和坠床。

出院指导

1帮助患者养成良好的生活习惯，戒烟酒酒、定时定量进餐。

2指导患者合理选择饮食，避免进食高脂及辛辣刺激性食物。

3注意腹部保暖，避免受凉。

4如有腹痛或不适，及时就医。

溃疡性结肠炎病人的护理常规

概念：

溃疡性结肠炎是指一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。

病变主要位于大肠的粘膜与粘膜下层，主要有腹泻、粘液脓血便和腹痛。

护理项目

护理内容

评估要点

1病人既往病史、身体状况、家族史、饮食不洁史及最近情绪变化。

2症状：

腹泻、粘液脓血便、腹痛、里急后重。

排便次数。

3腹痛症状:

多为左下腹或下腹的阵发性痉挛性绞痛，可涉及全腹。

4有无发热症状。

环境要求

保持室内安静空气清新，保持患者休息，控制人员探视，定时开窗通风。

紫外线消毒2次/周。

卧位护理

舒适体位

饮食护理

软质、易消化、少纤维素又富含营养、有足够热量的饮食。

少量多餐，忌食冷、硬及刺激性食物，忌食牛奶及乳制品。

急性期禁食并给以足够的静脉营养。

基础护理

1按护理级别实施基础护理项目。

根据病人需要协助翻身、拍背、进食、大小便、洗脸、梳头、、洗脚、擦浴、更换衣物、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。

专科护理

1观察病人腹痛的部位、性质、程度及生命体征、腹部体征变化。

记录病人大便颜色、性质及量。

2准确记录24小时出入量，定期测体重，监测血红蛋白、血电解质和血清蛋白的变化。

3注意肛周皮肤护理，便后用温水洗净，软毛巾蘸干。

4灌肠时注意低压灌肠，并动作轻柔。

安全问题

1、病床周围无障碍物。

2、留陪护1人。

3加强宣教和病房巡视。

出院指导

1帮助病人养成良好的生活习惯。

2合理选择饮食，避免粗纤维多渣及辛辣生冷刺激性饮食，少食或不食牛奶或乳制品。

3遵医嘱按时服药，如有病情变化及不适，及时来院就医。