八大作业票副本.docx
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八大作业票副本
目录
大型吊装作业证（级）1
危险区域动火作业证（级）3
高处作业证4
设备检修作业证5
进入受限空间作业证6
盲板抽赌作业证7
动土作业证8
断路安全作业证9
临时用电作业证10
能源介质作业许可证11
大型吊装作业证（级）
编号：
施工单位
作业地点和内容
起重指挥
操作证编号
起重作业司机
操作证编号
现场指挥人
起重机械名称
作业票填写人
吊物质量（t）
起重作业时间
年月日时分至年月日时分
危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
有起重作业方案,按规定开展了安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品。
2
起重操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资质证书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位。
3
作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。
4
用定型起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）进行起重作业，遵守该定型机械的操作规程。
5
起重作业人员应严格执行“十不吊”规定。
6
未经确认、许可，不得利用厂区管道、管架、电杆、机电设备等做起重作业锚点。
7
起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）应保证完好状态。
8
检查起重设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。
9
起重作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业。
10
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，作业高度和转臂范围应与架空线路保持安全距离。
11
现场夜间有充足照明。
危害识别：
申请作业单位意见：
签名：
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工时间
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
危险区域动火作业证（级）
编号：
申请动火时间
申请人
施工作业单位
动火装置、设施部位
作业内容
动火人
特种作业类别
证件号
动火人
特种作业类别
证件号
动火人
特种作业类别
证件号
动火监护人
工种
相关单位动火监护人
工种
动火时间
年月日时分至年月日时分
动火分析结果
采样检测时间
采样点
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工签名
%
序号
动火主要安全措施
选项
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。
2
断开与动火设备相连的所有管线，加好符合要求的盲板（）块。
3
动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的油罐不得进行脱水作业。
5
清除动火点周围易燃物、可燃物（应注意清理距用火点30米内的可燃粉尘、硫磺粉、铝粉、镁粉、锌粉等能导致粉尘爆炸的粉尘，防止粉尘飞扬和聚集）。
6
距动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体。
动火点10米范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。
7
高处作业应采取防火花飞溅措施。
8
电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。
9
液化气瓶应直立放置，氧气瓶与液化气气瓶间距不应小于5米，二者与动火点、明火或其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下曝晒。
10
现场配备蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块。
11
在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。
危害识别：
申请作业单位意见：
签名：
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工时间
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
高处作业证
编号：
工程名称
填写人
施工单位
作业地点
作业内容
作业类别
作业高度
施工单位监护人
现场人员姓名
施工区域监护人
派工单位监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
相关作业票编号
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带。
4
作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
5
作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
7
垂直分层作业时中间有隔离措施。
8
梯子和绳梯符合安全规程。
9
在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
11
30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
12
其他补充安全措施：
危害识别：
申请作业单位意见：
签名：
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工时间
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
设备检修作业证
编号：
检修设备名称
检修负责人
检修单位
现场监护人
检修地点
作业人员总数
检修内容
相关作业票编号
作业票填写人
检修人员
作业时间
年月日时分至年月日时分
有毒、可燃气体采样分析情况
生产岗位给检修单位安全交底
危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
已对作业人员进行必要的安全教育。
2
已检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。
3
已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂“禁止合闸有人工作”标志牌，并加锁。
4
所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。
5
清理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。
6
作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。
7
临时用电符合安全规定。
8
已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。
9
作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。
10
外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。
补充措施
设备检修开工前，生产车间或运行岗位当班班长补充意见及验票签字：
年月日时分
工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底：
完工验收：
年月日时分检修负责人签字：
生产车间负责人签字：
申请作业单位意见：
签名：
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工时间
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
进入受限空间作业证
编号：
装置名称
设备名称
原有介质
主要危险因素
作业单位
监护人
作业内容
作业人员
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析数据
采样时间
氧含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析工签名
%
%
危险工作类型
□焊接
□化学清洗
□用电
□挖掘
□燃烧
□打磨
□喷涂
□压力吹扫
□明火
□钻孔
□撞击
□其它
危害识别
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□空间内活动受限
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□坠落
□噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
□机械储能
□蒸汽
□淹没/埋没
□其它（请注明）
安全准备
□通风设施
□新鲜空气面罩
□安全带
□逃离路线
□防尘面具
□连裤工作服
□连入口的救生索
□橡胶手套
□安全冲淋
□面罩
□雨衣
□护肤霜
□防酸头罩
□通讯设备
□护耳
□布质颈脖覆盖物
□化学防护
□其它辅助品位置
□声光报警器
□防火设备
□救援计划
□检测仪
□列出其它要求
安全措施确认
设备隔离
设备清理
用电安全
防火安全
□停止传送
□锁和标签
□断开或盲板隔离
□张贴警告标志
□工作围栏警戒线
□预防外部危险
□蒸煮
□吹扫置换
□清污
□泄漏检测
□内部观察
□化学清理
□断开电路
□上锁挂签测试
□安全电压工具、照明
□防爆设备、工具
□接地和漏电保护
□绝缘工具
□焊接电弧保护
□区域报警信号
□展开灭火水龙带
□保持区域湿润
□盖上下水道井盖
□干粉灭火器
□防火服
许可证的延期：
（如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期单。
）
本许可证是否可以延期□是□否如果是，最多延期次数：
次
本许可证最长可延期至：
年月日时
申请作业单位意见：
签名：
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工时间
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
盲板抽赌作业证
○加盲板○拆除盲板编号：
装置名称
填写人
施工单位
施工地点
作业单位
监护人
设备情况
原有介质
温度
压力
盲板情况
材质
规格
数量
编号
作业人员
加装盲板
年月日时分
作业人员
拆卸盲板
年月日时分
序号
生产处理措施
选项
执行人
1
关闭待检维修设备仪表出入口阀门。
2
设备管线撤压。
3
设备管线介质排空。
4
盲板按编号挂牌。
5
确认物料走向和加、拆盲板的法兰位置
6
其他需交底确认内容：
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
作业人员着装符合要求。
2
作业人员劳保护品佩戴符合要求。
在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器。
3
关闭待检修设备出入口阀门。
4
设备管线撤压。
5
设备管线介质清空。
6
作业时站在上风向，并背向作业
7
严禁使用产生火花的工具进行作业。
8
高处作业时系挂安全带。
9
盲板按编号挂牌。
10
其他补充安全措施：
申请作业单位意见：
签名：
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工时间
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
动土作业证
编号：
工程名称
填写人
施工单位
监护人
施工地点
施工内容
电源接入点
作业时间
年月日时分
相关作业票编号
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
电力电缆已确认，保护措施已落实。
2
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3
通信线路已落实，保护措施已落实。
4
已按施工方案图划线。
5
已进行放坡处理和固壁支撑。
6
作业现场夜间有充足照明：
A、普通灯B、防爆灯
7
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：
A、梯子B、坡道
9
配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。
10
作业人员佩戴防护用品。
11
道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。
12
其他补充安全措施：
危害识别：
申请作业单位意见：
签名：
工程主管部门意见：
签名：
施工区域单位意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工时间
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
断路安全作业证
编号：
申请单位
作业单位
工程名称
监护人
断路原因
断路地段示意图
（如简图描述不清可另附页）
断路时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。
申请单位：
2
根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。
申请单位：
作业单位：
3
用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所。
作业单位：
4
根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。
作业单位：
5
在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
作业单位：
6
夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。
设置高度应符合国家相关规定，离地面1.5cm，不低于1.0m。
作业单位：
7
动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。
作业单位：
8
道路施工作业已报：
交通、消防、安全监督管理部门。
申请单位：
作业单位：
9
其他补充安全措施：
申请单位：
作业单位：
申请单位意见：
签名：
作业单位意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
完工时间
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
临时用电作业证
编号：
记录编号
申请部门
申请人
作业地点及作业内容
作业单位
作业人
特殊工种类别及编号
监护人
监护人员工种
作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
作业主要安全措施
选项
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内部不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他补充安全措施
危害识别：
申请作业单位意见：
签名：
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工时间
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
能源介质作业许可证
单位：
编号：
介质名称
危险特性
作业单位
监护人
作业地点
填写人
作业内容
作业人员姓名
作业时间
年月日时分至年月日时分
相关作业票编号
序号
作业主要安全措施
选项
确认人
1
检查使用的工具
2
切断介质载体设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁
3
介质载体设备应经过置换、吹扫、蒸煮
4
所有与介质载体设备有联系的阀门、管线加盲板隔离
5
作业人员配备相应的防护用品
6
作业人员对能源介质危险性的掌握
7
清理现场的杂物，保持通道畅通
8
作业现场夜间有充足照明
9
作业监护措施：
消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
10
其他补充安全措施
11
危害识别：
申请作业单位意见：
签名：
车间（工段）意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工时间
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
升级会员 