创建二级综合医院实施方案.docx
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创建二级综合医院实施方案
潢川县第二人民医院
创建二级综合医院实施方案
各科室：
为全面深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据卫生部《二级综合医院评审标准2012版》、《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》卫办医管发〔2012〕57号、《河南省医院评审办法（试行）》豫卫医【2012】150号（试行）》等文件要求，
结合本院实际，制定本方案。
一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党十八大精神，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，不断完善以人为本服务理念，向重质量安全、重管理服务、重技术水平方向发展，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院可持续发展，满足人民群众不断增长医疗服务需求，全面达到二级医院评审标准。
二、目标任务
1、进一步完善医院科学管理长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良职工队伍和合理人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。
2、力争到2015年年底全面达到二级医院水平，通过省市医院评审委员会对我院二级医院评审。
3.以评审迎检为契机，医院社会、经济效益建设再上新台阶。
三、组织保障
1、医院成立创建二级医院工作领导委员会
主任：
王顺成
副主任：
余永江王修奎李家琦王瑞芳鲁信义罗正才
委 员：
鄢金萍毕桂月杨世林王佃刚周继虎王文忠
冯彦斌蒋晖王海军许宏李国梁胡予霞
王桂林陈冬磊黄遵永雷鸣
职 责：
全面负责创建二级医院工作领导、组织及指挥工作，做好创建过程中协调运作工作，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。
创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责工作责任制。
2、创建二级医院工作领导委员会下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下：
创建等级医院办公室
主 任：
王修奎
副主任：
鲁信义罗正才
成 员：
杨世林雷鸣黄遵永及各科室信息员
职责：
在医院创建二级医院工作领导委员会领导下，负责创建二级医院具体工作。
职责：
（1）制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求
（2）督促指导、检查考核创建工作，检查各科室创“二级”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见（3）掌握评审内容，负责对创“二级”工作进行技术指导，组织落实评审工作。
收集整理、汇总分析各类资料信息（4）作好上下反馈，完成创建所需各种相关资料。
3、创建办下设十个工作组
医疗管理组：
组长：
王修奎成员：
罗正才杨世林
医技管理组：
组长：
余永江成员：
冯彦斌曾兰萍殷勇
财务审计组：
组长：
王瑞芳成员：
贺欣杨露珠
后勤保障组：
组长：
李家琦成员：
陈冬磊刘政全姚全义
行政管理组：
组长：
鲁信义成员：
雷鸣黄遵永
药事管理组：
组长：
鄢金萍成员：
曹阳朝丽舒连江
护理管理组：
组长：
毕桂月成员：
各护理单元护士长
院感管理组：
组长：
王桂林成员：
各护理单元护士长
科教信息组：
组长：
罗正才成员：
黄遵永及各科信息员
设备管理组：
组长：
冯彦斌成员：
程银铸冯承哲
每组由一名院领导牵头负责，依据《二级综合医院评审标准2012版》、《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》卫办医管发〔2012〕57号、《河南省医院评审办法（试行）》豫卫医〔2012〕150号等文件要求，按照医院创建二级医院实施方案，认真做好创建实施、自查整改、评审迎检等工作。
4、各科室创建工作小组（信息员由组长指定报创建办）
内科：
组长：
周继虎成员：
科室全体人员信息员：
心内科：
组长：
王佃刚成员：
科室全体人员信息员：
外科：
组长：
王修奎成员：
科室全体人员信息员：
妇产科：
组长：
许宏成员：
科室全体人员信息员：
骨科：
组长：
杨世林成员：
科室全体人员信息员：
泌尿科：
组长：
王文忠成员：
科室全体人员信息员：
手术室：
组长：
王海军成员：
科室全体人员信息员：
急诊科：
组长：
蒋晖成员：
科室全体人员信息员：
五官科：
组长：
李国梁成员：
科室全体人员信息员：
门诊：
组长：
蒋晖成员：
科室全体人员信息员：
功能科：
组长：
冯彦斌成员：
科室全体人员信息员：
药械科：
组长：
鄢金萍成员：
科室全体人员信息员：
供应室：
组长：
王桂林成员：
科室全体人员信息员：
财务科：
组长：
王瑞芳成员：
科室全体人员信息员：
后勤科：
组长：
陈冬磊成员：
科室全体人员信息员：
职责：
按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》卫办医管发〔2012〕57号负责本科室二级医院评审工作落实，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。
每个科室选出一名信息员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二级评审所需必备资料。
严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（记录），实施好二级医院评审工作中本科室各项内容。
5、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建二级医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。
认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料收集整理、建册归档工作。
6、全院各科室在医院创建二级医院工作领导委员会统一部署下，成立创建二级医院科室工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
7、全院党员、共青团员、业务骨干要在创建工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二级医院作出贡献。
8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”创建二级医院浓厚氛围。
9、创建二级医院工作领导委员会、创建办公室及各创建组结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
10、创建二级医院工作领导委员会要适时向上级卫生主管部门，汇报创建工作进展情况，获得支持和帮助
四、工作步骤与要求
我院创建工作采取分阶段按计划组织实施，申报评审时间拟定在2015年3月。
（一）学习动员阶段（2013年1月至3月）
1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级医院对我院生存与发展重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》精神实质、目要求，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。
3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，结合科室管理职能及医疗质量万里行评价指南，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室创建工作。
4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按要求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。
5、组织相关人员到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。
6、各创建组、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级医院重要性，增强信心。
（二）分解指标、下达任务、组织实施。
（2013年4月至2015年2月）
在原有日常工作基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。
抓好各项工作落实。
各创建工作组及各科室进行全面自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，很抓落实，有计划、限期完成。
1、各创建组要按照标准办法细则要求，结合医院具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。
按照职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。
医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业，实施规范管理。
严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-科室二级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”决策机制。
按照标准要求完善组织机构合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。
认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院二级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。
充分发挥医疗质量、病案、药事、护理、医技、院感等管理委员会职能和作用；医院及科室质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。
全院各创建组、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。
强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。
加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平提高，促进各学科可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。
认真落实二级医院财务管理和信息管理要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。
认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，专业技术人员三基考核要人人达标。
进一步强化法律法规知识培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。
全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全医疗服务。
（10）加强硬件建设。
2013年12月前完成医院搬迁项目前期准备工作；购置和更新部分大型仪器和设备。
（11）合理设置科室。
根据创建标准，进一步合理设置临床科室，按要求分科设立急诊科、儿科、中医科、重症医学科、感染性疾病科等；到2013年全院至少完成1－2个重点专科（腔镜科、心血管内科）建设，实际开放床位达到120张。
（12）大力推进信息化建设，进一步提高医院管理水平和服务能力。
优化医院HIS信息化管理系统；建立医院网站；全面实行电子病历和电子处方；特殊病种建档率达70%以上；实现远程会诊、医疗信息共享，使我院信息管理达到科学化、规范化发展目标。
2、各创建组要加强工作落实。
对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。
（1）各创建工作小组要认真组织实施创建工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。
尤其对差距较大项目，要有相应达标措施。
科室通过努力能完成项目，要指派专人负责，限期完成，各创建组无权放弃任何一个项目分值，严禁单项否决项目发生。
需要医院统一解决问题或项目，要列出问题或项目名称及解决意见建议及时报创建办，对创建办不能处理可上报领导委员会统一组织协调解决。
（2）要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。
重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。
各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。
质量、安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全服务，行政后勤部门为临床提供及时优质服务。
（3）各创建组要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进全过程，尤其要反映出环节质量控制、质量持续改进过程。
（4）各创建组除做好本组达标工作外，还要负责分管范围内科室专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。
3、各创建组要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2012—2015年，应有详实原始材料作支撑，作好创建汇报材料准备。
4、医院创建二级医院领导委员会要按照标准办法细则，定期组织全面检查。
（三）自查自纠阶段（2015年3月-2015年6月）
1、医院创建二级医院领导委员会对各科室各项创建工作进行逐条、逐项检查、梳理、评定，提出整改措施。
各创建工作组和各科室根据达标工作实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。
2、医院将统一组织模拟上级医院评审委员会评审方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3、根据自查考评验收得分情况，进一步查漏补缺。
对考评结果实行评比奖罚。
4、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。
医院创建二级医院领导委员会将模拟上级医院评审委员会评审方式，进行一次全院性达标自查，对全院达标工作进行全面考评验收。
根据自查考评验收情况，进一步查漏补缺。
（四）迎评阶段。
（2015年7月至12月）
1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级医院申报材料按程序呈报等级医院评审委员会。
2、对没有达标项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。
3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。
全院职工以良好精神面貌、优质服务、精湛技术，迎接等级医院评审委员会专家对我院考核评审。
4、创建办收集、整理全套达标自查资料，上报医院创建二级医院领导委员会审阅，并向上级评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2015年6月30日前完成。
五、重点要求
1、提高思想认识，强化组织领导。
高度认识等级医院创建重要性，要坚持分工明确，落实到人工作责任制，院领导作为分管创建工作第一责任人，要充分发挥领导作用，切实履行职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。
同时，医院创建二级医院领导委员会作为组织保障体系和统领全局体系，在实际工作中，要广纳雅言，集思广益，群策群力，使全院员工主观能动性得到最大发挥，将创建工作真正落实到位。
2．强调全员参与，营造良好氛围。
要始终坚持高标准、严要求，此次开展“创建二级医院”工作，每一位员工都将参与其中，都应有强烈责任感、使命感和荣誉感。
树立“院兴我荣，院衰我耻”意识。
此次创建工作与日常工作相互贯穿、相互融合，领导委员会办公室和各创建组要根据阶段性工作重点，利用网站、宣传栏等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”浓厚氛围。
3、各创建组要继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中不足。
通过创建二级医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门管理并形成常态，促进医院各方面工作可持续发展。
4、根据新标准，医院在评审过程中有下列情形之一，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：
（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为
（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实；（三）以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源；（四）存在医院评审标准中规定“一票否决”以下情况：
1、《医疗机构执业许可证》未在校验期内；2、诊疗项目超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗项目范围执业；3、评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件；4、评审周期有卫生行政部门查实医疗机构不良行为记录；5、年度内发生一级主要责任以上医疗事故（负完全责任或主要责任）；6、核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动；7、发布虚假、违规医疗广告和医疗信息；8、在基本建设、重大项目实施中发现被查实违规、违纪、违法案件；9、核准病房护士与病房实际开放床位之比低于0.4︰1；10、优质护理服务未覆盖100%病区；11、不能提供在校验期内医疗机构消毒供应中心（室）验收（校验）合格文件；12、年度内发生放射安全事件或环保安全事故；13、年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件；14、2年内发生重大医院感染暴发责任事件；15、评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为；16、抗菌药物应用管理不符合卫生部和省卫生厅规定；17、医院信息系统未能联网运行，不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑；18、未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网；19、政府指令性任务未完成。
（五）评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响；（六）有其他严重违法、违纪、违规行为。
各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。
5、医院将创建二级医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。
各职能科室要根据创建工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院考核办公室和达标办公室，月工作总结中要反映出创建工作专项内容与进展情况。
全院工作人员在创建工作中表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。
全院中层干部在申评工作中表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务科室负责人，按有关规定进行严肃处理。
创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出集体和个人予以表彰奖励；也将作为晋级、晋职、调资、调岗重要依据。
6、创建工作坚持“谁主管，谁负责”工作责任制，各科室主任、护士长是本部门和本科室申评工作第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实，中共党员、共青团员在创建工作中要起模范带头作用。
7、创建二级医院由于工作量大，涉及到医院工作方方面面，需要全院各科室、全体职工共同努力才能完成。
医院各科室、各部门要紧紧围绕创建二级医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。
全院职工要以饱满热情、认真态度、扎实工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二级医院评审顺利通过。
潢川县第二人民医院
二0一三年元月六日
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