山西省专业技术职称申报评审表模板.docx
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山西省专业技术职称申报评审表模板
山西省专业技术职称申报评审表
姓名：
工作单位：
现任职称
（职业资格）：
申报职称：
填表时间：
山西省人力资源和社会保障厅监制
填表说明
1、本表供申报评审各级别专业技术职称使用。
2、本表应用钢笔填写或计算机打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。
3、申报评审时须提交本表一式五份。
经评委会评审通过并经相关部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人档案。
本表不退回申报人。
4、本表共12页，用A4纸双面打印填写，左竖装订（距左边缘不超过10MM）。
3-7页如填写内容较多，可另加附页。
基本情况
姓
名
现名
性别
民族
相
片
曾用名
出生年月
政治面貌
户籍所在地
学
历
情
况
起止年月
毕业院校
专业
学历
（学位）
参加工作时间
人事档案管理单位
现职称（职业资格）
及聘任时间
现从事专业技术工作
取得现职称（职业资格）时间及审批机关
现（兼）任行政职务及
任职时间
参加何种学术团体，任
何种职务，有何社会
兼职
注：
学历情况：
请从中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。
主要学习及培训经历
起止时间
学习内容
课时
办学单位
注：
主要填写参加各类学习培训、进修和接受继续教育情况。
主要工作经历
起止时间
单位
从事何专业技术工作
职务
注：
从参加工作开始填写，所列各项时间段应前后衔接。
个人总结
任现职称以来品德、知识、能力、业绩等表现
任现职称前主要专业技术工作业绩
起止时间
完成的项目、课题、工作等
本人承担角色
（主持、骨干、参与）
完成情况及效果
任现职称后主要专业技术工作业绩
获奖情况
时间
获奖项目
获奖名称及等级
授予部门
本人排名
完成项目、课题情况
起止时间
项目（课题）名称
下达单位及时间
本人排名
或承担角色
（主持、骨干、参与）
完成情况及效果
获专利情况
时间
专利名称
类别
专利号
批准部门
本人
排名
成果转化
收益
取得的其它专业技术工作业绩成果
起止时间
承担专业技术工作名称
完成情况及效果
本人承担
角色（主持、骨干、参与）
任现职称后著作、论文及重要技术报告
公开发表（出版）的论文、著作、译著
论文/著作题目
发表时间
刊物名称
刊号
（书号）
刊物主办单位
//著作出版社
作者排名
或完成字数
专业技术分析报告、实例材料
（含未公开发表但提交评审答辩用）
题目
解决的技术（专业）问题及效果
撰写时间
注：
1、“作者排名”分别为独立、第一、第二......。
合著的著作须注明本人完成的章节和字数。
2、“技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作（聘用）单
位加具核实意见。
考试成绩
日期
考试类别
考试科目
等级及成绩
组织考试单位
注：
属于考评结合专业的必须填写专业考试成绩。
年度及任职期满考核结果
年度考核结果
年度
考核结果
任职期满考核结果
注：
正常晋升者须填写任现职称（职业资格）以来近五年的年度考核结果。
申报评审时任期不满的，须填写上一任职称期满考核结果。
推荐意见
工作（聘用）单位鉴定意见
公章
单位负责人签名：
年月日
主管部门或公共就业和人才服务机构审核意见
公章
部门负责人签名：
年月日
县（区、市）人社局审核意见
市人社局（省主管部门）审核意见
经办人签名：
公章
年月日
经办人签名：
公章
年月日
注：
工作单位与档案管理单位不一致的，需经档案管理单位加注意见。
答辩情况
答辩主要内容：
答辩结果：
答辩专业（学科）组组长签名：
评委会评审意见
专
业
学
科
组
评
议
意
见
专业（学科）组组长签名：
年月日
评
审
委
员
会
意
见
执行评委人数
表决结果
实际参加人数
赞成人数
反对人数
弃权人数
公章
评委会主任签名：
年月日
评审结果审核意见
公章
年月日
专业技术职称申报材料真实性
承诺书
本人申报专业技术职称，承诺所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等全部材料（原件及复印件）均真实可靠。
如有任何不实，愿按照《职称评审管理暂行规定》（人力资源和社会保障部令第40号）的有关规定接受处理。
学历证书编号：
学位证书编号：
申报人：
年月日
经审核，兹承诺我单位工作人员同志所提供的职称申报材料属实。
如有弄虚作假，愿承担相应责任。
单位（盖印）：
负责人（签名）：
年月日
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